抗生素的合理使用ppt演示課件

1、抗生素的合理使用,,及 肺部感染的抗生素治療原則,,怎樣使用抗生素才算合理,,不該用時(shí)不用 該用什么就用什么該用多長(zhǎng)時(shí)間就用多長(zhǎng)時(shí)間最好有藥敏結(jié)果的指導(dǎo),抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,診斷為細(xì)菌或其他病原微生物感染者，方有指證應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物根據(jù)抗菌藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂治療方案 （品種選擇，給藥劑量和給藥途徑，療

2、程）下列情況抗菌藥物的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免 預(yù)防應(yīng)用要有明確指證 局部應(yīng)用要盡量避免 病毒性感染除非并發(fā)細(xì)菌感染，一般不用抗菌藥物 聯(lián)合應(yīng)用需有指證,,常用的抗菌藥物及其特點(diǎn),,ß內(nèi)酰胺類抗菌藥物,1 青霉素類,對(duì)G＋菌具有抗菌作用的青霉素G和青霉素V 耐青霉素酶青霉素類：甲氧西林 苯唑西林氨基青霉素：氨芐西林 阿莫西林 抗銅綠假單孢菌青霉素類：哌拉西林 阿洛西

3、林 美洛西林 替卡西林,常用的抗菌藥物及其特點(diǎn),,ß內(nèi)酰胺類抗菌藥物,2 頭孢菌素類,一代： 對(duì)葡萄球菌（不包括MRSA）、鏈球菌有效 對(duì)腸球菌無效 對(duì)G－桿菌作用差 注射劑具有腎毒性二代：抗菌譜廣，對(duì)陽(yáng)性球菌與一代相似或略低 對(duì)腸球菌耐藥 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用增強(qiáng) 腎毒性低

4、于一代，血腦屏障穿透性較一代增強(qiáng),常用的抗菌藥物及其特點(diǎn),,ß內(nèi)酰胺類抗菌藥物,2 頭孢菌素類,三代： 對(duì)需氧的G－桿菌作用增強(qiáng) 部分對(duì)銅綠假單孢菌有效 對(duì)G＋菌的作用不如第一代 注射劑對(duì)血腦屏障穿透好（頭孢哌酮除外） 無明顯腎毒性 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他定，頭孢唑肟

5、,四代： 抗菌譜與三代相似，對(duì)G＋菌的作用略強(qiáng) 對(duì)銅綠假單孢菌有效 頭孢吡肟,常用的抗菌藥物及其特點(diǎn),,ß內(nèi)酰胺類抗菌藥物,3 碳青霉烯類,亞胺培南－西司他丁、美羅培南對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用對(duì)某些非發(fā)酵G－桿菌具有良好作用對(duì)G＋菌有良好作用對(duì)厭氧菌有強(qiáng)大抗菌作用耐用的細(xì)菌：MRSA、嗜麥芽窄食單孢菌、黃桿菌,4 其他,頭霉素類：頭孢美唑 頭孢西丁

6、 與二代相似，對(duì)厭氧菌更好,常用的抗菌藥物及其特點(diǎn),,氨基糖苷類,對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大殺菌作用對(duì)銅綠假單孢菌有抗菌作用對(duì)葡萄球菌、腸球菌有抗菌作用 多為聯(lián)合用藥,常用的抗菌藥物及其特點(diǎn),,大環(huán)內(nèi)酯類,G＋球菌 （肺炎鏈球菌耐藥率明顯增加）衣原體支原體軍團(tuán)菌,臨床常用：紅霉素 羅紅霉素 克拉霉素

7、 阿齊霉素,常用的抗菌藥物及其特點(diǎn),,林可霉素類,林可霉素 克林霉素,對(duì)葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌有抗菌作用 （但耐藥率在增加）對(duì)厭氧菌有良好抗菌作用在骨組織中濃度高,常用的抗菌藥物及其特點(diǎn),,多肽類抗菌藥,萬古霉素和去甲萬古霉素 該用的時(shí)候用,替考拉寧,多粘菌素：腎毒性和神經(jīng)毒性明顯，已少用

8、 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單孢菌有效 對(duì)多耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌敏感 （近來有臨床使用成功的經(jīng)驗(yàn)）,常用的抗菌藥物及其特點(diǎn),,其他抗菌藥物,利奈唑胺 linezolid,對(duì)耐藥葡萄球菌有強(qiáng)大抗菌作用 對(duì)萬古霉素耐用的腸球菌有良好抗菌作用腎功能不全者無需調(diào)整劑量！ 已成為腎功能不全的MRSA感染患者的首選藥物,常用的抗菌藥物及其特點(diǎn),,化

9、學(xué)合成藥,喹諾酮類（環(huán)丙沙星 氧氟沙星）,對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用（大腸桿菌耐藥率高）對(duì)銅綠假單孢菌有抗菌作用對(duì)G＋球菌作用差,新一代喹諾酮類（左氧、加替、莫西、吉米） 對(duì)G＋球菌（肺鏈、葡萄球菌）作用增強(qiáng) 對(duì)厭氧菌作用增強(qiáng) 對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌作用增強(qiáng) 對(duì)G-桿菌作用與常品相似,本來是專業(yè)問題，為什么行政部門要管？,,2011

10、年世界衛(wèi)生日——抵御耐藥性.,THE LANCET 2009 VOL373,中國(guó)是世界細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國(guó)家之一中國(guó)是世界細(xì)菌耐藥率增長(zhǎng)最快的國(guó)家年平均增長(zhǎng)率為22%,抗菌藥物的合理應(yīng)用,有效治療感染,減少、延緩耐藥發(fā)生,控制醫(yī)藥費(fèi)用,,抗生素的合理使用,3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients,2DDoseDuration,2MMaximal clinical outcom

11、eMinimal collateral damage,+,不合理抗生素使用會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)、誘發(fā)耐藥并導(dǎo)致治療失敗,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21–S31,,三級(jí)醫(yī)院藥物使用評(píng)價(jià)指標(biāo),MOH China 2011,醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo),處方指標(biāo)每次就診平

12、均處方藥物數(shù)均次就診費(fèi)用每次就診處方抗菌藥物比率每次就診處方注射藥物比例處方基本藥物比例,抗菌藥物指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率住院患者使用抗菌藥物平均個(gè)數(shù)住院患者抗菌藥物平均費(fèi)用抗菌藥物占藥費(fèi)比例抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）特殊使用抗菌藥物比例微生物送檢率,外科預(yù)防用藥指標(biāo)清潔切口預(yù)防用藥率清潔切口預(yù)防用藥療程清潔切口預(yù)防用藥起始時(shí)間特殊手術(shù)預(yù)防用藥起始時(shí)間,WHO在1969年制定了解剖-治療-化學(xué)的藥物分類系

13、統(tǒng)（anatomical therapeutic chemical，ATC），確定了將限定日劑量（defined daily dose，DDD）作為用藥強(qiáng)度分析的單位；用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量以DDD作為測(cè)量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會(huì)受到藥品銷售價(jià)格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因?yàn)椴煌幬镆淮斡昧坎煌?、一日用藥次?shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用強(qiáng)度。DDD 是一

14、個(gè)比值，同類藥物和不同類藥物的DDD可以進(jìn)行數(shù)值上的比較，某藥的DDD數(shù)值大，說明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對(duì)該藥的選擇傾向性大,,DDD概念及其它,,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD·100人天）,關(guān)于DDD,DDD為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。DDD提供了一種與藥物價(jià)格和配方無關(guān)的測(cè)量單位。應(yīng)用DDD進(jìn)行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個(gè)粗略的消耗情況。DDD

15、值來源于WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的 ATC Index對(duì)于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書,,阿莫西林1克,頭孢他啶4克,,,,+,+,= ?,慶大霉素1 DDD,青霉素1DDD,頭孢他啶1DDD,,,,+,+,= 3DDD,,,,慶大霉素24萬單位,DDD,Defined Daily Doses,,,,,* 每日消耗量不包括酶抑制劑的含量,不同給藥方案DDD數(shù)的計(jì)算,抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)

16、院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免二重感染有效控制醫(yī)院感染及時(shí)、準(zhǔn)確診斷延長(zhǎng)住院天數(shù)？？？DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對(duì)于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來合理使用藥物,如何合理降低DDD,肺炎- 合理使用抗生素的開始,,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的抗生素治療,,新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀

17、加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 /L ,伴或不伴核左移胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變, 伴或不伴胸腔積液以上1～4 項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等,可建立臨床診

18、斷,CAP的診斷依據(jù),,,,,中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(10):651-655,,,①靜脈注射第二代頭孢菌素單用 或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類；③靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰 胺酶抑制劑（如阿莫西林/克 拉維酸、氨芐西林/舒巴坦） 單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi) 酯類； ④頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合 靜脈注射大

19、環(huán)內(nèi)酯類。,肺炎鏈球菌、流感嗜血 桿 菌、混合感染(包括 厭氧菌)、需氧革蘭陰性 桿菌、金黃色葡萄球菌、 肺炎支原體、肺炎衣原 體、呼吸道病毒等,需入院治療、但不必收住ICU的患者,初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇,常見病原體,,,,,,,中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(10):651-655,不同人群CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,①具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林

20、/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。,A組 常見病原體 +銅綠假單胞菌,B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；③靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨

21、芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。,肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等,A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,需入住ICU的重癥患者,初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇,常見病原體,,,,,,,,,,,,,中華結(jié)核和呼吸雜志2006;29(10):651-655,不同人群CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議,療程一般可于熱退和主

22、要呼吸道癥狀明顯改善后3～5 d停藥，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征；對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10～14 d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10～21 d,,CAP初始治療后評(píng)價(jià)與處理,肺炎對(duì)抗生素治療的反

23、應(yīng)是可以預(yù)測(cè)、符合一定規(guī)律的 住院CAP患者的治療，其預(yù)期的反應(yīng)可分為3個(gè)階段： 1 開始合理的胃腸道外給藥治療，持續(xù)24-72h，期間病人 的臨床情況逐漸穩(wěn)定 2 第二階段：一般從第3天開始，臨床穩(wěn)定，表現(xiàn)為癥狀、 體征和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)改善 3 第三階段：恢復(fù)，異常表現(xiàn)消失,肺炎的治療反應(yīng),CAP,,即往體健者，發(fā)熱一般持續(xù)2～4天； 肺炎鏈球菌感染退熱最快 外

24、周血白細(xì)胞增多一般 在第4天消失 體檢異常（啰音）在20～40%的病例可持續(xù) ?7d,肺炎的治療反應(yīng),CAP,,肺炎的治療反應(yīng),CAP,肺部影像：胸片異常消退相對(duì)較慢 年齡50歲以下、即往體健者，肺炎鏈球菌肺炎 只有60%的病例X線陰影在4周內(nèi)消散； 如果病人年齡更大、有菌血癥、酗酒、COPD、 或有其他慢性病，X線在4周內(nèi)恢復(fù)正常者只有25%,,

25、肺炎支原體肺炎X線異常的消退可快于肺炎球菌 肺炎 而軍團(tuán)菌肺炎的消退則比較緩慢,,根據(jù)對(duì)治療的臨床反應(yīng)，可將病人分為三類,早期臨床反應(yīng) 盡快改換口服治療，隨后考慮出院2 無臨床反應(yīng)（應(yīng)在住院第3天確定）3 臨床惡化（可早在治療開始后24～48h發(fā)生）,后兩者需要評(píng)估宿主和病因因素，重新評(píng)估初步診斷、 尋找肺炎的并發(fā)癥和治療的并發(fā)癥,肺炎的治療反應(yīng),CAP,,考慮到治療反應(yīng)的自然

26、過程，在最初72h內(nèi)不應(yīng)改變抗生素治療 *除非出現(xiàn)明顯的臨床惡化，或細(xì)菌學(xué)結(jié)果需要改變,*對(duì)于重癥肺炎，X線表現(xiàn)加重，同時(shí)伴有臨床惡化，可能 說明感染治療不充分，因此可能需要進(jìn)行積極的評(píng)估和 改變抗生素治療，即使 在 72h 之內(nèi),肺炎的治療反應(yīng),CAP,,,,女，27歲 支氣管擴(kuò)張肺炎,抗感染治療的反應(yīng),6-23,6-29,7-6,,,肺炎的治療反應(yīng),女，78歲，肺炎,肺部陰影的吸收過程,XZQ

27、，男，42歲因“發(fā)熱、咳嗽、咯鐵銹色痰 9天”于2007-5-9收入院。患者于9天前淋雨后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰呈鐵銹色；發(fā)熱，體溫38.5~39.4oC，伴寒戰(zhàn)。既往體健。吸煙10余年，20支/日查體：T 38.5oC，P 108次/分，R 24次/分，BP 105/65mmHg。右上肺可聞及管狀呼吸音、濕啰音。血常規(guī)：WBC11.7?109/L, N79.6%痰涂片革蘭染色：大量膿球和革蘭陽(yáng)性球菌治療：青霉素48

28、0萬U, IV, tid,,病例 肺炎球菌肺炎的轉(zhuǎn)歸,男，49歲，發(fā)熱10余天，咳嗽靜點(diǎn)莫西沙星5天無效,體溫 38.3 oCWBC 12.4 ?109 中性 71.2%,,病例 肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療,,病例 肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療,,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的抗生素治療,,院內(nèi)獲得性肺炎,Hospital-acquired Pneumonia HAP,,HAP,入院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，但除外入院時(shí)處

29、于潛伏期的肺炎,VAP,氣管內(nèi)插管48-72小時(shí)以后發(fā)生的肺炎因嚴(yán)重HAP而行氣管插管的病例處理原則同VAP,HCAP healthcare-associate pneumonia,本次感染之前90天內(nèi)曾在醫(yī)院住院2天以上在護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)居住本次感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療、或傷口護(hù)理,院內(nèi)感染面臨的耐藥菌,G＋球菌 MRSA（耐甲氧西林金葡菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球

30、菌） VRE（耐萬古霉素腸球菌）,G-桿菌 腸桿菌科：ESBL（肺炎克雷伯桿菌，大腸桿菌，等） AmpC（陰溝腸桿菌）,非發(fā)酵菌屬 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌,,銅綠假單孢菌,廣泛存在與自然界，在診療器械上都可分離到；培養(yǎng)要求低，臨床患者標(biāo)本分離到，必須除外污染；非無菌部位分離到菌株需結(jié)合定量（

31、半定量）結(jié)果和臨床評(píng)價(jià)其意義,治療：聯(lián)合用藥,抗假單孢菌的青霉素類：氧哌嗪氨基甙類喹諾酮類：環(huán)丙沙星抗假單孢的頭孢菌素：頭孢他定、頭孢哌酮/舒普深、頭孢吡肟碳青霉烯類：泰能、美平氨曲南,,,嗜麥芽窄食單孢菌,,院內(nèi)感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等大多患者都存在基礎(chǔ)病，COPD呼衰病人最多不合理使用抗生素，長(zhǎng)期使用碳青霉烯類抗生素，發(fā)生 該菌定植或感染的危險(xiǎn)性增加,對(duì)多種抗生素耐藥，因含金屬?內(nèi)酰胺酶對(duì)碳青霉

32、烯耐藥 有效藥物包括 SMZ/TMP、頭孢哌酮/舒巴坦、 替卡西林/克拉維酸、多西環(huán)素 左氟沙星 也可考慮使用應(yīng)采用聯(lián)合治療最大可接受劑量,不動(dòng)桿菌,分布廣泛在住院患者定植率達(dá)75％多為院內(nèi)感染：呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染 腦膜炎、創(chuàng)口感染、心內(nèi)膜炎、腹

33、膜炎,最具抗菌活性的藥物：碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素 多粘菌素,,HAP的抗生素治療,,表1 HAP或VAP的初始試驗(yàn)性抗生素治療： 沒有已知的MDR病原菌的危險(xiǎn)因素、早發(fā)的、任何病情嚴(yán)重度,,可能的病原菌 推薦的抗生素,,肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA抗生素敏感的腸道G-桿菌 大腸桿菌 肺炎克雷伯桿菌 腸桿菌屬 變形桿菌

34、屬 粘質(zhì)沙雷菌,頭孢三嗪 或左氟沙星、莫西沙星、或環(huán)丙沙星 或氨芐西林/舒巴坦 或厄他培南,,HAP的抗生素治療,,表2 HAP、VAP、和HCAP的初始試驗(yàn)性抗生素治療： 晚發(fā)的、或具有MDR病原菌危險(xiǎn)因素、所有病情嚴(yán)重度,可能的病原菌 聯(lián)合抗生素治療,表1列舉的病原菌和 MDR病原菌 銅綠假單

35、孢菌 肺炎克雷伯桿菌（ESBL+） 不動(dòng)桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團(tuán)菌*,抗假單孢菌的頭孢菌素 （頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮） ，或 抗假單孢菌的碳青霉烯 （亞胺培南或美洛培南）， 或 ?-內(nèi)酰胺類/ ?-內(nèi)酰胺酶抑制劑 (哌拉西林/他唑巴坦、舒普深) 加上抗假單孢菌的喹諾酮類