小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南

1、小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行))(上部分)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)(1999年昆明)前言急性呼吸道感染(ARI)是小兒最常見(jiàn)的疾病，高居門(mén)診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)的首位，同時(shí)也是小兒感染性疾病的“百病之源”，是使用抗生素頻率最高、數(shù)量最多的疾病。即將進(jìn)入世紀(jì)之交的今天，兒科工作者要實(shí)現(xiàn)2000年ARI病死率較1990年減少1／3的目標(biāo)，仍有許多工作要做，其中ARI抗生素合理使用的現(xiàn)實(shí)意義

2、很大，這是因?yàn)橐环矫嫖覀兛偸窃凇敖?jīng)驗(yàn)性“地選用抗生素，忽略病原學(xué)的研究，另一方面日趨嚴(yán)重耐藥病原菌的資料恰恰提示，經(jīng)驗(yàn)治療的局限性和抗生素的不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的主要原因之一。針對(duì)這一矛盾狀況，我們組織國(guó)內(nèi)呼吸方面專(zhuān)家召開(kāi)專(zhuān)題研討會(huì)，從中國(guó)國(guó)情出發(fā)，制訂了ABI合理使用抗生素指南，將其作為全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療實(shí)踐的參考。中藥及抗病毒類(lèi)藥物的選用不在此指南中論及。本指南分為上呼吸道感染(URl)和下呼吸道感染(LRl)兩大部分，兩者的

3、解剖界限在喉部，喉本身屬于上呼吸道。本文為URI部分，LRI部分將在隨后總結(jié)發(fā)表。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(URl)是一個(gè)統(tǒng)稱(chēng)，它包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等。不同感染部位的病原學(xué)有同有異，因此，要倡導(dǎo)ARI抗生素合理使用，就必須對(duì)URI作出明確的定位診斷。不宜籠統(tǒng)診斷為UPI，否則客觀上極易為濫用抗生素創(chuàng)造條件。普通感冒鼻竇炎中耳炎咽炎扁桃體咽炎喉炎急性會(huì)厭炎普通感冒(Com

4、noncold)(一)概況1大部分兒童1年中可患普通感冒3～6次，約10％左右的反復(fù)呼吸道感染患兒，一年中可發(fā)生普通感冒達(dá)8次以上。2本世紀(jì)60～90年代，文獻(xiàn)資料中普通感冒時(shí)抗生素使用與否的雙盲對(duì)照試驗(yàn)一致表明，抗生素既不能改變本病的病程和轉(zhuǎn)歸，也不能因此而有效地預(yù)防普通感冒的細(xì)菌性并發(fā)癥。3本病一般為自限性，通常3～7天，個(gè)別達(dá)10天。而咳嗽(占31％)、流涕(占35％)癥狀，可持續(xù)2周以上，加之本病年發(fā)生率3～6次，造成有些患兒兩

5、次普通感冒的間隔較短并被誤以為“久治不愈”或“繼發(fā)感染”。4普通感冒的癥狀是非特異性的，常只有鼻炎的表現(xiàn)，當(dāng)并發(fā)化膿性中耳炎、鼻竇炎等細(xì)菌感染時(shí)可使用抗生素，但指征是必須符合這些部位細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(下述)。(二)病原學(xué)90％以上原發(fā)病原為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60％，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜取?三)抗生素合理使用原則1普通感冒不宜給予抗生素。2對(duì)癥治療居首要地位，包括休息、供應(yīng)

6、充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。3鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無(wú)需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)7～10天無(wú)改善，或反而加重，或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極尋找感染部位的同時(shí)，加用抗生素。中耳炎(otitismedia)(一)概況對(duì)鼻竇部X線片、CT、MRI結(jié)果在小兒期尤其1歲以下小兒的解釋要慎重，因?yàn)樾罕歉]發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時(shí)已存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清

7、楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過(guò)多診斷。影像學(xué)檢查宜針對(duì)以下的病例：復(fù)發(fā)性鼻竇炎者、鼻竇炎癥狀持續(xù)而無(wú)改善者、癥狀嚴(yán)重有并發(fā)病者以及擬作鼻竇部手術(shù)的患兒。(二)病原學(xué)病毒病原學(xué)參見(jiàn)“普通感冒“節(jié)。細(xì)菌病原類(lèi)同急性中耳炎，要注意：細(xì)菌學(xué)診斷應(yīng)取材于鼻竇部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培養(yǎng)無(wú)診斷意義。(三)抗生素合理使用原則1單純病毒性鼻竇炎無(wú)使用抗生素的指征。2細(xì)菌性鼻竇炎首選對(duì)可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素，包括青霉素、羥氨芐青

8、霉素(劑量同前)。療程：癥狀、體征改善后7天，一般為10～14天。治療中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。3復(fù)發(fā)性細(xì)菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期或上列治療3天臨床無(wú)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)選用對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)抗生素。療程可以延長(zhǎng)至3～4周。咽炎(pharyngitis)和扁桃體咽炎(toudnopharyngitis)(一)概況1扁桃體咽炎包括咽炎(pharyngitis)、扁桃體炎(tonsillitis)以及咽和扁桃

9、體同時(shí)炎癥。2病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原，尤其在3歲以下的嬰幼兒。3A族鏈球菌(GAS)所致的化膿性扁桃體咽炎可以引起扁桃體周?chē)撃[、蜂窩織炎、咽后壁膿腫等化膿性并發(fā)癥，也可能在感染后2～4周引起非化膿性并發(fā)癥，如風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等。C族、G族鏈球菌(GCS、GGS)也可引起化膿性扁桃體咽炎，但相對(duì)較少。4單純根據(jù)臨床癥狀、體征，包括發(fā)熱、咽痛、咽扁桃體充血水腫和滲出等均不足以區(qū)分病毒性或細(xì)菌性。鑒別診斷必須早期進(jìn)行咽拭培養(yǎng)，

10、標(biāo)本取自扁桃體表面、隱窩或咽后壁，操作時(shí)咽拭勿接觸懸雍垂和軟腭，以免污染。GAS的抗原檢測(cè)特異性強(qiáng)，可結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)明確病原。應(yīng)注意當(dāng)?shù)劓溓蚓】祹Ь鸂顩r，包括GCS、GGS。(二)病原學(xué)1病毒病原有鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯薩奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃體咽炎的咽外癥狀明顯，例如腺病毒引起咽結(jié)膜淋巴結(jié)熱，EB病毒引起傳染性單核細(xì)胞增多癥，柯薩奇病毒引起咽部皰疹、胃腸炎、手足口病等。2細(xì)

11、菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布蘭漢球菌、白喉棒狀桿菌等。3肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎，其特征是常常合并氣管支氣管炎。(三)抗生素合理使用原則1病毒性扁桃體咽炎無(wú)使用抗生素指征。2對(duì)病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應(yīng)急于使用抗生素，經(jīng)驗(yàn)治療往往是盲目而無(wú)效的，有條件應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查。3明確為細(xì)菌性扁桃體咽炎及其化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥(風(fēng)濕病、腎小球腎炎等)者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。國(guó)內(nèi)外迄今尚未發(fā)現(xiàn)

12、對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥的GAS，故青霉素仍是極有效、安全、廉價(jià)的首選抗生素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢類(lèi)抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素和阿齊霉素(劑量同前)。4療程：無(wú)并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程5～7天；風(fēng)濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎10～14天；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者，抗生素療程應(yīng)視病情而延長(zhǎng)，并注意有無(wú)扁桃體周?chē)撃[，必要時(shí)須及時(shí)作外科膿腫切開(kāi)引流術(shù)等。療程中必