下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展及趨勢(shì)

1、下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展及趨勢(shì),劉健 劉洪亮 黃澤鑫 桑莉莉 許樹(shù)柴,廣東省中醫(yī)院二沙島醫(yī)院,背景,下尺橈關(guān)節(jié)（distal radioulnar joint, DRUJ）是連接手和前臂的重要關(guān)節(jié)。對(duì)維持手和前臂的正常旋轉(zhuǎn)功能和腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。DRUJ脫位嚴(yán)重影響前臂和腕關(guān)節(jié)正常功能。,背景,臨床上DRUJ脫位并不少見(jiàn)，但常被漏診。DRUJ脫位常伴發(fā)于尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，約10%-19%的尺橈骨遠(yuǎn)端骨折可出現(xiàn)D

2、RUJ脫位。若不能正確有效的診治，往往會(huì)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、功能障礙等并發(fā)癥。,Wijffels, M,P. Brink and I.B. Schipper.Open Orthopaedics Journal, 2012. 6: p. 204-10.,解剖及生物力學(xué)特點(diǎn),DRUJ是一種車(chē)軸關(guān)節(jié)橈骨以尺骨為中心作公轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（150°-180°）。尺骨關(guān)節(jié)面面積小于乙狀切跡面積，因此，因此活動(dòng)性增加，但穩(wěn)定性也

3、隨之減少骨性結(jié)構(gòu)在維持DRUJ穩(wěn)定的作用僅占20%。,Bickel, K.D. Hand Clinics, 2014. 30(4): p. 435-444.,解剖及生物力學(xué)特點(diǎn),個(gè)體差異按其解剖類(lèi)型分為四種：平坦型，滑坡型，C型，S型 ，其中平坦型更容易發(fā)生DRUJ脫位。,Iannuzzi, N.P,K.M. Kollitz and J.I. Huang. Jbjs Reviews, 2014. 2(7): p. e2-e2

4、.,解剖及生物力學(xué)特點(diǎn),DRUJ穩(wěn)定性主要由軟組織維持：三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）、骨間膜（DIOM）、旋前方?。≒Q）等。其中TFCC為維持DRUJ穩(wěn)定性最主要的結(jié)構(gòu)，主要由下尺橈韌帶、三角纖維軟骨盤(pán)（TFC）、半月板組織和尺側(cè)腕伸肌腱鞘等組成。,發(fā)病原因,Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，以及Essex-Lopresti損傷等。急性DRUJ脫位失治誤治。職業(yè)習(xí)慣等所致慢性勞損也有

5、密切關(guān)系。腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕等病理侵蝕破壞。,Zyluk, A. and B. Piotuch. Chirurgia Narzadow Ruchu I Ortopedia Polska, 2013. 78(78): p. 77-84.Baek, G.H,et al. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, 2006. 87(12): p. 2649-54.,Gofton,

6、 W.T., et al. Journal of Hand Surgery, 2004. 29(3): p. 423-31.,病因病機(jī),當(dāng)腕關(guān)節(jié)極度旋前或旋后時(shí)，尺橈骨遠(yuǎn)端有分離傾向。若此時(shí)腕部遭受外來(lái)阻力如扣球，跳馬，用力旋螺絲等情況，則可造成TFCC撕裂等，破壞軟組織平衡和生物力學(xué)特性，并最終導(dǎo)致急性DRUJ脫位。,分類(lèi),Kim, J.P. and J.P. Min. Journal of Hand Surgery, 2008.

7、 33(9): p. 1486-92.,癥狀及體征,臨床癥狀：局部畸形、負(fù)重疼痛以及旋轉(zhuǎn)受限等。典型體征： “尺骨凹征”、“琴鍵征”、“前臂旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性”、“擠壓試驗(yàn)”陽(yáng)性以及尺骨撞擊征等。尺骨凹處疼痛有95.2%的敏感性提示TFCC損傷；生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，沖擊試驗(yàn)有助于診斷DRUJ不穩(wěn)。,Tay, S.C,K. Tomita and R.A. Berger. Journal of Hand Surgery, 2007. 3

8、2(4): p. 438-44.Onishi, T,et al. Journal of Orthopaedic Research, 2016.,輔助檢查--X-Rays,標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)X線正位片上DRUJ間隙無(wú)增寬、無(wú)分離，而是相互重疊 2-4mm。當(dāng)DRUJ脫位或半脫位時(shí)，腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)X光片可見(jiàn)DRUJ間隙增大，通常超過(guò)3mm；,Iannuzzi NP,Kollitz KM,Huang JI. JBJS Rev.2014 2(7).,

9、輔助檢查—CT,很好的評(píng)價(jià)DRUJ骨性匹配情況，具有決定意義。而選取中立位、旋前位、旋后位三個(gè)體位CT掃描，并進(jìn)行對(duì)比，更有助于DRUJ脫位的診斷。,Garrigues GE. J Bone Joint Surg Am 89:1594–1597,輔助檢查--MRI,MRI也可識(shí)別骨性結(jié)構(gòu)和位置的異常,但它主要在于觀察關(guān)節(jié)內(nèi)及周?chē)浗M織損傷情況。有研究指出，對(duì)于TFCC的損傷，磁共振掃描敏感度高達(dá)97%。,Ehman, et al

10、. Clinics of North America, 2015. 23(3): p. 417-25.,輔助檢查—關(guān)節(jié)鏡,直觀地觀察關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷情況。是診斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)于TFCC損傷的診斷。,Palmer, A.K. Journal of Hand Surgery, 1989. 14(4): p. 594-606.,常見(jiàn)治療方法--保守治療,保守治療手法整復(fù)+夾板/石膏固定，經(jīng)皮克氏針固定：方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小。前

11、者有形成張力性水泡、前臂缺血性肌攣縮、急性腕管綜合征或?qū)ξ徊涣?、DRUJ脫位復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。后者有關(guān)節(jié)僵硬、克氏針斷裂以及醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥可能。保守治療常用于急性DRUJ脫位，而對(duì)于慢性DRUJ脫位，通常不建議采用保守治療,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,手術(shù)治目的：是緩解疼痛，恢復(fù)功能并最終改善患者生活質(zhì)量。多用于慢性DEUJ脫位。手術(shù)重建按位置可分為關(guān)節(jié)內(nèi)重建和關(guān)節(jié)外重建2大類(lèi)，按結(jié)構(gòu)可分為骨性重建和軟組織重建。Kakar等根據(jù)各種

12、重建術(shù)式穩(wěn)定DRUJ的原理將其分為4類(lèi)：下尺橈韌帶解剖重建術(shù)、伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)、尺腕懸吊腱固定術(shù)、關(guān)節(jié)外下尺橈固定術(shù)。,Kakar, S,et al. Hand Clinics, 2010. 26(4): p. 517-528.,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,一、軟組織重建適用于單純軟組織損傷所致DRUJ不穩(wěn)或脫位，且乙狀切跡完好的情況,Teoh, L.C. and A.K. Yam. Journal of Hand Surger

13、y, 2005. 30(2): p. 185-93.Rettig,M.E.and K.B. Raskin. Journal of Hand Surgery, 2001. 26(2): p. 228-235.,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,1.下尺橈韌帶重建術(shù)代表術(shù)式是Adams & Berger術(shù)式。適用于下尺橈韌帶撕裂所致慢性DRUJ不穩(wěn)或脫位。旨在重建下尺橈韌帶，修復(fù)穩(wěn)定性。,Adams, B.D. and E. Lawl

14、er. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007. 15(9): p. 571-5.,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,一定程度上有效重建DRUJ穩(wěn)定，但操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，甚至造成TFCC二次損傷。肌腱摩擦損傷腕關(guān)節(jié)周?chē)g帶等組織，甚至導(dǎo)致醫(yī)源性骨折。疼痛、關(guān)節(jié)僵硬，損傷尺神經(jīng)皮支等并發(fā)癥可能。,Moritomo, H. and T. Kataoka. Te

15、chniques in Hand & Upper Extremity Surgery, 2013. 18(3): p. 515-22.[27]. Petersen, M.S. and B.D. Adams. Journal of Hand Surgery, 1993. 18(2): p. 328-34.,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,2.伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)適用于伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊松弛所致DRUJ輕度不穩(wěn)，乙狀切跡和TFCC相

16、對(duì)完整的情況。對(duì)DRUJ的運(yùn)動(dòng)軌跡影響最小，臨床上常與其他重建術(shù)式聯(lián)合使用。此類(lèi)方法操作簡(jiǎn)單，無(wú)需損傷正常肌腱，并發(fā)癥少。但此類(lèi)方法有較大的復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)期效果并不理想。Wong KH,Yip TH,Wu WC . Hand Surg.2004 9(1):55-61,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,3.其他韌帶轉(zhuǎn)位重建術(shù)旋前方肌骨膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)尺腕懸吊腱固定術(shù)乙狀切跡關(guān)節(jié)面重建,Gofton, W.T., et al.,. Jou

17、rnal of Hand Surgery, 2005. 30(4): p. 733-42Vedung, T. and B. Vinnars. Journal of Wrist Surgery, 2014. 3(3): p. 206-10.,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,二、骨性重建此時(shí)單純軟組織重建并不能緩解疼痛，適用于嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、尺橈骨相對(duì)長(zhǎng)短變異等情況。類(lèi)風(fēng)濕或腫瘤侵蝕所致關(guān)節(jié)骨性破壞。,Kakar, S,et al., The

18、 Management of Chronic Distal Radioulnar Instability. Hand Clinics, 2010. 26(4): p. 517-528.,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,1.下尺橈融合固定術(shù)具有代表性的是Sauve-Kapandji 術(shù)式及其改良術(shù)式。適用于DRUJ脫位合并骨性關(guān)節(jié)炎改變。有效緩解疼痛，改善功能，糾正尺骨撞擊，長(zhǎng)期隨訪，術(shù)者和患者均滿(mǎn)意 ，可以作為DRUJ脫位的最終術(shù)式。

19、改良Sauve-kapandji術(shù)，進(jìn)一步限制了尺骨游離端的不穩(wěn)，仍然存在前臂不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。,Haferkamp,H.Operative Orthopädie und Traumatologie, 2012. 64(1): p. 25-30.Adams, B.D. and B.J. Divelbiss.Orthopedic Clinics of North America, 2001. 32(2): p. 353-363.,常

20、見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,2.尺骨頭切除術(shù)適用于合并嚴(yán)重DRUJ關(guān)節(jié)炎并對(duì)功能要求不高的老年患者。全部切除：具有代表性的是Darrach術(shù)式。部分切除：保留尺骨莖突與TFCC，創(chuàng)傷較小,Zimmerman, R.M, J.M. Kim and J.B. Jupiter, . Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2012. 20(10): p. 623-3

21、2.,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,3.尺骨短縮術(shù)適用于尺骨過(guò)長(zhǎng)，或尺骨相對(duì)過(guò)長(zhǎng)，旨在恢復(fù)DRUJ穩(wěn)定性，同時(shí)解除尺月撞擊。合并TFCC損傷，或腫瘤、風(fēng)濕等所致骨性破壞，嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，可能需要進(jìn)一步重建DRUJ穩(wěn)定。,Nishiwaki M,Nakamura T,Nakao Y,Nagura T. J Hand Surg Am.2005 30(4):719-26[87原,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,4.尺骨頭置換術(shù)適用于有DRUJ關(guān)節(jié)

22、面破壞嚴(yán)重、Sauvé－kapandji手術(shù)或尺骨頭切除等治療失敗時(shí)限制性假體可獲得更為滿(mǎn)意的尺橈骨穩(wěn)定，但仍有感染、假體松動(dòng)、異位骨化、肌腱炎等并發(fā)癥。,Strigel，et al. 2006 1(2):66-8； Galvis EJ，et al .J Hand Surg Am 2014;39(9):1699–704.van Schoonhoven ，et al. J Hand Surg Am.2000 25(3):4

23、38-46.Scheker LR ，et al. J Hand Surg Am 2008;33(9):1639–44.,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,5.其他如乙狀切跡截骨矯形，適用于先天性乙狀切跡畸形，常聯(lián)合其他治療重建方法，如尺骨短縮,Kim BS,Song HS,Jung KH,Kim HT. Orthopedics.2012 35(6):e984-7Lisa M. Dickson, MD1 Stephen K. Y. Tham,

24、 .J Wrist Surg 2014;3:50–54.,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,三.關(guān)節(jié)鏡治療適用于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，特別是TFCC的損傷。Wafer薄片式切除術(shù) ，一般在關(guān)節(jié)鏡下完成，適用于尺骨變異小于2mm的情況下,Jegal,M,K. Heo and J.P. Kim. The journal of hand surgery Asian-Pacific volume, 2016. 21(3): p. 300-306.,常見(jiàn)治療方法

25、—手術(shù)治療,近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的逐漸普及，DRUJ內(nèi)損傷尤其是TFCC撕裂損傷的關(guān)節(jié)鏡輔助治療，越來(lái)越受到專(zhuān)家學(xué)者的青睞。鏡輔助下修復(fù)TFCC與開(kāi)放性手術(shù)相比，臨床結(jié)果并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DRUJ間隙較小，有一定的解剖學(xué)障礙。,Bayoumy, M.A,et al.. Journal of Orthopaedics, 2015. 13(4): p. 455-460.Seo JB,Kim JP,Yi HS,Park. J Ha

26、nd Surg Am.2016 41(5):615-23. Anderson,M.L,et al.Journal of Hand Surgery, 2008. 33(5): p. 675-82.,總結(jié)及趨勢(shì),對(duì)于急性DRUJ不穩(wěn)，及時(shí)明確診斷和早期復(fù)位，則韌帶有一定愈合的可能。保守治療仍為DRUJ急性損傷的首選治療方法，但有著較高的復(fù)發(fā)率；軟組織重建與骨性重建均可在一定程度緩解疼痛，改善功能，但也各有利弊，目前尚無(wú)定論。關(guān)

27、節(jié)鏡輔助下重建DRUJ穩(wěn)定性，創(chuàng)傷較小，負(fù)荷當(dāng)下微創(chuàng)理念，可以取得較之單純開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。 但DRUJ間隙較小，有一定的解剖學(xué)障礙，常輔助開(kāi)放手術(shù)。,總結(jié)及趨勢(shì),近年來(lái)也有學(xué)者嘗試采用懸吊固定系統(tǒng)關(guān)節(jié)外彈性固定，進(jìn)行前臂不穩(wěn)重建的研究。,de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016. Drake ML, et al. J Hand Surg Am. 2010, 35: 1981–5. Ka

28、m CC，et al. J Hand Surg Am. 2010, 35: 1626–32.。,常見(jiàn)治療方法—手術(shù)治療,de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016.,重建遠(yuǎn)端骨間膜,總結(jié)及趨勢(shì),總結(jié)及趨勢(shì),那么將運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)理論與創(chuàng)傷理論相結(jié)合，采用彈性懸吊系統(tǒng)重建尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，是一種操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，具有可復(fù)制性術(shù)式，同時(shí)利于術(shù)后早期康復(fù)，或許是未來(lái)重建DRUJ穩(wěn)定性的新趨勢(shì)。,病例分享,基于以上理

29、論，我科治療了腕部多發(fā)腱鞘巨細(xì)胞瘤造成的DRUJ脫位等復(fù)雜案例，經(jīng)過(guò)隨訪，取得較好的臨床療效和研究經(jīng)驗(yàn)（如下圖所示），《A case of distal radioulnar joint dislocation fixed by using amini-plate-button》已為《International Journal of Surgery Case Reports》接收。,病例分享,患者女性，50歲，腕部多發(fā)腱鞘巨細(xì)胞瘤致DR

30、UJ脫位,患者右腕外觀照片可見(jiàn)手術(shù)疤痕、多發(fā)腫物,病例分享,圖2 術(shù)前右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示：腕部尺側(cè)、掌側(cè)多發(fā)腫物，尺骨遠(yuǎn)端較橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)約8mm；,病例分享,CT示：多發(fā)腫物侵犯周?chē)鷺锕?、尺骨、月骨及三角骨，周?chē)は螺p度水腫，右腕腕骨骨間關(guān)節(jié)少量積液。,病例分享,MR示：腕關(guān)節(jié)多發(fā)腫物侵犯腕深淺屈肌腱（如圖2 b）。,病例分享,術(shù)中取源切口，注意保護(hù)尺神經(jīng)/正中神經(jīng)等，清除增生軟組織及骨性結(jié)構(gòu),病例分享,尺骨短縮術(shù)后采用雙鋼板懸吊系統(tǒng)

31、重建DRUJ穩(wěn)定。術(shù)后第一天進(jìn)行手指及上臂的功能鍛煉，術(shù)后2周拆線后進(jìn)行放療，石膏固定6周后拆除石膏，進(jìn)行前臂功能鍛煉。隨訪患者右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無(wú)明顯疼痛，體查“琴鍵征”、“尺骨凹”試驗(yàn)（-）。,病例分享,術(shù)后6個(gè)月，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及疼痛明顯，術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分結(jié)果滿(mǎn)意。,病例分享,也進(jìn)行了尺橈骨遠(yuǎn)端骨折合并DRUJ脫位的治療，手術(shù)效果及術(shù)后隨訪，醫(yī)患雙方均較滿(mǎn)意。,此為前臂雙骨折行內(nèi)固定術(shù)后，尺橈骨均行克氏針內(nèi)固定、尺