尺橈遠端關節(jié)紊亂的治療進展及重建

1、尺橈遠端關節(jié)紊亂的治療進展及重建,許樹柴 黃澤鑫 劉健,廣東省中醫(yī)院二沙島骨科,目錄,背景,解剖及生物力學特點,發(fā)病原因及機制,臨床表現(xiàn),4,1,2,3,治療現(xiàn)狀及進展,5,總結及趨勢,6,背景,下尺橈關節(jié)（distal radioulnar joint, DRUJ）是連接手和前臂的重要關節(jié)，對維持手和前臂的正常旋轉功能和腕關節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。DRUJ脫位將嚴重影響前臂和腕關節(jié)正常功能。若不能正確有效的診治，往往會出現(xiàn)腕關節(jié)

2、慢性疼痛、功能障礙等并發(fā)癥。,背景,目前DRUJ脫位治療方法很多，且都有各自的優(yōu)點和缺點。治療上力求以更小的創(chuàng)傷換取更大的功能和疼痛的改善。,解剖及生物力學特點,DRUJ是一種車軸關節(jié)，橈骨以尺骨為中心作公轉運動（150°-180°）。尺骨關節(jié)面面積小于乙狀切跡面積，使得活動度增加，但穩(wěn)定性也隨之減少。骨性結構在維持DRUJ穩(wěn)定的作用僅占20%。,Bickel, K.D. Hand Clinics, 2014.

3、30(4): p. 435-444.,解剖及生物力學特點,DRUJ穩(wěn)定性主要由軟組織維持：三角纖維軟骨復合體（TFCC）、骨間膜（DIOM）、旋前方?。≒Q）等。其中TFCC為維持DRUJ穩(wěn)定性最主要的結構，主要由下尺橈韌帶、三角纖維軟骨盤（TFC）、半月板組織和尺側腕伸肌腱鞘等組成。,發(fā)病原因及機制,Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺橈骨遠端骨折（約19%造成DRUJ脫位），以及Essex-Lopresti損

4、傷等。急性DRUJ脫位失治誤治。職業(yè)習慣等所致慢性勞損也有密切關系。腫瘤、類風濕等病理侵蝕破壞。,Zyluk, A. and B. Piotuch. Chirurgia Narzadow Ruchu I Ortopedia Polska, 2013. 78(78): p. 77-84.Baek, G.H,et al. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume,

5、2006. 87(12): p. 2649-54.Wijffels, M,P. Brink and I.B. Schipper.Open Orthopaedics Journal, 2012. 6: p. 204-10.,發(fā)病原因及機制,當腕關節(jié)極度旋前或旋后時，尺橈骨遠端有分離傾向。若此時腕部遭受外來阻力如扣球，跳馬，用力旋螺絲等情況，則可造成TFCC撕裂等，破壞軟組織平衡和生物力學特性，并最終導致急性DRUJ脫位。,Gofton

6、, W.T., et al. Journal of Hand Surgery, 2004. 29(3): p. 423-31.,臨床表現(xiàn),癥狀：局部畸形、負重疼痛以及旋轉受限等。體征： “尺骨凹征”、“琴鍵征”、“前臂旋轉實驗陽性”、“擠壓試驗”陽性以及尺骨撞擊征等。,臨床表現(xiàn),當DRUJ脫位或半脫位時，腕關節(jié)標準X光片可見DRUJ間隙增大，通常超過3mm；,Iannuzzi NP,Kollitz KM,Huang JI. JBJS

7、 Rev.2014 2(7).,臨床表現(xiàn),CT可表現(xiàn)為DRUJ骨性匹配情況異常，具有決定意義。,Garrigues GE. J Bone Joint Surg Am 89:1594–1597,臨床表現(xiàn),MRI可明確周圍軟組織損傷情況，特別是對TFCC的損傷，敏感度高達97%。,Ehman, et al. Clinics of North America, 2015. 23(3): p. 417-25.,臨床表現(xiàn),關節(jié)鏡檢查是診斷關節(jié)內損

8、傷的金標準。,Palmer, A.K. Journal of Hand Surgery, 1989. 14(4): p. 594-606.,治療現(xiàn)狀及進展,保守治療手法整復+夾板/石膏固定，經(jīng)皮克氏針固定：方法簡單，創(chuàng)傷小。前者有形成張力性水泡、前臂缺血性肌攣縮、急性腕管綜合征或對位不良、DRUJ脫位復發(fā)等并發(fā)癥。后者有關節(jié)僵硬、克氏針斷裂以及醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥可能。保守治療常用于急性DRUJ脫位，而對于慢性DRUJ脫位，通常不

9、建議采用保守治療,治療現(xiàn)狀及進展,手術治療手術 目的：緩解疼痛，恢復功能并最終改善患者生活質量。多用于慢性DEUJ脫位。,治療現(xiàn)狀及進展,1.下尺橈融合固定術代表術式：Sauve-Kapandji 術式及其改良術式。適用于DRUJ脫位合并骨性關節(jié)炎改變。能夠有效緩解疼痛，改善功能，糾正尺骨撞擊，長期隨訪，術者和患者均滿意 ，可以作為DRUJ脫位的最終術式。改良Sauve-kapandji術，進一步限制了尺骨游離端的不穩(wěn)，

10、仍然存在前臂不穩(wěn)的風險。,Haferkamp,H.Operative Orthopädie und Traumatologie, 2012. 64(1): p. 25-30.Adams, B.D. and B.J. Divelbiss.Orthopedic Clinics of North America, 2001. 32(2): p. 353-363.,治療現(xiàn)狀及進展,,治療現(xiàn)狀及進展,2.尺骨頭切除術適用于合并嚴重D

11、RUJ關節(jié)炎并對功能要求不高的老年患者。全部切除：具有代表性的是Darrach術式。部分切除：保留尺骨莖突與TFCC，創(chuàng)傷較小。,Zimmerman, R.M, J.M. Kim and J.B. Jupiter, . Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2012. 20(10): p. 623-32.,治療現(xiàn)狀及進展,3.尺骨短縮術適用于尺骨過長，或尺

12、骨相對過長，旨在恢復DRUJ穩(wěn)定性，同時解除尺月撞擊。合并TFCC損傷，或腫瘤、風濕等所致骨性破壞，嚴重骨性關節(jié)炎時，可能需要進一步手術重建DRUJ穩(wěn)定。,Nishiwaki M,Nakamura T,Nakao Y,Nagura T. J Hand Surg Am.2005 30(4):719-26[87,治療現(xiàn)狀及進展,4.尺骨頭置換術適用于有DRUJ關節(jié)面破壞嚴重、Sauvé－kapandji手術或尺骨頭切除等治療失

13、敗時限制性假體可獲得更為滿意的尺橈骨穩(wěn)定，但仍有感染、假體松動、異位骨化、肌腱炎等并發(fā)癥。,Strigel，et al. 2006 1(2):66-8； Galvis EJ，et al .J Hand Surg Am 2014;39(9):1699–704.van Schoonhoven ，et al. J Hand Surg Am.2000 25(3):438-46.Scheker LR ，et al. J Hand Surg

14、Am 2008;33(9):1639–44.,治療現(xiàn)狀及進展,5.下尺橈韌帶重建術代表術式是Adams & Berger術式。適用于下尺橈韌帶撕裂所致慢性DRUJ不穩(wěn)或脫位。旨在重建下尺橈韌帶，修復穩(wěn)定性。,Adams, B.D. and E. Lawler. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007. 15(9): p. 571-5.,治

15、療現(xiàn)狀及進展,一定程度上有效重建DRUJ穩(wěn)定，但操作復雜，創(chuàng)傷大，甚至造成TFCC二次損傷。肌腱摩擦損傷腕關節(jié)周圍韌帶等組織，甚至導致醫(yī)源性骨折。疼痛、關節(jié)僵硬，損傷尺神經(jīng)皮支等并發(fā)癥可能,Moritomo, H. and T. Kataoka. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery, 2013. 18(3): p. 515-22. Petersen, M.S. an

16、d B.D. Adams. Journal of Hand Surgery, 1993. 18(2): p. 328-34.,治療現(xiàn)狀及進展,6.關節(jié)鏡治療適用于關節(jié)內損傷，特別是TFCC的損傷,可在鏡下重建。Wafer薄片式切除術 ，一般在關節(jié)鏡下完成，適用于尺骨變異小于2mm的情況下,Jegal,M,K. Heo and J.P. Kim. The journal of hand surgery Asian-Pacific vo

17、lume, 2016. 21(3): p. 300-306.,治療現(xiàn)狀及進展,近年來，隨著微創(chuàng)理念的逐漸普及，DRUJ內損傷尤其是TFCC撕裂損傷的關節(jié)鏡輔助治療，越來越受到專家學者的青睞。關節(jié)鏡輔助下修復TFCC與開放性手術相比，臨床結果并無明顯統(tǒng)計學差異。DRUJ間隙較小，有一定的解剖學障礙。,Bayoumy, M.A,et al.. Journal of Orthopaedics, 2015. 13(4): p. 455-

18、460.Seo JB,Kim JP,Yi HS,Park. J Hand Surg Am.2016 41(5):615-23. Anderson,M.L,et al.Journal of Hand Surgery, 2008. 33(5): p. 675-82.,治療現(xiàn)狀及進展,7.關節(jié)外下尺橈固定,Fulkerson和Watson 1978年提出采用游離肌腱“8”字圍繞尺骨頸后經(jīng)橈骨遠端鉆孔固定。,Fulkerson JP, Wa

19、tson HK. Congenital anterior subluxation of the distal ulna. A case report. Clin Orthop Relat Res, 1978, (131): 179-182,治療現(xiàn)狀及進展,,有術者采用尺側伸腕肌腱關節(jié)外捆綁法結合錨釘技術。,,,,治療現(xiàn)狀及進展,還有術者采用克氏針固定下尺橈關節(jié)，若針太細則固定不牢，太粗則極易造成局部骨質劈裂或穿出，同時因DRUJ屬活動關

20、節(jié)，斷針或針松動等并發(fā)癥亦常發(fā)生。,4 weeks post-op,6 weeks post-op,治療現(xiàn)狀及進展,8.其他伸肌支持帶及關節(jié)囊緊縮術韌帶轉位重建術旋前方肌骨膜瓣轉位術尺腕懸吊腱固定術乙狀切跡重建…… ……,總結及趨勢,對于急性DRUJ不穩(wěn)，及時明確診斷和早期復位，則韌帶有一定愈合的可能。保守治療仍為DRUJ急性損傷的首選治療方法，但有著較高的復發(fā)率；軟組織重建與骨性重建均可在一定程度緩解

21、疼痛，改善功能，但也各有利弊，目前尚無定論。關節(jié)鏡輔助下重建DRUJ穩(wěn)定性，符合微創(chuàng)理念，可以取得較之單純開放手術相當?shù)慕Y果。 但DRUJ間隙較小，有一定的解剖學障礙，常輔助開放手術。,總結及趨勢,直,近年來也有學者嘗試采用懸吊固定系統(tǒng)關節(jié)外彈性固定，進行前臂不穩(wěn)重建的研究。,de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016. Drake ML, et al. J Hand Surg Am. 20

22、10, 35: 1981–5. Kam CC，et al. J Hand Surg Am. 2010, 35: 1626–32.。,總結及趨勢,直,重建遠端骨間膜功能,de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016.,總結及趨勢,直,總結及趨勢,那么將運動醫(yī)學理論與創(chuàng)傷理論相結合，采用彈性懸吊系統(tǒng)重建尺橈關節(jié)穩(wěn)定，是一種操作簡單，創(chuàng)傷較小，具有可復制性，同時利于進行早期康復鍛煉，或許是未來重建DRU

23、J穩(wěn)定性的新趨勢。,總結及趨勢,基于以上理論，我科采用雙鋼板懸吊裝置治療DRUJ脫位，經(jīng)過隨訪，取得較好的臨床療效和研究經(jīng)驗。其中：A case of distal radioulnar joint dislocation fixed by using amini-plate-button》已為《International Journal of Surgery Case Reports》雜志接收；《尺橈遠側關節(jié)治療進展》已為《中華創(chuàng)

24、傷骨科》雜志接收；《尺骨截骨并彈性懸吊固定術治療尺骨撞擊綜合征》已為《中國修復重建外科》雜志接收。,手術方法及步驟,（1）完善各項術前檢查，排除手術禁忌癥（2）手術采取平臥位，臂叢麻醉下進行，上肢常規(guī)消毒鋪巾，近端上止血帶。取腕關節(jié)尺側/橈側切口并逐層剝離，探查下尺橈關節(jié)脫位，確定隧道位置，以直徑2.0mm克氏針從橈骨側向尺骨側鉆取骨隧道，在紐扣鋼板系列操作工具中使用6mm大小紐扣鋼板聯(lián)合ULTRABRADE#2雙線固定，通過操作工

25、具中專用的過線器，穿過骨隧道懸吊固定尺側及橈側紐扣鋼板，拉緊縫線使尺骨橈側關節(jié)面緊貼橈骨遠端乙狀切跡，注意鋼板避開周圍肌腱，最后打結固定（如圖11）。此時“琴鍵征”、“尺骨凹”試驗（-），前臂旋轉時，DRUJ穩(wěn)定，沖洗術口，逐層關閉傷口。,,采用兩枚6mm紐扣鋼板，2.0mm克氏針鉆取骨隧道，以過線器使2股ULTRABRADE#2縫合線穿過骨隧道后懸吊固定尺橈側雙紐扣鋼板，并加壓打結固定,,,,采用6mm紐扣鋼板重建DRUJ穩(wěn)定，骨隧道

26、為2mm，隧道位置為下尺橈關節(jié)近端下約3mm。,注意,,（3）術后康復：棉墊繃帶加壓包扎，維持腕關節(jié)功能位，3周內予石膏外固定。3-4周后視門診情況取除石膏外固定后，開始前臂屈伸、旋轉無負重活動，8周后開始前臂逐漸負重運動并逐漸增加活動度。（4）定期復診，復查X光片、CT及指導功能鍛煉，評估功能評分，注意必要時及時調整外固定的位置及松緊程度。,我們與國家重點實驗室合作開展了生物力學研究，進行了2例防腐標本的預實驗和12例新鮮冰凍標本

27、的正式試驗，用以驗證了用此產(chǎn)品重建下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性和牢固性。,生物力學實驗,病例分享,患者女性，50歲，10年前因摔傷致右腕關節(jié)疼痛、畸形，活動受限，外院查X線提示：右尺骨遠端骨折，患者拒絕手術，具體治療不詳。2014年1月右腕關節(jié)尺側出現(xiàn)一大小約1cm*1cm*1.5cm的腫物，質稍硬，活動度差，逐漸增大，疼痛癥狀明顯，夜間疼痛明顯，遂至當?shù)蒯t(yī)院行手術切除術。術后未進行放療等治療，后患者右腕關節(jié)尺側、掌側逐漸出現(xiàn)多個腫物，逐漸增

28、大。2015年9月24日因疼痛劇烈至我院就診。,病例分享,體查：右腕尺側一“S型”長約6cm的手術疤痕，右腕尺側、掌側多發(fā)腫物，質稍硬，大小不等，最大2cm*2.5cm*3cm，活動因痛性受限，掌屈、背伸時誘發(fā)右腕關節(jié)疼痛明顯加重，壓痛明顯，活動度差。,患者右腕外觀照片可見手術疤痕、多發(fā)腫物。,病例分享,X線提示：術前右腕關節(jié)正側位X線示：腕部尺側、掌側多發(fā)腫物，尺骨遠端較橈骨遠端長約8mm；,病例分享,CT示：多發(fā)腫物侵犯周圍橈骨

29、、尺骨、月骨及三角骨，周圍皮下輕度水腫，右腕腕骨骨間關節(jié)少量積液。,病例分享,MR示：腕關節(jié)多發(fā)腫物侵犯腕深淺屈肌腱。,病例分享,患者取平臥位，臂叢麻醉滿意后，右上肢常規(guī)消毒鋪巾，近端上止血帶。取原切口。,病例分享,逐步切開各層組織，牽開右腕淺屈肌腱，可見多發(fā)包膜完整的腫物，軟組織彌漫性增生,鐵銹色沉積，侵犯尺神經(jīng)、腕深屈肌腱,注意保護正中神經(jīng)，仔細分離腫物，去除部分被侵犯無法保留的尺神經(jīng)、腕深屈肌腱。,尺神經(jīng)

30、 腕深屈肌腱,病例分享,可見腫物侵犯DRUJ、TFCC、遠端骨間膜，咬骨鉗去除壞死組織以及骨質。切除腫物如圖：質稍硬，顆粒狀，具有鐵銹色沉積，呈彌漫性生長，侵犯軟組織及骨質。,病例分享,暴露尺骨，可見尺骨遠端較橈骨長約8mm(大于2 mm)，具有撞

31、擊癥，靠近尺骨莖突1cm處截骨，約8mm，復位鉗復位后，AO鋼板螺釘固定。,病例分享,尺骨短縮術后采用雙鋼板懸吊系統(tǒng)重建DRUJ穩(wěn)定。術后第一天進行手指及上臂的功能鍛煉，術后2周拆線后進行放療，石膏固定6周后拆除石膏，進行前臂功能鍛煉。隨訪患者右腕關節(jié)活動度正常，無明顯疼痛，體查“琴鍵征”、“尺骨凹”試驗（-）。,病例分享,術后6個月，腕關節(jié)活動及疼痛明顯減輕，腕關節(jié)功能評分及VAS疼痛評分結果滿意。,病例分享,此外，我們也進行了尺橈骨

32、遠端骨折合并DRUJ脫位的治療，手術效果及術后隨訪，醫(yī)患雙方均較滿意。,此為前臂雙骨折行內固定術后，尺橈骨均行克氏針內固定、尺骨采用鋼板固定后于我院就診，下尺橈關節(jié)極不匹配，我們行了鋼板螺釘固定尺橈骨后，尺骨短縮并以應用懸吊固定原理重建DRUJ。,病例分享,此為另一例DRUJ不匹配導致的DrUJ脫位患者（女，31歲），于我科行尺骨短縮+彈性固定重建術，術后半年隨訪，骨折已愈合，DRUJ關系良好。,,60歲女性，尺骨短縮+下尺橈關節(jié)重建術