iga腎病診斷及治療

1、IgA 腎病診斷及治療規(guī)范,,概 述 IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是一免疫病理學診斷病名。 特征：是腎小球系膜區(qū)或/和毛細血管壁有彌漫性的IgA或以IgA為主的免疫復合物沉積，這種病變伴隨著不同程度的局灶性或彌漫性系膜增生。 臨床表現(xiàn)：以血尿最常見，但有多種類型。。,IgAN有原發(fā)性及繼發(fā)性之分。 原發(fā)性者目前病因不明者； 繼發(fā)性指繼發(fā)于其它系統(tǒng)性疾

2、病如紫癜性腎炎、狼瘡腎、肝硬化等。這些病因所致的屬繼發(fā)性IgAN，不在討論范圍。 原發(fā)性IgAN為各類原發(fā)性腎小球疾病中常見的一種類型，也是引起終末期腎衰的原因之一。,,,,無論從發(fā)病機制還是從臨床角度看, IgAN 是臨床表現(xiàn)多樣化,組織學形態(tài)改變輕重不一,預后也相差甚遠的一大類疾病。應將其視為一組具有相同腎臟免疫病理特征的臨床癥候群。,診斷和鑒別診斷,,病理+免疫病理,病理改變多樣化:可有各種類型腎小球疾病的病理改變。既可以有腎小

3、球固有細胞的改變,也可有各種炎性細胞的浸潤,新月體形成等等,無固定形式 根據(jù)病情輕重，1982年WHO正式將IgAN的組織學表現(xiàn)分為五級。1996年Hass根據(jù)腎小球組織學病變嚴重程度的不同，也分為五型,WHO（1982年）將IgA腎病的組織學表現(xiàn)分為五級,Ⅰ級為輕微損害，光學顯微鏡大多數(shù)腎小球正常，少數(shù)有輕度系膜增生，無小管及間質損害； Ⅱ級為微小病變伴少量節(jié)段性、區(qū)域性增生； Ⅲ級為局灶節(jié)段性腎小球腎炎

4、，少于50％的腎小球呈顯著變化，偶有局灶間質水腫和輕度炎癥細胞浸潤； Ⅳ級呈彌漫系膜損害伴有增殖和硬化，少于50％的腎小球呈粘連和新月體，有明顯的腎小管萎縮和間質炎癥； Ⅴ級為彌漫硬化型腎小球腎炎，累及80％以上腎小球，可呈球形硬化，玻璃樣變，球囊粘連，50％以上腎小球有新月體，腎小管及間質損害更為嚴重。,1996年Hass根據(jù)腎小球組織學病變嚴重程度的不同，也分為五型,Ⅰ型：輕微病變；Ⅱ型：局灶硬化樣病變；

5、Ⅲ型：局灶增殖性腎小球腎炎；Ⅳ型：彌漫增殖性腎小球腎炎；Ⅴ型：晚期慢性腎小球腎炎。 Hass認為間質重度纖維化(＞40％的腎小管萎縮)是預后不良的重要指標，因此，他提出無論腎小球的組織學改變屬那種類型，只要皮質間質中＞40％的小管萎縮或消失，即可歸屬于第五種亞型，其預后不佳。,,,臨床表現(xiàn)及其分型,從臨床角度可以將IgAN 分為:反復肉眼血尿大量蛋白尿無癥狀尿檢異常血管炎高血壓終未期IgAN,反復肉眼血尿型,特征

6、: 肉眼血尿反復發(fā)作,血尿發(fā)作有明顯的誘因,多數(shù)是各種感染,如上呼吸道感染、扁桃體炎、膽囊炎、腹瀉等。 通常在感染數(shù)小時后出現(xiàn)肉眼血尿(可為新鮮血尿,也可為陳舊性) 。 發(fā)病期間有腰酸脹痛感,血尿間歇期間不伴大量蛋白尿和高血壓。,,病理改變： 系膜增生性病變?yōu)橹?在疾病發(fā)作二周內行腎活檢,腎小球內可見少量(< 10 %)節(jié)段性細胞性新月體,無袢壞死。小管間質病變輕,無其他血管性病變

7、。,大量蛋白尿型,臨床突出表現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿,通常無肉眼血尿及高血壓病史。根據(jù)是否合并其他癥狀將其分為經(jīng)典型(A型)和非腎病型(B型)兩個亞型。A型:具有“三高一低”典型腎病綜合征體征。病理改變以單純輕度系膜增生為主,無腎小球硬化性及明顯的間質改變。B型:有大量蛋白尿,但水腫不明顯,常常有夜尿增多現(xiàn)象,臨床俗稱“干性腎病”。腎臟病理檢查可見腎組織中有廣泛腎小球硬化及間質纖維化等慢性化改變。此類型患者病程往往遷延較長,預后不良。,無癥狀

8、尿檢異常型,多數(shù)患者起病隱匿,根據(jù)是否合并蛋白尿也將其分為兩個亞型。A型:僅表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿,無蛋白尿,亦無高血壓及腎功能不全等臨床表現(xiàn)。病理改變以系膜增生性病變?yōu)橹?間質及血管病變不明顯。B型:表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿伴輕-中度蛋白尿( < 2. 0 g/ 24h) ,不伴高血壓及腎功能減退。病理改變變異較大。從腎小球系膜增生性病變至腎小球硬化不等,間質病變輕重不一,往往與臨床表現(xiàn)難以聯(lián)系。,血管炎型,普遍起病較急,病情進展較快

9、。臨床上血尿癥狀較突出,可合并有高血壓及腎功能損害。部分患者血液中抗中性粒細胞胞漿抗體(AN2CA)陽性。腎組織學病理改變除系膜病變外,有明顯的血管袢壞死及間質血管炎等病變,新月體可>30 %。,高血壓型,突出表現(xiàn)為血壓持續(xù)升高,需用降壓藥物控制?？砂橛胁煌潭鹊哪I功能不全,除尿檢異常外,可有孤立性肉眼血尿。病理檢查示腎組織中有較多的廢棄性病變(如:局灶節(jié)段性腎小球硬化或全腎小球硬化以及廣泛的間質纖維化) 。,終末期IgA 腎病型

10、(ESRD型),除表現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿及高血壓外,還合并尿毒癥其他癥狀,血肌酐> 5 mg/ dl(442μmol/ L）以上。B超顯示腎臟縮小,雙腎皮質變薄、反光增強。,鑒別診斷,凡是在腎小球系膜區(qū)中存在以IgA或IgA 為主的免疫復合物沉積時,必須常規(guī)檢查肝功能、HBV、HCV及自身抗體。只有在排除了如狼瘡性腎炎,過敏性紫癜性腎炎,肝硬化引起的腎臟損害等能導致繼發(fā)性腎小球系膜區(qū)IgA 沉積后,才能考慮IgAN 的診斷,,治

11、 療,IgAN 治療方案的選擇主要根據(jù)其臨床類型的不同,有針對性地采取措施分型治療。,反復發(fā)作肉眼血尿型,根除原因:關鍵在于積極尋找及根除誘發(fā)血尿原因,如反復發(fā)作性扁桃體炎、膽囊炎、鼻竇炎、慢性腸炎等。若一時無法找出疾病誘因,擇期摘除扁桃體,往往可減少肉眼血尿發(fā)作。大黃制劑:其治療目的在于抑制系膜細胞增殖。新腎炎膠囊(大黃素) 20 mg 2次/ d 或清腎丸3.0 2次/ d。雷公滕多甙片:20 mg 3次/ d ,主要用于合

12、并蛋白尿患者,一旦蛋白尿轉陰,即可停用。,無癥狀尿檢異常型,A型: 以抑制系膜增生、緩解血尿為主要目的。大黃制劑:新腎炎膠囊20 mg 2次/ d 或:腎炎寧2片3次/ d。,,B型:治療目的在于抑制系膜病變、減少蛋白尿及血尿。①雷公藤多甙片20mg 3次/ d ; ②血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素 Ⅱ受體拮抗劑(ARB) ; ③大黃制劑:新腎炎膠囊20mg 2次/ d 或腎炎寧2片3次/ d。

13、以上三種藥物可以并用。,大量蛋白尿型,A型:①強的松0. 8～1 mg/(kg·d)誘導8周后,遂漸遞減劑量至維持量治療(通常每二周單日撤減10 mg ,直至15 mg/隔日)3～6月。②ACEI/ ARB(應根據(jù)尿蛋白譜的變化決定用藥種類、時間及方式) 。③雷公滕多甙片(僅在強的松減量時開始使用) 。④大黃制劑:新腎炎膠囊20 mg 2次/ d 或腎炎寧2片3次/ d。⑤環(huán)磷酰胺(CTX) 0. 8～1. 0靜脈輸

14、注1次/ 月 ×6次。若病情不緩解可追加療程,0.8～1.0靜脈輸注3個月1次,總量< 8g(僅用于減撤藥物過程中病情復發(fā)者) 。,,B型: ①雙倍劑量雷公滕多甙片(40 mg 3次/ d ,若使用超過2個月無效,改為常規(guī)劑量) 。②ACEI/ ARB。③大黃制劑: 新腎炎膠囊20 mg 2 次/ d 或腎炎寧2片3次/ d。以上三種藥物可以并用。治療困難病例可以試用霉酚酸酯(MMF) (方法見血管炎型) 。,血

15、管炎型,一、首選MMF治療。 MMF合并甲基強的松龍(MP)沖擊或小劑量強的松口服或MMF單獨應用。,,MP沖擊： 使用方法: 0.5 g/ d ,靜滴3天,以小劑量強的松維持。 適應證:適用于腎病理切片中有較多的細胞性新月體及血管袢壞死,同時臨床上合并大量蛋白尿及腎功能急驟惡化的患者,,MMF : 2.0g/ d×6個月; 1.5g/ d×6個月; 1.0g/ d×6個

16、月;0.75g/ d×6個月?？偗煶?年以上。若體重50 kg以下的者,MMF 的起始劑量為1.5 g/ d。強的松: 20 mg/ d ,一個月后開始遂漸減量,每2周隔日減5 mg至10 mg后改隔日維持,視病情變化決定維持時間長短。,,合并應用ACEI/ ARB。合并應用大黃制劑: 新腎炎膠囊20 mg 2次/ d或腎炎寧2片3次/ d。,,二、適用于無條件使用MMF治療者MP沖擊:0.5 g/ d ,靜滴3天。該法

17、僅適用于腎組織中有較多的細胞性新月體及血管袢壞死,同時臨床上合并有大量蛋白尿及腎功能急驟惡化的患者。環(huán)磷酰胺(CTX) : 1.0 g 1 次/ 月,靜滴,連續(xù)用6個月后改為每3個月1. 0 g ,總劑量8 g。強的松:20 mg/ d ,6個月后開始遂漸減量,以每2周隔日減5 mg的速度撤至隔日10 mg的劑量維持,視病情變化決定維持時間長短。,,合并應用ACEI/ ARB。合并應用大黃制劑: 新腎炎膠囊20 mg 2次/ d或

18、腎炎寧2片3次/ d。,高血壓型,重點是控制高血壓(力求把血壓控制在120/ 70 mmHg左右) 、延緩腎功能不全進展。,,①鈣通道阻滯劑(CCB)伴小劑量利尿劑。②ARB/ ACEI(首選ARB或雙通道排泄ACEI ,血肌酐>3. 0 mg/ dl(265.2μmol/ L)時慎用ACEI ③大黃素制劑(選擇其中一種) :新腎炎膠囊20 mg 2次/ d 或新保腎片2片3次/ d ; ④糾正酸中毒;⑤糾正鈣磷代謝紊亂

19、; ⑥雷公滕多甙片(僅限于合并大量蛋白尿時短期使用) ; ⑦禁用激素。,終未期IgAN 型,處理原則同終未期腎功能衰竭。重點在于延緩腎功能惡化的速度,減少并發(fā)癥,維持機體內環(huán)境穩(wěn)定。,預 后,開始人們認為IgAN是一個良性經(jīng)過的疾病。 近年來一系列研究證實本病為慢性進行性疾病，少數(shù)病人有相當長的緩解期，大多數(shù)臨床病程為長期緩慢進展，最終可導致終末期腎病，是引起終末期腎衰的常見原因。 因此有學者把IgAN形容成是“使億萬人飽受

20、病痛折磨的令人憎惡的疾病”。,影響腎臟存活的主要因素,病理改變對預后影響,有以下改變者預后均不良：嚴重的增生、腎小球硬化、新月體形成者；腎小球毛細血管壁有電子致密物沉積者；免疫熒光有IgM沉積者；電鏡下發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜有溶解者；中-重度腎小管-間質病變者。,小 結,對伴有蛋白尿（＞1g/d）的IgA腎病患者長期用RAS阻斷劑治療對經(jīng)合理支持療法（包括RAS阻斷劑和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù)≥1g/d、腎功能相對完好的患者給予