IgA腎病藥物治療的系統(tǒng)評價(jià).pdf

1、背景：
　　 本研究通過檢索近年來發(fā)表在國際期刊上藥物治療IgAN的RCT，并根據(jù)治療干預(yù)藥物不同，分為單用免疫抑制劑組，單用非免疫抑制劑組，以及兩藥以上的聯(lián)合治療組，對以上RCT研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，以幫助我們臨床決策。
　　 第一部分：非免疫抑制劑治療IgA腎病的系統(tǒng)評價(jià)
　　 目的：循證評價(jià)單用一種非免疫抑制劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑、魚油、他汀類降脂藥物對IgAN患者的蛋白尿、腎功能的影響以及治療的安全性

2、，為非免疫抑制劑治療IgAN提供臨床治療的決策依據(jù)。
　　 方法：通過MEDLINE，EMBASE，the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，兩名評價(jià)員獨(dú)立選擇研究，進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。文獻(xiàn)納入RASI，魚油，他汀類降脂藥物治療IgAN的RCT，運(yùn)用Jade評分評價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。并提取評價(jià)腎功能以及蛋白尿的數(shù)據(jù)；統(tǒng)計(jì)軟件采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2.7進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度及其9

3、5％可信區(qū)間表示療效分析效應(yīng)量；計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為分析效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95％CI表示。各亞組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性者采用固定效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果，若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果，并評價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚性。
　　 結(jié)果：1一共有19篇RCT被納入本次系統(tǒng)綜述。其中關(guān)于RASI治療IgAN的RCT有11篇；關(guān)于魚油治療IgAN的RCT有5篇；關(guān)于他汀類降脂藥治療IgAN的RCT的有3篇；語種均為英文。

4、
　　 2 RASI與安慰劑或其他其他降壓藥比較共納入11項(xiàng)RCT研究，meta分析顯示：與對照組比較，RASI能更有效減少終末期腎功能衰竭的發(fā)生，延長腎存活率，并降低IgA腎病患者的蛋白尿；RASI具有良好的安全性。
　　 3魚油與安慰劑或玉米油、橄欖油比較共納入5項(xiàng)RCT研究，meta分析顯示：與對照組比較，魚油并不能有效保護(hù)腎功能，不能減少終末期腎功能衰竭的發(fā)生以及降低IgA腎病患者的蛋白尿。
　　 4他汀

5、類調(diào)血脂藥物與安慰劑或雙嘧達(dá)莫比較共納入3項(xiàng)小樣本RCT研究，meta分析顯示：與對照組比較，他汀類調(diào)血脂藥物能延緩eGFR的下降，并降低IgA腎病患者的蛋白尿。
　　 結(jié)論：本研究顯示單用非免疫抑制劑在IgAN的治療上具有相當(dāng)?shù)那熬啊ASI對IgA腎病具有明顯的腎保護(hù)作用，可以有效廷緩腎功能的進(jìn)展以及降低蛋白尿，而且具有良好的安全性；魚油的腎保護(hù)作用尚需進(jìn)一步RCT證實(shí)。
　　 第二部分：免疫抑制劑治療IgA腎病的系

6、統(tǒng)評價(jià)
　　 目的：循證評價(jià)單用一種免疫抑制劑對IgAN的蛋白尿、腎功能的影響以及治療的安全性，為免疫抑制劑治療IgAN提供臨床決策依據(jù)。
　　 方法：通過MEDLINE，EMBASE，the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，兩名評價(jià)員獨(dú)立選擇研究，進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。本研究文獻(xiàn)納入單用免疫抑制藥物治療IgAN的RCT，運(yùn)用Jade評分評價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量。并提取評價(jià)腎功能以及蛋白尿的數(shù)據(jù)；統(tǒng)計(jì)軟件采用 Cochr

7、ane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2.7進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度及其95％表示療效分析效應(yīng)量；計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為療效分析效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95％CI表示。
　　 結(jié)果：1關(guān)于單用激素治療IgAN的RCT，一共有6個(gè)臨床試驗(yàn)被納入研究；關(guān)于霉酚酸酯，由于MMF治療IgAN的最新系統(tǒng)評價(jià)已經(jīng)于2009年發(fā)表，目前尚無新的RCT發(fā)表，故本研究只引用其結(jié)論，而不再重新進(jìn)行評價(jià)；關(guān)于環(huán)磷酰胺與硫唑嘌

8、呤，單用于治療IgAN的RCT沒有報(bào)道，所以關(guān)于CTX與AZA治療IgAN的RCT均未納入本研究。語種均為英文。
　　 2糖皮質(zhì)激素與安慰劑或雙嘧達(dá)莫比較共納入6項(xiàng)RCT，meta分析顯示：與對照組比較，激素能有效保護(hù)腎功能，延長腎存活率，并降低IgA腎病患者的蛋白尿；激素不會(huì)增加2型糖尿病，高血壓的發(fā)病率；但是激素的運(yùn)用能增加患者消化道疾病的發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。
　　 3關(guān)于驍悉一項(xiàng)已經(jīng)發(fā)表的meta分析顯示，與對照組比較，M

9、MF并不能有效保護(hù)腎功能，延長腎存活率以及降低IgA腎病患者的蛋白尿。
　　 34關(guān)于來氟米特一項(xiàng)RCT研究顯示其具有腎保護(hù)作用，但并不優(yōu)于對照組。
　　 結(jié)論：IgAN的病因比較復(fù)雜，各種免疫抑制劑治療被廣泛用于IgAN的治療；本次meta分析主要納入了激素治療IgAN的RCT，結(jié)果顯示對于中等量蛋白尿患者以及腎功能損害輕到中度的IgAN患者，激素能有效保護(hù)腎功能，延長腎生存率以及降低蛋白尿的作用，是臨床治療IgAN具

10、有前景的藥物，應(yīng)給予臨床推薦，激素具有較好的臨床耐受性，但我們應(yīng)關(guān)注其消化道副反應(yīng)；驍悉的腎臟保護(hù)作用尚不明確。
　　 第三部分：IgA腎病的聯(lián)合治療模式的系統(tǒng)評價(jià)
　　 目的：循證評價(jià)2種藥物以上的聯(lián)合治療對IgAN的蛋白尿、腎功能的影響以及治療的安全性，為聯(lián)合治療IgAN提供決策依據(jù)。
　　 方法：通過MEDLINE，EMBASE，the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，兩名評價(jià)員獨(dú)立選擇研究

11、，進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。本研究文獻(xiàn)納入RASI與其他非免疫抑制劑聯(lián)合的RCT;激素與RASI聯(lián)合的RCT;CTX與華法林以及雙嘧達(dá)莫聯(lián)合的RCT;CTX聯(lián)合激素與AZA的RCT;激素聯(lián)合AZA以及華法林與雙嘧達(dá)莫的RCT。運(yùn)用Jade評分評價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量，并提取評價(jià)腎功能以及蛋白尿的數(shù)據(jù)；統(tǒng)計(jì)軟件采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2.7進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度及其95％表示療效分析效應(yīng)量；計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（W

12、MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為療效分析效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95％CI表示。各亞組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果，若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算總結(jié)果。
　　 結(jié)果：1 RASI與其他非免疫抑制劑的聯(lián)合的RCT有8篇；關(guān)于激素與RASI聯(lián)合的RCT有3篇；關(guān)于CTX與華法林以及雙嘧達(dá)莫聯(lián)合的RCT有2篇；CTX聯(lián)合激素與AZA的研究1篇；激素聯(lián)合AZA以及華法林與雙嘧達(dá)莫的RCT有2篇；
　　 2 RASI

13、與其他非免疫抑制劑的聯(lián)合與單用RASI比較由于明顯的臨床異質(zhì)性，亞組meta分析顯示：與單用ACEI/ARB比較，ACEI與ARB聯(lián)合治療更能減少患者的蛋白尿，但不能延緩GFR下降；ACEI/ARB與魚油以及尿激酶聯(lián)用在減少蛋白尿以及延緩GFR下降方面優(yōu)于單用ACEI/ARB，未見明顯的副作用。
　　 3激素與RASI聯(lián)合與單用RASI或激素比較 meta分析顯示：與對照組比較，聯(lián)合治療可以有效保護(hù)腎功能，減少終點(diǎn)事件腎功能衰竭

14、的發(fā)生，并降低IgA腎病患者的蛋白尿（P<0.05），未見明顯的副作用。
　　 4 CTX與華法林以及雙嘧達(dá)莫聯(lián)合與未治療組比較 meta分析顯示：聯(lián)合治療可以降低IgA腎病患者的蛋白尿，但在保護(hù)腎功能，減少終點(diǎn)事件腎功能衰竭方面作用不明顯未見嚴(yán)重的明顯的副作用。
　　 5 CTX聯(lián)合激素、AZA與非免疫抑制劑比較只有一項(xiàng)研究，研究表明聯(lián)用在腎功能的保護(hù)以及降蛋白尿作用方面均優(yōu)于非免疫抑制劑，未見明顯的副作用。
　

15、　 6激素聯(lián)合AZA以及華法林、雙嘧達(dá)莫與激素或華法林與雙嘧達(dá)莫聯(lián)用進(jìn)行比較激素聯(lián)合AZA與華法林以及雙嘧達(dá)莫較對照組具有更加明顯的降蛋白尿作用，但在保護(hù)腎功能方面作用不明顯，但重復(fù)腎活檢顯示聯(lián)合治療組能有效延緩患者腎小球的硬化率，未見嚴(yán)重的副作用。
　　 結(jié)論根據(jù)本系統(tǒng)評價(jià)，目前所有聯(lián)合治療降低蛋白作用均明顯強(qiáng)于對照組。但與對照組比較，只有激素聯(lián)合RASI與激素聯(lián)合CTX與AZA對降低蛋白尿以及延緩腎功能進(jìn)展有明顯幫助，并具

16、有較少的嚴(yán)重的副反應(yīng)報(bào)道。激素聯(lián)合CTX與AZA對降低蛋白尿以及延緩腎功能進(jìn)展有明顯療效；但目前該研究只有一項(xiàng)單中心，小樣本研究，因此該治療方案還需進(jìn)一步觀察研究，更需要一些大型，多中心大樣本的研究進(jìn)行證實(shí)。激素與AZA、雙嘧達(dá)莫、華法林聯(lián)合可以減少蛋白尿，雖然在延緩腎功能進(jìn)展方面不能明顯獲益，但研究進(jìn)行了重復(fù)腎活檢，從病理上顯示聯(lián)合治療可以延緩腎小球硬化率。合理的聯(lián)合治療可以使IgAN患者更大獲益。但仍應(yīng)注意毒副作用。
　　

17、第四部分：基于循證依據(jù)的IgA腎病的治療建議：
　　 根據(jù)本次薈萃分析結(jié)果以及我們中心已經(jīng)發(fā)表的meta分析研究結(jié)果，我們研究小組對IgAN的治療提出如下的基于循證醫(yī)學(xué)的治療建議。
　　 1免疫抑制劑激素與非免疫抑制RASI均能使IgAN患者獲益，對于合并有高血脂的患者，可選用他汀類調(diào)制藥物。
　　 2對于IgA腎病的治療，ACEI與ARB聯(lián)用對減少尿蛋白的作用優(yōu)于單用，但對腎功能的保護(hù)方面與單用比較無明顯優(yōu)勢。

18、
　　 3對于蛋白尿大于1g/d，eGFR大于30ml/min，能耐受RASI的患者，我們推薦運(yùn)用RASI與激素作為聯(lián)合治療模式。
　　 4對于重度的IgAN，我們可以運(yùn)用“雞尾酒療法”治療，并根據(jù)腎病理積分，高血壓，鏡下血尿，蛋白尿水平，和腎功能情況調(diào)整藥物劑量和種類。
　　 總之，目前由于IgAN的機(jī)理不明，對因治療無從說起，難以獲得。最佳治療IgAN的方法尚未發(fā)現(xiàn)。我們的研究結(jié)果推薦對于IgAN尤其臨床較重