iga腎病的循證醫(yī)學(xué)治療講解

1、IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療Management of IgA Nephropathy ——Evidence-Based Recommendations,張 宏北京大學(xué)第一醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科 北京大學(xué)腎臟疾病病研究所 e-mail: hongzh@bjmu.edu.cn,IgA腎病現(xiàn)代治療的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)：,循證醫(yī)學(xué)Evidence-based Medcine,循證醫(yī)學(xué)興于20世紀(jì)90年代中期——臨床醫(yī)學(xué)的“基因組”計(jì)劃

2、—Lancet——影響人類(lèi)的偉大思想之一—New York TimesRandom controlled trial是衡量臨床干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn),循證醫(yī)學(xué)分級(jí)系統(tǒng),IgA腎病自然病程IgA腎病的危險(xiǎn)因子IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療建議展望——如何在我國(guó)開(kāi)展IgA腎病臨床試驗(yàn)結(jié)束,IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療,IgA腎病自然病程——is not a benign disease,腎功能進(jìn)展速度：腎穿時(shí)

3、腎功能正常：GFR? 1－3 ml/min/yr腎病綜合征的病人：GFR? 9 ml/min/yr Scr > 3mg/dl的病人：GFR? 20 ml/min/yr ——one point：non-return stage隱匿性腎小球腎炎：44%的病人出現(xiàn)病情的進(jìn)展,,Rekola S, et al: Kidney Int 1991; 40:1050-105

4、4.Scholl U, et al：Clin Nephrol 1999; 52:285-292. Szeto,CC et al: Am J Med 2001: 110:434-437,總體而言： 23%的患者臨床緩解；30%20年進(jìn)展ESRD； 另外30%的病人出現(xiàn)腎功能下降,IgA腎病自然病程IgA腎病的危險(xiǎn)因子IgA腎病的循證醫(yī)學(xué)治療建議展望——如何在我國(guó)開(kāi)展IgA腎病臨床試驗(yàn),IgA

5、腎病的循證醫(yī)學(xué)治療,IgA腎病的危險(xiǎn)因子,,,,,,* 絕大多數(shù)研究多因素分析顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義** 絕大多數(shù)研究單因素分析顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，部分多因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義***多數(shù)單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,DAmico G et al. AJKD 2000,IgA腎病治療A Puzzled Issue Facing Clinician,Who to manage?,When to manage?,How to manage

6、?,腎功能 尿蛋白 病理最強(qiáng)和最可靠的危險(xiǎn)因子治療選擇的依據(jù),IgAN腎功能尿蛋白病理,綜合制定治療方案,IgA腎病治療方案制定思路,循證建議提出的工作方法,文獻(xiàn)檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù),,IgA腎病臨床研究相關(guān)文獻(xiàn)1980.1～2003.6,文獻(xiàn)可靠性評(píng)估循證醫(yī)學(xué)分級(jí)系統(tǒng),提出IgA腎病循證醫(yī)學(xué)治療建議,,,,,缺少大樣本常療程研究,IgA腎病循證醫(yī)學(xué)治療建議,建議（B）建議2（A)建議3（A/B)

7、建議4（A)建議5（A),建議6建議7（D)建議8（A)建議9（D)建議10,建議1,腎功能正常，尿蛋白>3.5g/d，病理類(lèi)型輕激素起始量1mg/kg/d?8wks，逐漸減量，共用半年可以減少尿蛋白（B級(jí)建議）腎功能保護(hù)作用不肯定,證據(jù),Lai KN ,Clin Nephrol.1986 Kabayashi, Nephron ,1988,建議2,腎功能正常，尿蛋白1~3.5g/d，病

8、理類(lèi)型輕中度強(qiáng)的松0.5mg/kg/d隔日給藥治療6個(gè)月，并在治療的第1、3、5月初分別給予甲基強(qiáng)的松龍1g/d沖擊3天 可以減少尿蛋白（A級(jí)建議）保護(hù)腎功能（A級(jí)建議）,證據(jù),Pozzi , Lancet , 1999 Kabayashi, Nephron ,1996,建議3,聯(lián)合環(huán)磷酰胺、潘生丁、華法林在內(nèi)的三聯(lián)療法可減少尿蛋白，但無(wú)穩(wěn)定腎功能的作用，考慮到其副作用，因此不推薦使用（A級(jí)建議）不推薦使

9、用環(huán)孢霉素A（B級(jí)建議）,證據(jù),Woo , Clin Nephro, 1987 Walker, Clin Nephro, 1990 Lai, BMJ, 1987,建議4,腎功能正常, 尿蛋白0.5g/d時(shí)加用ACEI類(lèi)藥物。,證據(jù),,?,?,72名IgAN:單純血尿，尿蛋白0.1-0.4 隨訪7年44%的病人出現(xiàn)病情進(jìn)展：33%：蛋白尿>1g/d, 26%：高血壓

10、 7%： GFR<70ml/min, 1人進(jìn)入ESRD,建議5,對(duì)于慢性腎功能不全I(xiàn)gA腎病患者Scr 133～250umol/l, 病理活動(dòng)性病變?yōu)橹鲝?qiáng)的松40mg/d并在兩年內(nèi)減至10mg/d, 環(huán)磷酰胺1.5mg/kg/d治療3月然后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治療至少兩年 降低尿蛋白（A），保護(hù)腎功能（A）,證據(jù),建議6,腎功能不全潘生丁75mg/d,以，低劑量華法林治療,維持凝血酶活動(dòng)度30-50%

11、(相當(dāng)于INR1.3-1.5) 穩(wěn)定腎功能,證據(jù),建議7,新月體腎炎或血管炎強(qiáng)化免疫抑制治療降低尿蛋白（D）保護(hù)腎功能（D）,證據(jù),建議8,尿蛋白>0.5g/d, 高血壓加用ACEI, 嚴(yán)格控制血壓ACEI為該類(lèi)病人降血壓首選降低尿蛋白（A）保護(hù)腎功能（A）,ACEI類(lèi)藥物在IgA腎病中的治療作用,證據(jù),建議9,反復(fù)發(fā)作扁桃體炎的病人進(jìn)行扁桃體切除有助于減輕血尿蛋白尿的發(fā)作,對(duì)腎功能可能具有長(zhǎng)期保護(hù)作用

12、(D級(jí)建議),扁桃體切除在IgA腎病中的治療作用,證據(jù),*結(jié)論差異可能與樣本入選不同造成,建議10,目前有關(guān)魚(yú)油在IgA腎病中的治療作用并無(wú)肯定結(jié)論,魚(yú)油在IgA腎病中的治療作用,證據(jù),？,展望,日本2003年臨床實(shí)踐指南強(qiáng)調(diào)激素抗血小板抗凝治療 意大利薈萃分析更強(qiáng)調(diào)細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用 目前臨床研究缺少大樣本長(zhǎng)期RCT研究 中國(guó)缺乏高水平研究 激素、細(xì)胞毒的適應(yīng)癥，療效與副作用對(duì)比？ 抗凝抗血小板聚集治療，魚(yú)油的療效,Ig