腎病綜合征的診斷及治療

1、番禺區(qū)中醫(yī)院,腎病綜合征的診斷及治療 何穎華 2011-02-27,什么是腎病綜合征？,自1932年以來(lái)，Christian將多種腎臟病理?yè)p害所致的嚴(yán)重蛋白尿及其引起的一組臨床表現(xiàn)定義為腎病綜合征。,腎病綜合征的特征,1. 大量蛋白尿：目前仍定義為＞3.5g/d或3.5g/1.73m2.24h（必備的第一基本特征）。2.低蛋

2、白血癥：通常定義≤30g/L（必備的第二個(gè)特征）。3.水腫。4.高脂血癥。,不同年齡段繼發(fā)性腎綜主要發(fā)病原因分類,小兒：著重排除感染性疾病、遺傳性疾病、過(guò)敏性紫癜等引起的繼發(fā)性腎綜。中青年:著重除外結(jié)締組織病、感染、藥物引起的繼發(fā)腎綜。老年人：著重除外代謝性疾病及新生物（腫瘤）有關(guān)的腎綜。,繼發(fā)性腎綜的病因,（一）感染1.細(xì)菌性感染：鏈球菌感染后腎炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎腎炎、分流腎炎、梅毒、麻風(fēng)、結(jié)核、慢性腎盂腎炎伴反流性腎病。

3、2.病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、帶狀皰疹病毒感染、人類免疫缺陷病毒Ⅰ型。3.寄生蟲(chóng)感染：主要是三日瘧、弓形蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)。,繼發(fā)性腎綜的病因,（二）藥物：有機(jī)或無(wú)機(jī)汞、有機(jī)金、鉍、鋰、銀、青酶胺、海洛因、丙磺舒、非固醇類消炎藥、干擾素α、卡托普利、華法林、可樂(lè)定等。,繼發(fā)性腎綜的病因,（三）過(guò)敏：花粉、抗毒素、疫苗過(guò)敏。,繼發(fā)性腎綜的病因,（四）新生物 實(shí)體瘤：肺、結(jié)腸、胃、乳腺、腎、甲

4、狀腺、腎上腺、卵巢等腫瘤。 淋巴瘤及白血?。夯羝娼鸩?、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、Waldenstrоm巨球蛋白血癥。 骨髓移植后宿主-移植物反應(yīng)。,繼發(fā)性腎綜的病因,（五）系統(tǒng)疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性小血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、冷球蛋白血癥、淀粉樣變、重鏈或清鏈沉積病、潰瘍性結(jié)腸炎、類肉瘤病。,繼發(fā)性腎綜的病因,（六）代謝

5、性疾?。禾悄虿　ひ盒运[、Graves病（七）遺傳性疾?。篈lport綜合征、Fabry病、指甲-髕骨綜合征、脂蛋白腎病、先天性腎病綜合征、鐮刀狀紅細(xì)胞貧血。,繼發(fā)性腎綜的病因,（八）其他：妊娠高壓綜合征、腎移植慢性排斥、惡性腎硬化、腎動(dòng)脈狹窄等。,常見(jiàn)的腎綜病理類型,（一）原發(fā)性腎綜：根據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院1991年到2001年臨床統(tǒng)計(jì)資料，引起原發(fā)性腎綜的病理類型以微小病變腎病、膜性腎病、IgA腎病、腎小球局灶節(jié)段性硬化癥及系膜毛

6、細(xì)血管性腎炎五種類型最為常見(jiàn)。其中青少年以微小病變性腎病較為多見(jiàn)，中年人以膜性腎病多見(jiàn)。,常見(jiàn)的腎綜病理類型,（二）繼發(fā)性腎綜：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、冷球蛋白血癥腎損傷、淀粉樣變性腎病、Alport綜合征、指甲-髕骨綜合征等。,腎臟大體解剖結(jié)構(gòu),幾個(gè)概念：腎皮質(zhì)（Cortex）和腎髓質(zhì)（Medulla）腎柱腎錐體腎乳頭腎盂正常腎臟：長(zhǎng)11-12cm，寬5.0-7.5cm，厚2.5-3.0cm,腎單位構(gòu)成,腎

7、單位：組成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，包括腎小球和與之相連的腎小管。腎小球：由腎小球毛細(xì)血管叢和包曼囊組成。腎小管：近曲小管和遠(yuǎn)曲小管腎間質(zhì)和腎血管（入出球小動(dòng)脈，小葉間動(dòng)脈）,腎小球,二種結(jié)構(gòu)腎小球基底膜（310-370nm）系膜系膜基質(zhì)和系膜細(xì)胞四種細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞上皮細(xì)胞（足細(xì)胞，腎小球囊臟層細(xì)胞）足突系膜細(xì)胞腎小球囊壁層細(xì)胞,,腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及病理生理改變,（一）蛋白尿 （是本征的生理及臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)）

8、,腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及病理生理改變,（二）血漿蛋白濃度改變 1.低白蛋白血癥 2.其他血漿蛋白成分的變化 （1）各種球蛋白及補(bǔ)體成分的變化（IgM） （2）凝血、纖溶有關(guān)的蛋白質(zhì)變化（凝血因子Ⅲ） （3）結(jié)合蛋白的變化（轉(zhuǎn)鐵蛋白、血漿銅蘭蛋白、鋅結(jié)合蛋白）,腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及病理生理改變,（三）高脂血癥及脂質(zhì)尿 膽固醇、甘油三酯水平明顯增加，伴低密度脂蛋白及極低密度脂蛋白

9、濃度增加。（高脂血癥是腎綜患者動(dòng)脈硬化性并發(fā)癥高發(fā)的原因，并與形成血栓及進(jìn)行性腎小球硬化有關(guān)）,腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及病理生理改變,（四）鈉、水潴留及水腫 腎病綜合征時(shí)主要是血管外鈉、水潴留，即組織間液增加。鈉水潴留原理1.低充盈機(jī)制：大量蛋白尿 低蛋白血癥 膠體滲透壓下降 有效循環(huán)血容量降低 RAAS、交感神經(jīng)激活A(yù)NP分泌減少、AVP增多 鈉及水潴留 水腫形成,,,,,,,腎病綜

10、合征的臨床表現(xiàn)及病理生理改變,2.過(guò)度充盈機(jī)制： 腎臟潴鈉（腎功能正?；颊撸?血漿容量增 加 水腫形成 低蛋白血癥（部分研究結(jié)果表明42%患者容量正常，25%容量上升，約33%患者容量下降）,,,,腎病綜合征的主要并發(fā)癥,（一）感染1.腎綜時(shí)IgG水平明顯降低（a.尿中丟失、分解代謝增加。 b.腎綜時(shí)淋巴細(xì)胞合成IgG下降，T細(xì)胞介導(dǎo)IgM轉(zhuǎn)化合成IgG下降。c.與

11、全身營(yíng)養(yǎng)狀況下降有關(guān) 。 d.有時(shí)本征可發(fā)生于先性低IgG血癥者）2.補(bǔ)體成分下降3.白細(xì)胞功能下降4.低轉(zhuǎn)鐵蛋白及低鋅血癥5.糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物應(yīng)用導(dǎo)致患者對(duì)結(jié)核菌、麻疹病毒、皰疹病毒易感性增加。,腎病綜合征的主要并發(fā)癥,（二）血栓、栓塞性并發(fā)癥——為本征嚴(yán)重的、致死性的并發(fā)癥之一。 主要是腎靜脈血栓及其脫落后形成的肺梗死。動(dòng)脈血栓多見(jiàn)于小兒患者。,腎病綜合征的主要并發(fā)癥,原理,腎病綜合征的主要并發(fā)癥,（三）

12、營(yíng)養(yǎng)不良,腎病綜合征的主要并發(fā)癥,（四）腎損傷1.急性腎損傷：a.腎前性少尿：好發(fā)于強(qiáng)利尿治療之后，以少尿及尿滲透壓上升為特點(diǎn)，表現(xiàn)為少尿、尿鈉減少伴有血容量不足癥狀。由嚴(yán)重血容量下降引起，可用血漿、白蛋白滴注糾正。b.特發(fā)性急性腎衰竭：多為中老年人，發(fā)病機(jī)制未明，在腎綜的基礎(chǔ)上無(wú)任何誘因突發(fā)少尿，無(wú)尿，尿鈉排出增多，腎功能急驟惡化，給予膠體液擴(kuò)容不僅不能達(dá)到利尿效果，反而引起肺水腫，常需透析治療。,腎病綜合征的主要并發(fā)癥,c.藥

13、物引起急性腎衰竭：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物引起腎前性；抗生素、利尿劑等引起腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎，導(dǎo)致在原腎綜基礎(chǔ)上的急性腎衰竭。d.其他：如腎綜基礎(chǔ)上急性腎靜脈血栓形成（雙側(cè)或單側(cè)急性血栓伴對(duì)側(cè)血管重度痙攣）形成急性腎功能衰竭；或膜性腎病轉(zhuǎn)型為急進(jìn)性腎炎Ⅰ型出現(xiàn)急性腎衰竭。,腎病綜合征的主要并發(fā)癥,2.腎小管功能損害 除了腎綜的原有基礎(chǔ)病可引起腎小管功能損害外，由于大量重吸收及分解尿蛋白可引起近曲小管功能

14、損傷。臨床上表現(xiàn)為腎綜患者伴有腎性糖尿或（和）氨基酸尿，嚴(yán)重者可見(jiàn)范可尼綜合征。,腎病綜合征的治療,（一）腎綜治療的三個(gè)組成部分1.蛋白尿的治療： 主要的藥物有糖皮質(zhì)激素（潑尼松及潑尼松龍等）、細(xì)胞毒類藥物（環(huán)磷酰胺、本丁酸氨芥）、免疫抑制劑（環(huán)孢素、來(lái)氟米特、嗎替麥考酚酯等）。2.針對(duì)本病全身病理生理改變的對(duì)癥治療： a.休息與活動(dòng)的安排：腎綜時(shí)以臥床休息為主，以增加腎血流量，有利于利尿，減少外界交叉感染，但應(yīng)適

15、當(dāng)保持適度床旁活動(dòng)，預(yù)防血栓形成，腎綜緩解后逐步增加運(yùn)動(dòng)量。,腎病綜合征的治療,b.飲食治療： 鈉鹽的攝入：水腫時(shí)應(yīng)進(jìn)低鹽飲食，每日攝入食鹽1.7-2.8g（根據(jù)水腫程度而定）。 蛋白的攝入：根據(jù)病情而定，一般腎綜的早期、極期可適當(dāng)給予較高的高質(zhì)量蛋白飲食（1-1.5g/（Kg.d）），在慢性、非極期的腎綜病人應(yīng)攝入少量高質(zhì)量蛋白（0.7-1g/（Kg.d）） 低脂飲食及增加食物中可溶性纖維有助于降脂。,,,,腎病

16、綜合征的治療,c.水腫的治療：治療目標(biāo)：緩慢地減輕水腫（除外急性肺水腫患者）。限鹽是基本措施（重度水腫每日限鹽量1.7-2.3g，輕中度者每日2.3-2.8g）治療思路：判定患者循環(huán)血容量狀況（有無(wú)嚴(yán)格限鹽、限水、強(qiáng)力利尿史；臨床表現(xiàn)有無(wú)脫水或容量擴(kuò)張的表現(xiàn)；血漿白蛋白水平）,腎病綜合征的治療,d.降壓治療：ACEI、ARB能阻斷了AngⅡ作用，能改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性，使尿蛋白的排泄減少。e.降脂治療：HMC CoA還原酶

17、抑制劑是目前腎病綜合征降脂治療中比較合理、安全的一類藥物。f.抗凝治療：目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚未達(dá)成共識(shí)。,腎病綜合征的治療,3.保護(hù)殘存腎功能：治療過(guò)程中不能忽略腎功能的監(jiān)測(cè)。,腎病綜合征治療中常用的中藥方劑,中藥在腎綜治療中根據(jù)辨證論治原則處方，常用的方劑有實(shí)脾飲、五皮飲、五苓散、參苓白術(shù)散、真武湯、濟(jì)生腎氣丸等。注意藥物需濃煎。適用活血化瘀藥物。開(kāi)始激素治療后病人常見(jiàn)口干、煩躁、失眠表現(xiàn)，可適加養(yǎng)陰安神及清熱解毒中藥。