原發(fā)性腎病綜合征分析

1、【概言】 含義：尿蛋白>3.5g/d，血漿白蛋白<30g/L，水腫，血脂升高。前兩項(xiàng)診斷必備。綜合征，不是獨(dú)立的疾病，明確病因。 分類： 原發(fā)性 2/3 兒童約90%為原發(fā) 繼發(fā)性 1/3  預(yù)后：主要受病理類型的影響。,腎病綜合征,,【病因】 1.原發(fā)性腎病綜合征：病因不清,病理分型,微小病變型

2、腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病膜增殖性腎炎,2.繼發(fā)性腎病綜合征：狼瘡性腎病、糖尿病腎病淀粉樣變性腎病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎藥物（汞、有機(jī)金、青霉胺等）腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤、肺癌等）感染（瘧疾、血吸蟲、梅毒、艾滋病等）、毒素及過敏,【病因】,【病理生理和臨床表現(xiàn)】 一、大量蛋白尿 腎小球?yàn)V過膜電荷屏障和（或）篩孔屏障受損，通透性增高，

3、大量蛋白尿。 血壓增高、輸注血漿或高蛋白飲食等增加腎小球球內(nèi)壓、灌注和濾過的因素，可進(jìn)一步增加尿蛋白的丟失和腎臟的損傷。,二、血漿蛋白減少　　1．低白蛋白血癥 大量蛋白從尿中丟失；部分蛋白在近曲腎小管上皮被分解；胃腸黏膜水腫，食物攝入和吸收減少；肝臟不足以代償尿蛋白的丟失和分解，出現(xiàn)血漿蛋白減少。 2．其他血漿蛋白變化 球蛋白、凝血纖溶蛋白、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。與感染、血栓等有關(guān)。,三、水腫

4、 ⑴血漿膠體壓下降 ⑵水鈉潴留 微小病變型突然發(fā)病，水腫明顯；　　膜性腎病、膜增殖性腎炎水腫漸漸明顯；　　局灶性節(jié)段性腎小球硬化迅速高度水腫?！　「叨人[，可伴隨有胸水、腹水，陰囊或陰唇水腫，患者感到胸部不適，呼吸困難，或腹部脹滿，腹瀉。,四、高脂血癥和脂尿 血膽固醇或（和）甘油三脂、磷脂明顯增高，LDL、VLDL增高。機(jī)制：　　（1）肝臟代償性合成脂蛋白增加；　?。?）外周利用、

5、脂蛋白分解減少。與動(dòng)脈硬化、血栓形成、腎小球硬化有關(guān)。,水腫機(jī)制：（1）低蛋白血癥時(shí)血漿膠體滲透壓降低，基本原因。（2）心鈉素對(duì)腎小管作用障礙，鈉潴留。⑶其他：循環(huán)滲透因子的出現(xiàn)，腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加，腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，鈉重吸收增加等。　　此外，腎內(nèi)前列腺素生成減少，腎臟灌流減少；血中纖維蛋白原，凝血V、VII、VIII、X因子等增加，抗凝血酶III、纖溶酶原等減少，血小板聚集性增強(qiáng)，致使血液凝固功能亢進(jìn)。,,輕微病變

6、性腎小球腎炎 局灶性節(jié)段性病變 彌漫性腎小球腎炎 未分類的腎小球腎炎,原發(fā)性腎小球疾病的病理分型,,,,①膜性腎病 ②增生性腎炎 ③硬化性腎小球腎炎,系膜增生性腎小球腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

7、 致密沉積物性腎小球腎炎 新月體腎小球腎炎,彌漫性腎小球腎炎,,,,【病理類型和臨床特征】WHO分類,常見病理類型 1．微小病變 光鏡：基本正常。免疫熒光:陰性。電鏡：腎小球臟層上皮細(xì)胞腫脹、足突廣泛融合。,2．系膜增生性腎小球腎炎 光鏡：系膜細(xì)胞增生（>3個(gè)），細(xì)胞基質(zhì)增多（兩倍以上）。

8、免疫熒光：IgG、IgM、C3沉積，有或無IgA。電鏡：電子致密物。,3．膜增殖性腎炎 　　光鏡：系膜細(xì)胞增生和基質(zhì)增多；基膜、上皮細(xì)胞間、毛細(xì)血管肥厚，“雙軌征”，“分葉祥改變”。　　免疫熒光： C3 ，伴或不伴IgG、IgM顆粒狀沉積于系膜細(xì)胞區(qū)和毛細(xì)血管壁?！　‰婄R：系膜細(xì)胞區(qū)、內(nèi)皮細(xì)胞下、上皮下見電子致密物。,4．膜性腎病 光鏡：基底膜上皮細(xì)胞側(cè)釘突樣改變。免疫熒光：IgG， C3 顆粒狀均勻的沉積在毛

9、細(xì)血管壁。電鏡：基底膜上皮細(xì)胞側(cè)見排列整齊的電子致密物、或底膜增厚，足突融合等。,5．局灶性節(jié)段性腎小球硬化 光鏡：部分腎小球的部分節(jié)段硬化性病變和玻璃樣變。免疫熒光：IgM和C3的局灶性、節(jié)段沉積。電鏡：硬化性病變，系膜基質(zhì)增多，足突廣泛融合。,原發(fā)性NS病理類型臨床特點(diǎn)以及病理表現(xiàn),原發(fā)性NS病理類型臨床特點(diǎn)以及病理表現(xiàn),【并發(fā)癥】 一、感染 　　免疫紊亂（IgG、補(bǔ)體、白細(xì)胞功能降低） ，營養(yǎng)不

10、良（低轉(zhuǎn)鐵蛋白、低鋅），免疫抑制劑的應(yīng)用，易發(fā)生感染。 特別是呼吸道。 感染是復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一,二、血栓、栓塞 　機(jī)制：血凝亢進(jìn)和血粘度增加，血液高凝狀態(tài)；低蛋白血癥、高脂血癥、利尿、激素。　　表現(xiàn)：腎靜脈血栓最多，肢體靜脈血栓，下腔靜脈血栓，肺靜脈血栓或肺靜脈栓塞等?！　∧ば阅I病最多。,三、腎功能損傷 1．急性腎衰竭 　　腎前性：有效血容量不足，腎

11、前性氮質(zhì)血癥；經(jīng)擴(kuò)容等可糾正?！　?shí)質(zhì)性腎衰，與腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管，大量管型阻塞腎小管有關(guān)。病理類型為輕微病變者易發(fā)生。 2．腎小管功能損害　　重吸收大量蛋白損害腎小管。糖尿、氨基酸尿、范可尼綜合征。,四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂低蛋白血癥——營養(yǎng)不良；金屬結(jié)合蛋白——微量元素不足；藥物結(jié)合蛋白——藥物濃度增高而毒性增加，藥物半衰期縮短而減小藥物療效。氧化脂蛋白——系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞基質(zhì)增多，也促進(jìn)動(dòng)脈血

12、管硬化。,【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】 1．尿常規(guī)及蛋白定量　 定性 + + + +，可見顆粒，脂肪管型等；24h蛋白定>3.5g/d。紅細(xì)胞多少不一，與病理類型有關(guān)?！　?．尿蛋白電泳 選擇性或非選擇性。,3．血液生化檢查 　白蛋白、總蛋白降低,α1球蛋白正?；蛏缘?，α2球蛋白，β球蛋白相對(duì)增高，γ球蛋白一般降低。膽固醇，甘油三酯， LDL、VLDL升高。 4．其他檢查　

13、纖溶：纖維蛋白原高，溶酶原、抗凝血酶Ⅲ 低。免疫：球蛋白、補(bǔ)體低，CIC。尿FDP、 C3 升高。 5．腎活檢,【診斷與鑒別診斷】 一、診斷依據(jù) ?。?）尿蛋白>3.5g/d；　?。?）血漿白蛋白<30g/L； ?。?）水腫； （4）血脂升高?！　。?）（2）必備條件?！　　∵M(jìn)一步除外繼發(fā)性腎病綜合征。,二、鑒別診斷 1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡

14、 皮膚紅斑，多系統(tǒng)損害，發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，多發(fā)性漿膜炎臨床表現(xiàn)；多種自身抗體；腎活檢：多樣性、不典型性，白金耳樣病變、蘇木素小體等?！　?．過敏性紫癜腎炎 常先有皮膚紫癜，皮疹出現(xiàn)后1～8周顯現(xiàn)血尿、蛋白尿等，可伴有關(guān)節(jié)或（和）腹部疼痛，黑便。皮膚紫癜常是鑒別要點(diǎn)。少數(shù)先出現(xiàn)腎臟損害。腎活檢：IgA、 C3 。,3．乙肝病毒相關(guān)腎炎 病毒血癥、局部抗原沉積。 4．糖尿病腎病 糖尿病病史10年，

15、血糖高，眼底改變。 5．腎淀粉樣變性 中老年, 原發(fā)主要累及心、腎、消化道、皮膚、神經(jīng), 繼發(fā)慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤, 腎肝脾。腎活檢確診?！　?6．骨髓瘤性腎病: 中老年男性, 骨痛，血漿蛋白電泳M帶，本-周蛋白，骨髓瘤細(xì)胞。,【治療】 一、一般治療 1．休息 嚴(yán)重水腫時(shí)，應(yīng)臥床休息。調(diào)節(jié)活動(dòng)量。 2．飲食 限鹽，輕度水腫者，9～6g/d

16、；中度水腫者，6～3g/d，重度水腫者， 3g/d以下。少尿患者，限水。蛋白質(zhì)攝入量每日每公斤體重0.8～1g。補(bǔ)足熱量。脂肪以植物油或魚油為主。,（一）利尿消腫 1．噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪25mg，日3次。 2．袢利尿劑 呋塞米20～40mg，每日1次；布美他尼1～3mg，每日3次。 3．潴鉀利尿劑 螺內(nèi)酯20mg，每日3次。 4．滲透利尿劑

17、 不含鈉的低分子右旋糖酐、706代血漿，500ml靜脈滴注，隔天1次。 5. 提高血漿膠體滲透壓 血漿、血漿白蛋白，再用利尿劑。但非必要時(shí)不使用。,二、對(duì)癥治療,（二）減少尿蛋白 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑：　　擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)壓，有可能減少尿蛋白?？ㄍ衅绽?2.5～25mg，每日2～3 次；依那普利，2.5～10mg，每日2次；苯那普利（洛丁新） 10 ～20 mg/d?！　⊙?/p>

18、管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：氯沙坦（科素亞）50～100mg/d。 CCB:氨氯地平,三、主要治療（抑制炎癥與免疫反應(yīng)） （一）糖皮質(zhì)激素 　　 1．機(jī)制　抑制免疫、抑制炎癥、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌?！　。玻m應(yīng)證　微小病變性腎病。其他病理類型效差。　?。常Ｓ弥苿┘坝梅ā∽懔块_始、時(shí)間充分、減藥慢。潑尼松，每日每公斤體重1mg，共服8～12周，有效病例每2～3周減少原用量的10%，當(dāng)減至15～10

19、mg/d時(shí)為維持劑量，再服6～12月或更久。,甲基當(dāng)潑尼松沖擊療法。潑尼松效果不佳時(shí)，可換用潑尼松龍或氟米松（地米）?！　　〖に孛舾行汀⒓に匾蕾囆?、激素?zé)o效型。 　?。矗弊饔谩　　煨谰C合征、感染、骨質(zhì)疏松、消化道出血、腎小球硬化。,（二）細(xì)胞毒藥物 　　機(jī)制。適應(yīng)證：激素依賴型或無效型。 （1）環(huán)磷酰胺：最常用。每日每公斤體重2mg，分1～2次口服；或200mg隔日靜脈注射?？偭?～8g。不良反應(yīng)：骨髓抑制

20、，中毒性肝炎、脫發(fā)、出血性膀胱炎和性腺抑制等。 （2）苯丁酸氮芥：2mg，每日3次口服，服用3個(gè)月。副作用：骨髓抑制，胃腸道反應(yīng)。　 （3）鹽酸氮芥：效果好，不良反應(yīng)很大。骨髓抑制、局部刺激及胃腸道反應(yīng)。其他細(xì)胞毒藥物無效時(shí)使用。,（三）環(huán)孢菌素A 　　機(jī)制。試用于激素、細(xì)胞毒藥物無效者。昂貴且不良反應(yīng)大，腎毒性。4~6mg/kg.d 　?。ㄋ模溈挤訂嵋阴ィ斚? ＭＭＦ）　　機(jī)制。適應(yīng)證：狼瘡腎，激素耐

21、藥、復(fù)發(fā)的腎病綜合征。不良反應(yīng)：消化道、肝損、感染。1.5g /d，分次口服。,針對(duì)不同病理類型治療方案,１．微小病變性腎病 激素, 復(fù)發(fā)者再用激素或聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。 2．膜性腎病 ①無高危因素的一般病例，先密切觀察半年，控制血壓，ACEI降尿蛋白，病情無好轉(zhuǎn)再接受激素聯(lián)合烷化劑治療。 ②單用激素?zé)o效，必需激素聯(lián)合烷化劑（環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥）；效果不佳可試用環(huán)孢素，一般用

22、藥在半年以上。 ③激素聯(lián)合烷化劑治療的對(duì)象主要為有病變進(jìn)展高危因素的患者，如嚴(yán)重、持續(xù)性腎病綜合征，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)較重的可逆性病變等。 ④積極防治血栓、栓塞并發(fā)癥。,3．局灶性節(jié)段性腎小球硬化 足量激素治療延長(zhǎng)至3～4月。足量激素用藥至6個(gè)月后無效，才能稱之為激素抵抗。激素治療效果不佳可試用環(huán)孢素。 4．系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 成年患者，目前沒有激

23、素和細(xì)胞毒藥物有效的證據(jù)。糖皮質(zhì)激素+細(xì)胞毒藥+抗凝藥，可以試用，但效果無定論?？诜?～12月的阿司匹林（325mg/d）和（或）雙嘧達(dá)莫（50～100mg，每日3次）可以減少尿蛋白。,（一）感染 　　無腎毒性抗生素。 （二）血栓及栓塞 　　高凝狀態(tài)：　?、俑嗡兀虎谛》肿痈嗡?；③華法令；④雙香豆素；⑤雙密達(dá)莫；⑥阿司匹林。 　血栓、栓塞：　　組織型纖溶酶，可與肝素同時(shí)靜滴。6h內(nèi)效果好，3d內(nèi)仍

24、可有效。,五、防治并發(fā)癥,（三）急性腎衰 　?、亳壤騽?補(bǔ)充血漿制品，適當(dāng)脫水。②血液凈化治療。 ③治療原發(fā)病:大量蛋白尿發(fā)生低血容量和腎間質(zhì)水腫及急進(jìn)性腎炎，可用甲基潑尼松龍沖擊。④堿化尿液。 （四）脂肪代謝紊亂 　　膽固醇增高：洛伐他汀，普伐他汀，或辛伐他汀。甘油三酯增高：必降脂片，非諾貝特（力平脂），血液凈化療法。,【預(yù)后】預(yù)后差異較大輕微病變及輕度系膜增生預(yù)后好局灶性節(jié)段性硬化和膜增殖性腎炎