處方與特殊藥品的管理

1、2009-10-13,1,內(nèi)容：,（一）管理依據(jù)（二）特殊管理藥品種類（三）處方、處方權(quán)與處方調(diào)劑資格（四）麻醉藥品的五專（五）規(guī)范化治療,2009-10-13,2,（一）管理依據(jù),2009-10-13,3,依據(jù)1-國家法規(guī),《執(zhí)業(yè)醫(yī)生法》全國人民代表大會常務(wù)委員會 --1999年5月1日起施行《藥品管理法》全國人民代表大會常務(wù)委員會

2、 --2001年12月1日起施行 《麻醉藥品和精神藥品管理條例》[國務(wù)院令第442號] --2005年11月1日實施,2009-10-13,4,依據(jù)2-衛(wèi)生部文件,《處方管理辦法》第53號中華人民共和國衛(wèi)生部令 --2007年5月1日施行衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的

3、通知 --衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]38號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知 --衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]39號,2009-10-13,5,依據(jù)2-衛(wèi)生部文件,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2005]237號）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》的通知 (衛(wèi)醫(yī)[

4、2005]438號) 文件下發(fā)之日施行衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]421號）,2009-10-13,6,依據(jù)3-國家藥監(jiān)局,《麻醉藥品和精神藥品品種目錄》 （國食藥監(jiān)安[2005]481號） --2005年11月1日,2009-10-13,7,（二）特殊管理藥品種類,2009-10-13,8,特殊管理藥品種類,麻醉藥品精神藥

5、品一類精神藥品二類精神藥品毒性藥品放射性藥品 另有: 參照一類精神藥品管理的：麻黃堿針* 限制使用藥品：枸櫞酸西地那非片等,2009-10-13,9,麻醉藥品類別,阿片類可卡因類大麻類合成麻醉藥類國家藥品食品監(jiān)督管理局指定的其他易成癮癖的藥品與藥用原植物及其制劑,2009-10-13,10,國內(nèi)使用的麻醉藥品品種,可待因： 可待因針 *可待因片 雙氫可待因 乙基嗎啡（地奧寧）* 嗎啡：

6、 嗎啡針 嗎啡控釋片（美施康定、美菲康、路泰）* 羥考酮： 羥考酮控釋片（奧施康定） 注: *為我院擁有品種,2009-10-13,11,國內(nèi)使用的麻醉藥品品種,* 芬太尼： 芬太尼針 芬太尼貼片（多瑞吉貼片)* 舒芬太尼針* 瑞芬太尼針* 布桂嗪針（強(qiáng)痛定針） 可卡因： 福爾可定：,2009-10-13,12,國內(nèi)使用的麻醉藥品品種,地芬諾酯片（*復(fù)方地芬諾酯片）

7、 右丙氧芬 美沙酮 二氫埃托啡片* 哌替啶： 哌替啶（度冷?。┽?哌替啶（度冷丁）片,,,2009-10-13,13,國內(nèi)使用的麻醉藥品品種,罌栗 罌栗（植物） 中藥（罌栗殼、罌栗稈濃縮物）罌栗果的滲出液膏 阿片 復(fù)方樟腦酊（含阿片酊）,2009-10-13,14,國內(nèi)使用的一類精神藥品,* 哌醋甲酯 哌醋甲酯（利他林）針 哌醋甲酯（利他林）片

8、* 氯胺酮針 丁丙諾啡 馬吲哚 司可巴比妥針* 三唑侖片* 麻黃素針,2009-10-13,15,國內(nèi)使用的二類精神藥品,* 苯巴比妥針、片（魯米那針、片） 異戊巴比妥 Γ-羥丁酸* 唑吡坦片（思諾思片） 匹莫林 甲丙氨酯（安寧、眠爾通） 氯氮卓（利眠寧）,2009-10-13,16,國內(nèi)使用的二類精神藥品,* 地西泮針、片（安定針、片） 硝西泮片（硝基安定片）* 氯硝西泮片（氯硝安定片）

9、 氯硝西泮針（氯硝安定針） 氟西泮膠囊* 勞拉西泮* 艾司唑侖片（舒樂安定片）* 阿普唑侖片（佳樂安定片）* 咪達(dá)唑侖(咪唑安定)針（力月西）,2009-10-13,17,國內(nèi)使用的二類精神藥品,咖啡因安鈉咖麥角胺咖啡因片布托啡諾納布啡地佐辛噴他佐辛扎來普隆去甲偽麻黃堿,2009-10-13,18,（三）處方 處方權(quán) 處方調(diào)劑資格,2009-10-13,19,處方種類,1、普通處方：

10、 白色紙張----保存1年2、急診處方： 淡黃色紙張（右上角標(biāo)注“急診”） ----保存1年3、兒科處方： 淡綠色紙張（右上角標(biāo)注“兒科”） ----保存1年4、麻醉藥品和一類精神藥品處方： 淡紅色紙張（右上角標(biāo)注“麻醉精一”）--保存3年5、第二類精神藥品處方： 白色紙張（右上角標(biāo)注“精二”） ----保存2年,2009-10-13,20,處方要求-1,臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記

11、載相一致。用藥與診斷應(yīng)相符.普通處方每張藥品品種不得多于 5 種。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,2009-10-13,21,處方要求-2,處方總量：普通處方和二類精神藥品處方7天量急診處方3天量慢性疾病和特殊情況等可以適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。(肺結(jié)核、精神病、肝炎、癌癥、高血壓、冠心病 、糖尿病)毒性藥品、放射性藥品嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,2009-10-13,22,處方要求-3,門(急

12、)診病人:麻醉藥品和一類精神藥品針劑一次常用量（不得外帶）控緩釋制劑7天常用量其他劑型3天常用量但哌醋甲酯治療兒童多動癥為15天常用量。,2009-10-13,23,處方要求-10,癌癥等慢性中、重度疼痛患者的門診處方，在辦理專用病歷以后：麻醉藥品和一類精神藥品針劑3天常用量（哌替啶針處方仍為一次常用量，不得外帶）控緩釋制劑15天常用量其他劑型7天常用量,2009-10-13,24,麻醉藥品、一類精神藥品處方要求,患

13、者----身份證號碼 代辦人----身份證號碼代辦人指： （1）病人家屬（2）醫(yī)院工作人員（哌替啶針不外帶，一律由醫(yī)院工作人員代辦）,2009-10-13,25,麻醉藥品、一類精神藥品處方要求,醫(yī)師不得為自己開處方處方前要核對取藥人身份證和專用病歷上載明的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開方時應(yīng)在病歷或?qū)Ｓ貌v上及專用門診日志上記錄處方必須自己書寫、藥品名稱不得縮寫或簡寫處方前在專用病歷上作鎮(zhèn)痛效果分析專用病歷使用3個月的患者要復(fù)診或隨診一

14、次,2009-10-13,26,處方權(quán),執(zhí)業(yè)醫(yī)師： 在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師： 在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)進(jìn)修醫(yī)師由接受單位認(rèn)定后可授予相應(yīng)的處方權(quán),2009-10-13,27,麻醉藥品一類精神藥品的處方權(quán),麻醉藥品與一類精神藥品處方權(quán)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)并考試合格。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知》（衛(wèi)辦

15、醫(yī)發(fā)[2005]237號）和《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理實施細(xì)則》要求對醫(yī)務(wù)人員要每年培訓(xùn)學(xué)習(xí),2009-10-13,28,麻醉藥品處方調(diào)劑資格,衛(wèi)生部《處方管理辦法》第十一條 藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。,2009-10-13,29,處方權(quán)的備案,在醫(yī)務(wù)科留存簽名樣式簽名樣式送藥劑科備查要求： 1、人員變動及時更新； 2、備案表至少3年更新一次； 3、備案表保存3年。,

16、2009-10-13,30,四、麻醉藥品的“五?！?專人保管專柜加鎖專用帳冊專用處方專冊登記,,2009-10-13,31,專用處方,專用處方入庫當(dāng)場清點(diǎn)，建立“麻醉藥品、一類精神藥品處方入庫領(lǐng)用登記冊”，記錄起止號碼、領(lǐng)用人與發(fā)放人。各臨床科室指定專職人員妥善保管處方.專用處方發(fā)生失竊時，應(yīng)迅速向院保衛(wèi)科報告，失竊處方自失竊之時起作廢，并及時在院內(nèi)通告。麻醉藥品第一類精神藥品處方要逐日編號,2009-10-13,32,對

17、病區(qū)的要求,出院病人不準(zhǔn)帶針劑。 門診急診患者的針劑，均由本院工作人員取藥。病人使用過的廢貼片與空安瓿及時交回藥房。 病人使用的藥品、多余的藥物必須及時做好使用記錄與處理記錄。,2009-10-13,33,麻醉藥品專用病歷的適用范圍,藥物的類別疾病的種類病人的性質(zhì),2009-10-13,34,麻醉藥品專用病歷適用的藥物種類,★　麻醉藥品★　一類精神藥品,2009-10-13,35,麻醉藥品專用病歷適用的疾病種類,因鎮(zhèn)痛需要長

18、期使用麻醉藥品和一類精神藥品的重癥癌癥患者 其他危重病人確需使用麻醉藥品止痛的（如艾滋病、截癱病患者等）,2009-10-13,36,麻醉藥品專用病歷適用的病人性質(zhì),非住院的又無法來醫(yī)院接受治療的病情嚴(yán)重的患者,2009-10-13,37,辦理麻醉藥品專用病歷需要留存的材料,知情同意書，患者(家屬)簽字。二級以上醫(yī)院的醫(yī)療診斷證明 患者戶籍簿復(fù)印件患者身份證或者其他相關(guān)身份證明復(fù)印件代辦人身份證復(fù)印件,2009-10

19、-13,38,衛(wèi)生部《麻醉藥品應(yīng)用指導(dǎo)原則》 與WHO三階梯治療,2009-10-13,39,疼痛的評估,依靠患者的主觀描述數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker臉,2009-10-13,40,2009-10-13,41,根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）,0 級：無疼痛Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，

20、不能忍受，要求鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位,2009-10-13,42,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是：,數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度小于3或達(dá)到0； 24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。 ------《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,2009-10-13,43,非阿片類(+)輔助用藥,,,,,,,,WHO鎮(zhèn)痛治療三階梯原則,輕度疼痛:以阿司匹林為代表中度疼痛:以可待因

21、為代表重度疼痛:嗎啡為代表,弱阿片類(+)輔助用藥,強(qiáng)阿片類(+)輔助用藥,如癌痛持續(xù)加劇,如癌痛持續(xù)加劇,三階梯五項基本原則:,(一) 按階梯給藥:(二) 首選無創(chuàng)途徑給藥:可選口服給藥。有吞咽困難和透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。,三階梯五項基本原則:,(三)按時用藥:

22、是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時間給予,不是等患者要求時給予,下一次用藥應(yīng)在前一次藥效消失前：嗎啡控（緩）釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)12小時靜脈用嗎啡，持續(xù)1～2小時芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)72小時患者出現(xiàn)突發(fā)劇痛時,可按需給予止痛藥控制。,三階梯五項基本原則:,(四)個體化給藥:使用止痛藥,必須先測定能控制患者疼痛的劑量。增加藥物幅度為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用

23、阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，每天減少25%～50%當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)需調(diào)整劑量時，應(yīng)首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。,2009-10-13,47,三階梯五項基本原則,(五)注意具體細(xì)節(jié): 便秘：長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便；惡心、嘔吐：可選用鎮(zhèn)吐藥胃復(fù)安、恩丹西酮、昂丹司瓊等或氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥；,三階梯五項基本原則:,

24、(五)注意具體細(xì)節(jié): 呼吸抑制對呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)及時進(jìn)行生命支持，同時使用阿片受體拮抗藥，如納絡(luò)酮進(jìn)行治療。發(fā)生過量使用阿片類導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸抑制，應(yīng)立即注射0.4 mg納絡(luò)酮，如果20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可繼續(xù)注射納絡(luò)酮，直至呼吸改善。,2009-10-13,49,藥物治療的基本原則：,1. 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝浚?2. 選擇給藥途徑：應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含

25、化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。---《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,2009-10-13,50,藥物治療的基本原則：,3. 制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間：嗎啡控（緩）釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時出現(xiàn)，2～3小時達(dá)高峰，持續(xù)作用12小時靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小時芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時

26、起效，持續(xù)72小時，每3天給藥1次。 -----《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,2009-10-13,51,藥物治療的基本原則：,4 調(diào)整藥物劑量：增加藥物幅度為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，每天減少25%～50%當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時，應(yīng)首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70

27、%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。 -----《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,2009-10-13,52,藥物治療的基本原則：,5. 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理：長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便；惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥； -----《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,2009-10-13,53,藥物治療的基本原則：,5

28、. 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理： 對呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)及時進(jìn)行生命支持，同時使用阿片受體拮抗藥，如納絡(luò)酮進(jìn)行治療。發(fā)生過量使用阿片類導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸抑制，應(yīng)立即注射0.4 mg納絡(luò)酮，如果20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于0.4 mg的納絡(luò)酮不足以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類，此時應(yīng)繼續(xù)注射納絡(luò)酮，直至呼吸改善。,2009-10-13,54,藥物治療的基本原則：,慢性非癌性疼痛三階梯治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥。強(qiáng)阿

29、片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。 對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。 -------《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,藥物治療的基本原則：,6 輔助用藥：應(yīng)依不同疾病、不同類型的疼痛決定?？杉訌?qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物；如阿米替林.鎮(zhèn)靜催眠

30、抗焦慮藥:即苯二氮卓類藥物和吩噻嗪和丁酰苯類藥物鈣代謝調(diào)節(jié)藥:對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物。細(xì)胞膜穩(wěn)定藥,2009-10-13,56,禁忌癥與藥物相互作用,嗎啡:禁用于呼吸抑制病員、腦外傷顱內(nèi)高壓、支氣管哮喘、前列腺肥大、排尿困難、甲減、臨產(chǎn)婦等停用單胺氧化酶抑制劑2~3周后，才可使用與三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥、巴比妥類、可待因應(yīng)減量,2009-10-13,57,禁忌癥與藥物相互作

31、用,羥考酮：禁用于妊娠及哺乳期與其他麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥復(fù)合可加重中樞抑制禁忌與抗膽堿藥配伍。嬰兒可待因：禁用于1歲以下嬰兒和急性腹瀉的幼兒,含可待因的止咳藥不推薦用于兒童。,2009-10-13,58,禁忌癥與藥物相互作用,芬太尼：禁用于呼吸抑制、支氣管哮喘和重癥肌無力不宜與單胺氧化酶抑制劑合用孕婦及心律失常慎用,2009-10-13,59,非藥物療法,除藥物療法外,還可輔以非藥物療法 非藥物療法可在慢性疼痛治療全