咳嗽、咳痰、咯血總

1、咳嗽、咳痰、咯血,昆明市第一人民醫(yī)院,第 一 節(jié) 咳嗽,咳嗽是一種保護(hù)性反射動作，通過咳嗽能達(dá)到：（1）阻止吸入異物，對氣道有保護(hù)作用；（2）有助于分泌物排出體外。刺激性因素：外來異物吸入，刺激性氣體，支氣管感染、氣管支氣管內(nèi)肉芽腫和新生物。*吸煙是重要的外界刺激因素。位于喉、氣管和支氣管的咳嗽神經(jīng)纖維受到刺激后發(fā)生咳嗽。,咳嗽主要功能和機(jī)理：,咳嗽機(jī)理：咳嗽的受體存在于體內(nèi)的許多部位：外耳道，副鼻竇，咽部，鼻孔，喉部，氣

2、管支氣管樹，心包，胸膜，膈肌和胃?？人允荏w在各種刺激因素的作用下產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺纖維傳入延髓的咳嗽中樞引起咳嗽反射，傳出沖動經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)分別傳到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽動作。,咳嗽主要功能和機(jī)理：,咳嗽的分類和原因,咳嗽分為急性或慢性，咳嗽超過 8 周為慢性咳嗽。急性咳嗽：為短暫的，最為常見的原因是普通感冒。慢性咳嗽：常見病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻竇炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張

3、、肺結(jié)核和肺癌等。,急性咳嗽：最常見原因?yàn)椴《净蚣?xì)菌所致的上呼吸道感染。急性咳嗽可能表明有嚴(yán)重的威脅生命的疾病，肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓塞或吸入異物?？人詫夏耆藖碚f，特別應(yīng)重視，如果患者有血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素，在出現(xiàn)急性咳嗽時，應(yīng)考慮到肺栓塞的可能性。,常見原因 (一),,常見原因(二),慢性咳嗽：持續(xù)咳嗽超過三周以上。病因：鼻后滴涕綜合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支擴(kuò)”。上氣道咳嗽綜合征（PND）：病因：過

4、敏、感染、環(huán)境刺激物、血管運(yùn)動性鼻炎及鼻竇炎。哮喘：氣道的慢性炎性過程。 除咳嗽外，還有間斷發(fā)作的喘憋和氣短。肺功能：氣流阻塞為可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)為陽性。 咳嗽常由非特異性刺激物（如冷空氣、塵土、氣味、煙等）所引起，夜間咳嗽較重。,,常見原因 (三),胃食道返流：第三個常見原因。GOR 與咳嗽關(guān)系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入氣管所致。主訴燒心，返酸，返胃等；鋇餐造影顯示鋇返

5、流到食道中段；食道 pH 監(jiān)測數(shù)值超過正常范圍。慢性支氣管炎：定義：慢性咳嗽，咳痰特征的一種疾病?？人?、咳痰至少每年 3 個月，連續(xù) 2 年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。診斷慢性支氣管炎：需除外 PND、哮喘、GOR，“支擴(kuò)”，肺結(jié)核及肺癌等。,,常見原因 (四),支氣管擴(kuò)張：咳嗽伴大量的膿性痰，每 24 小時超過 30 ml，伴發(fā)熱，咯血、不適、消瘦。胸部 HRCT或支氣管造影顯示“支擴(kuò)”的類型和范圍。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（

6、ACE）誘發(fā)的咳嗽：ACE 抑制劑（如：開搏通、依那普利等）可誘發(fā)刺激性干咳，伴咽喉部的癢感?？人詾樗幬锔弊饔?，與劑量無關(guān)。常見藥物是開搏通（captopil），所有 ACE 抑制劑都有咳嗽的副作用。,,常見原因(五),支氣管肺癌：首發(fā)癥狀咳嗽，或咳嗽性質(zhì)的改變，伴咯血或痰中帶血，有呼吸困難，喘憋及胸痛，或肺炎等癥狀。 吸煙者常有慢性支氣管炎，如患者出現(xiàn)咳嗽性質(zhì)的改變或咯血，應(yīng)警惕。查體：體重下降，衰弱和病側(cè)肺呼吸音降低。胸部影

7、象學(xué)：團(tuán)塊狀陰影。縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，肺不張，胸腔積液。痰脫落細(xì)胞，纖維支氣管鏡檢查有助于診斷。,胸膜疾?。焊鞣N胸膜炎或受到刺激時可出現(xiàn)咳嗽。心血管疾?。鹤笮墓δ懿蝗榉斡傺⒎嗡[，或體循環(huán)靜脈栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。中樞神經(jīng)因素：從皮層發(fā)出神經(jīng)沖動至延髓咳嗽中樞引發(fā)或抑制咳嗽。,常見原因(六),（1）詳細(xì)詢問病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的體格檢查；（3）對鼻、鼻竇、胸部和食道作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。,咳嗽診斷步驟,咳嗽病因診

8、斷的第一步注意病程、特征，時間、發(fā)生頻度、時期、發(fā)生在白天或夜間的時間；干性咳嗽或濕性咳嗽，有無痰液；有無咯血；咳嗽減輕或加重的因素；何種治療可減輕咳嗽。,病 史,咳嗽的性質(zhì)： 干咳：多提示急性咽喉炎，氣管、支氣管炎，早期胸膜炎，輕度肺結(jié)核，肺間質(zhì)纖維化。濕性咳嗽：多見于慢性咽炎，慢性氣管炎，肺炎、支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫以及空洞型肺結(jié)核。,問診要點(diǎn)(一),咳嗽出現(xiàn)的時間與規(guī)律：發(fā)作性咳嗽：呼吸道異物，白日咳、腫塊壓迫

9、氣管；周期性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張；長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管哮喘和肺結(jié)核等；夜間咳嗽加?。郝宰笮墓δ懿蝗?，肺結(jié)核病。,問診要點(diǎn)(二),,問診要點(diǎn)(三),咳嗽時音調(diào)：咳嗽聲音呈金屬調(diào)：縱隔腫瘤，主動脈瘤、支氣管肺癌直接壓迫氣管；聲音嘶啞：喉炎、聲帶炎癥腫脹、喉癌，支氣管肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)；無聲或聲音低微：極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍；嗆咳：多見于異物、液體吸入氣道；陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥啼樣

10、吸氣聲：百日咳。,問診要點(diǎn)(四),咳嗽伴隨癥狀：發(fā)熱：呼吸道或肺部炎癥；流清涕、打噴嚏和鼻塞等：鼻后滴涕綜合征( PND )；嘔吐：百日咳等；多痰：支氣管擴(kuò)張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺；胸痛：劇烈咳嗽所致，單側(cè)胸痛為胸膜炎，肺炎；體位變換時咳嗽：肺膿腫、支擴(kuò)、支氣管胸膜瘺等；伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸；喘鳴：支氣管哮喘，心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內(nèi)異物；咯痰或咯

11、血：肺炎，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌；燒心、返酸：胃食道返流。,咳嗽的程度：輕咳：提示呼吸道和肺部病變輕；劇烈性咳嗽：呼吸道和肺部有嚴(yán)重的病變，慢性支氣管炎急性加重期，肺膿腫、重癥肺炎、晚期中心性肺癌等；長期劇烈持久的干咳：而體檢時無哮鳴音，可為某些哮喘患者的突出癥狀。,問診要點(diǎn)(五),咳嗽的合并癥： 劇烈而持久的咳嗽可引起胸內(nèi)壓增高，減少靜脈血回流，引起顱內(nèi)一時性高壓，可有咳嗽性暈厥或頭痛； 白日咳、支氣管哮喘、慢性喘息

12、性支氣管炎，因劇烈咳嗽，通過咽迷走神經(jīng)反射發(fā)生嘔吐；持續(xù)的劇烈咳嗽可引起肋骨骨折，縱隔氣腫，使股疝、腹股溝斜疝病情加重?？人詴r服藥史：追問服用 ACE 抑制劑的病史。,查 體,耳、鼻和喉，有無鼻粘膜水腫，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石樣改變，音啞；胸部表現(xiàn)：呼吸音（注意與對側(cè)比較），有無附加音（干啰音、濕啰音、哮鳴音）；有無杵狀指；心血管系統(tǒng)：包括心率、心律和雜音。注意痰的顏色和特征，,胸相：咳嗽3周以上者應(yīng)攝胸像鼻后

13、滴涕綜合征：副鼻竇相及過敏源檢查肺功能：氣道阻塞，氣道阻塞可逆性。如果結(jié)果為陰性，可作支氣管激發(fā)試驗(yàn)；胃食道返流：應(yīng)作食道鋇餐造影；或 24 小時的食道 pH 監(jiān)測。胸相異常，為炎癥、非炎癥或惡性腫瘤的表現(xiàn)，作痰液檢查（抗酸染色，培養(yǎng)、涂片及細(xì)胞學(xué)檢查），必要時作纖支鏡檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查,慢性支氣管炎：支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示意圖為支氣管慢性炎癥,,急性支氣管炎：支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和支氣管,,胸主動脈

14、瘤壓迫支氣管,,支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物；示意圖示癌體與支氣管和隆突的關(guān)系,,支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部X線片表現(xiàn)為左上肺空洞,,左側(cè)胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴(kuò)張；支氣管鏡示支氣管管腔擴(kuò)張和管腔內(nèi)分泌物。,,支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實(shí)變。,,支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X線表現(xiàn)為右上肺炎。,,支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)示意圖為支氣

15、管周圍炎的表現(xiàn)。,,右上葉肺膿腫，內(nèi)有粘液樣膿性痰。,,嚴(yán)重的急性肺水腫時出現(xiàn)大量泡沫樣分泌物，充滿支氣管管腔。,,急性肺栓塞造成遠(yuǎn)端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，出血來自肺梗死部位。,,第 二 節(jié) 咳 痰,咯痰(expectoration): 借咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。* 正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤?？┨翟颍?1) 咽、喉、氣管、支氣管或肺因各種原因(微生物性

16、、物理化學(xué)性、過敏性)使粘膜或肺泡充血、水腫；毛細(xì)血管通透性增高和腺體分泌增加、滲出物(含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等)與粘液、漿液、吸入的塵埃和某些組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰。,(2) 呼吸道感染和肺寄生蟲病時，痰中可檢出病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次體和阿米巴原蟲等。(3) 肺淤血和肺水腫時，因毛細(xì)血管通透性增高，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也會引起咯痰，肺水腫時咯痰常呈粉紅色泡沫狀。,咳痰常見的病因：咽、喉

17、、氣管急慢性炎癥；支氣管炎，慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺膿腫；肺部炎癥及腫瘤，病原微生物、化學(xué)物質(zhì)、物理因素或過敏等刺激氣道所致； 心血管疾病。,咳痰常見原因,,痰液性質(zhì)(一),痰液的性質(zhì)：泡沫痰、粘液痰、膿性痰或?yàn)榛旌咸怠Ｌ档纳珴珊蜌馕叮?1)大量白色無粘液痰：“慢支”，支氣管哮喘；(2)咯出支氣管樹樣的粘液栓：哮喘、變態(tài)反應(yīng)性支氣管－肺曲菌病(ABPA)；(3)黃色、綠色或棕褐色膿性痰：化膿性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、

18、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核。(4)膿－血性痰：金葡菌肺炎、肺膿腫、支氣管肺囊腫合并感染等；,,痰液性質(zhì)(二),(5)粉紅色泡沫痰為急性左心衰所致肺水腫；(6)單純血性痰可見于氣管－支氣管炎癥、肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺部腫瘤、肺結(jié)核等；(7)鐵銹色痰多見于肺炎鏈球菌肺炎；(8)果醬樣痰常為肺阿米巴病或阿米巴肝膿腫從肺部破潰咯出的證據(jù)；清水樣痰中伴有粉皮樣囊壁是肺泡囊蟲病的特征；(9)痰中帶有固體組織可能是支氣管肺癌組織壞死破潰排出；,咳

19、痰性質(zhì)(三),(10)咯出鈣化組織提示有鈣化的淋巴結(jié)破潰穿透支氣管壁而咯出；(11)黑色或灰色痰液：大量吸煙，煤塵肺、矽肺；(12)磚紅色膠凍樣痰為肺炎桿菌肺炎(克雷伯桿菌肺炎)(13)具有糞臭味痰提示肺部有大腸桿菌感染, 惡臭痰見于肺部厭氧菌感染； (14)支氣管擴(kuò)張和肺膿腫：痰液分層，上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物資。,第 三 節(jié) 咯 血,咯血：咳嗽、咳痰、咽癢感, 血呈弱堿性。有支氣管和肺部疾病史。

20、嘔血：惡心，血呈酸性，暗紅或咖啡渣樣，可混有食物，有時有黑便。有食管、胃、十二指腸、肝病病史等。* 與口腔、鼻腔出血的鑒別，口腔潰瘍，牙齦出血及咽部炎癥等都會使口腔內(nèi)有積血，可誤認(rèn)為是咯血。,咯血與嘔血鑒別,咯血與嘔血的鑒別,臨床特點(diǎn)1．年齡 ： 青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙者，要警惕肺癌。2．咯血量：每日咯血量小量： <100m1，中量：100一500m1，大量： 50

21、0m1以上(或一次300一500m1) 大量咯血見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫，支氣管肺癌咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。慢性支氣管炎咳嗽劇烈時，可偶有血性痰。,3．咯血的顏色和性狀 : * 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅；* 鐵銹色血痰主要見于大葉性肺炎和肺吸蟲??；* 磚紅色膠凍樣血痰主要見于克雷伯桿菌肺炎(K1ebsiellar pneumonia)。*

22、 二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色；* 左心衰竭肺水腫時咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰* 肺梗死時常咯粘稠暗紅色血痰。,既往史：誘因、心肺疾患、血液病，結(jié)核病接觸、生活習(xí)慣及居住地。肺吸蟲病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等有地區(qū)性。生食石蟹史應(yīng)注意肺吸蟲。肺結(jié)核家族史或肺結(jié)核患者接觸史。青壯年咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。中年咯血絲痰或少量咯血：“慢支”，支氣管肺癌。進(jìn)行性消瘦者：活動性肺結(jié)核與支氣管癌，而支擴(kuò)、肺囊腫與

23、肺吸蟲病者雖反復(fù)咯血而全身可?？┭枯^大而驟然停止，可見于支氣管擴(kuò)張。,咯血問診,咯血伴隨癥狀,①伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱等。②伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。③伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。④伴嗆咳：支氣管肺癌等。⑤伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。⑥伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。⑦伴杵狀指趾：支擴(kuò)、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。,,常

24、見疾病的咯血特征(一),支氣管擴(kuò)張癥： 既往：肺炎病史，特別是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。 經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。 有大量膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫升。起床或臥位后以及體位改變后咳嗽加劇，咳痰增多。痰液可分層。,,常見疾病的咯血特征(二),肺結(jié)核咯血： 癥狀：咯血，咯血量可多可少，少者為痰中帶血，多者大咯血，顏色鮮紅。 浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥、干酪性

25、肺炎。 咯血時發(fā)熱，有結(jié)核中毒癥狀。痰結(jié)核菌檢查有助于確診。,肺癌：胸痛、咳嗽、痰中帶血絲，晚期可反復(fù)咯血。胸相、CT， 痰細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞可確診。肺泡出血綜合征：特征：肺泡腔內(nèi)的出血，屬免疫失調(diào)疾病以及血管炎：①肺含鐵血黃素沉積癥②迅速進(jìn)展型腎小球腎炎③風(fēng)濕性?。夯旌辖Y(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、抗磷脂綜合征④血管炎：過敏性肉芽腫血管炎、白塞氏??；⑤肺實(shí)質(zhì)病變：白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等⑥藥物中毒性肺泡出血：D－