逐漸加重的咳嗽咳痰與呼吸困難e

1、病例分析,男性，35歲?？人浴l(fā)熱2周，喘息5天。2周前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫37.8℃。口服“感冒藥”后發(fā)熱癥狀明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)喘息，夜間明顯，自覺呼吸時(shí)有“喘鳴音”。常常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重。既往患“過敏性鼻炎”5年，經(jīng)常使用“抗過敏藥物”。無煙酒嗜好。其父患濕疹多年。　查體：T 36.2℃，P 80次／分，R 24次／分，BP 120／80mmHg，意識清楚

2、，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，HR80次／分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指?！≥o助檢查：血常規(guī)：WBC 7.6×109／L，N 75%，L 12%，E10%（正常值0.5～5%），Hb 135g／L，PLT234×109／L。胸片未見明顯異常,,請問： (1)此病人最可能的診斷是什么？ (2)診斷依據(jù)有哪些？

3、 (3) 主要護(hù)理診斷有哪些？ (4)需要采取的護(hù)理措施有哪些？,3,第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第四節(jié) 支氣管哮喘病人的護(hù)理,4,學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn),重點(diǎn)： 1.哮喘的激發(fā)因素和發(fā)作特點(diǎn) 2.主要護(hù)理診斷及合作性問題 3.常用藥物、用藥護(hù)理及藥物吸入技術(shù) 4.健康指導(dǎo)難點(diǎn)：哮喘的發(fā)病機(jī)制,5,教學(xué)內(nèi)容,【概述】【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】【護(hù)理評價(jià)】

4、,6,【概 述】 1.概念,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。,7,2.哮喘病因和發(fā)病機(jī)制示意圖,環(huán)境因素,遺傳易感個(gè)體,炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用,,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,環(huán)境激發(fā)因子,癥狀性哮喘,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)

5、胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,,,,,,,,,8,3.病理 早期無明顯器質(zhì)性病理改變改變 疾病進(jìn)展后肺膨脹及肺氣腫 局部肺不張 病程較久者氣道重塑、不可逆狹窄,9,【護(hù)理評估】,（一）健康史吸入特異性和非特異性變應(yīng)原 感染史進(jìn)食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物 服用普萘洛爾、阿司匹林等藥物 氣候變化、劇烈運(yùn)動、妊娠、精神因素哮喘家族史,10,（二）身體狀況 1.癥

6、狀先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴 嚏、流淚等典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā) 作性胸悶和咳嗽 ，伴有哮鳴 音特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重,11,2.體征發(fā)作期：胸部呈過度充氣征象 雙肺可聞及廣泛的哮鳴音 呼氣音延長 嚴(yán)重時(shí)寂靜胸非發(fā)作期：可無陽性體征,12,13,3.并發(fā)癥氣胸、縱隔

7、氣腫、肺不張 慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病,14,（三）心理-社會狀況發(fā)作時(shí)精神緊張 、煩躁、恐懼連續(xù)發(fā)作者產(chǎn)生依賴心理 緩解后擔(dān)心復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作者情緒悲觀,,,,,（四）輔助檢查,,返 回,,⑴血液一般檢查,⑵痰液檢查,⑶血?dú)夥治?⑷肺功能檢查,⑸胸部Ｘ線檢查,一般正常,發(fā)作時(shí)血嗜酸性粒細(xì)胞常升高，外源性哮喘血清IgE增高。合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。,退 出,(6)變應(yīng)原檢測,,,,,（四）輔助檢查,,,

8、可見較多嗜酸性粒細(xì)胞和粘液栓。在陳舊痰中可查到嗜酸性粒細(xì)胞退化形成的夏科-雷登結(jié)晶。,⑴血液一般檢查,⑵痰液檢查,⑶血?dú)夥治?⑷肺功能檢查,⑸胸部Ｘ線檢查,退 出,返 回,(6)變應(yīng)原檢測,,,,,（四）輔助檢查,,,哮喘發(fā)作時(shí)可有不同程度低氧血癥。在PaO2下降的同時(shí)有PaCO2升高則提示氣道堵塞、病情危重。重癥哮喘有呼吸性酸中毒或合并代謝性酸中毒。,⑴血液一般檢查,⑵痰液檢查,⑶血?dú)夥治?⑷肺功能檢查,⑸胸部Ｘ線檢查,退 出,

9、返 回,(6)變應(yīng)原檢測,,,,,（四）輔助檢查,,,與呼氣流速有關(guān)的指標(biāo)：第一秒用力呼氣容量（FEV1）、第一秒用力呼氣容量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼氣流速峰值（PEFR）等均顯著下降。而殘氣量（RV）、功能殘氣量（FRV）和肺總量(TLC)均增加；殘氣量占肺總量（RV/TLC）百分比增高。,⑴血液一般檢查,⑵痰液檢查,⑶血?dú)夥治?⑷肺功能檢查,⑸胸部Ｘ線檢查,退 出,返 回,(6)變應(yīng)原檢測,,,,,（四）輔助檢

10、查,,,支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管受到藥物刺激后，患者通氣功能下降、氣道阻力增加，通常將FEV1下降20%為陽性。支氣管舒張實(shí)驗(yàn)吸入支氣管舒張劑后，若FEV1增加12%，且絕對值增加超過200ml，或PEF增加60L/min或超過20%為陽性。,⑴血液一般檢查,⑵痰液檢查,⑶血?dú)夥治?⑷肺功能檢查,⑸胸部Ｘ線檢查,退 出,返 回,(6)變應(yīng)原檢測,,,,,（四）輔助檢查,,,哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，緩解期無異常。,⑴血液一般檢查

11、,⑵痰液檢查,⑶血?dú)夥治?⑷肺功能檢查,⑸胸部Ｘ線檢查,退 出,返 回,(6)變應(yīng)原檢測,,,,,（四）輔助檢查,,,,⑴血液一般檢查,⑵痰液檢查,⑶血?dú)夥治?⑷肺功能檢查,⑸胸部Ｘ線檢查,退 出,返 回,(6)變應(yīng)原檢測,22,（五）治療要點(diǎn) 1.脫離變應(yīng)原　 2.藥物治療 3.重度哮喘的治療 4.免疫療法,,,,,,⒉藥物治療,返 回,,β2受體激動劑：能興奮支氣管平滑肌細(xì)胞膜上的β2受體，提高細(xì)胞內(nèi)

12、cAMP的濃度，可舒張支氣管平滑肌，增加粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放，穩(wěn)定細(xì)胞膜。常用沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林（博利康尼）、克化特羅（氨哮素）及喘樂寧氣霧劑吸入。,退 出,急性發(fā)作時(shí)應(yīng)盡快緩解哮喘癥狀，改善肺功能，糾正低氧血癥。,⑴支氣管舒張劑,⑵抗膽堿能藥物,⑶抗炎藥物,⑷茶堿類,⑸控制感染,包括東莨菪堿、阿托品、山莨菪堿、異丙托溴胺等。平喘應(yīng)用時(shí)，主要以霧化吸入形式給藥，可抑制分布于氣道

13、平滑肌的迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，使平滑肌松弛，并防止吸入刺激物引起反射性支氣管痙攣，尤其適用于夜間哮喘及痰多哮喘。,常用糖皮質(zhì)激素如潑尼松，是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。也可選用炎性細(xì)胞穩(wěn)定劑如色甘酸二鈉氣霧劑，能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，降低炎性反應(yīng)。,抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用，常用有氨茶堿。,常用青霉素、氨芐西林、慶大霉素、先鋒霉素等。,24,（五）治療要點(diǎn) 1.脫離變應(yīng)原　 2.藥物治療

14、 3.重度哮喘的治療 4.免疫療法,持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，聯(lián)合使用抗膽堿藥或氨茶堿、白三烯拮抗劑。靜滴糖皮質(zhì)激素，穩(wěn)定后改口服。糾正缺氧，維持水電酸堿平衡。,脫敏療法 非特異性免疫療法,25,【護(hù)理診斷】,1.低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)2.清理呼吸道無效：與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)3.知識缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識4.潛在并發(fā)癥：氣胸、肺不

15、張、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病,26,【護(hù)理目標(biāo)】,1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液3.能夠正確使用霧化吸入器,27,【護(hù)理措施】,（一）一般護(hù)理 1.環(huán)境與體位 脫離過敏原 提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境 根據(jù)病情提供舒適的體位,28,,2.飲食護(hù)理 提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食 避免硬、冷、油煎食物 不宜食用魚、蝦、蟹等3

16、.皮膚護(hù)理 保持身體清潔舒適,29,（二）心理護(hù)理 發(fā)作期 加強(qiáng)巡視，陪伴、安慰病人，減輕緊張、恐懼心理。 緩解期 鼓勵病人參加體育鍛煉和社會活動，提高社會適應(yīng)能力。,30,（三）呼吸困難護(hù)理1.體位2.促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢 霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、拍背、吸痰 每日飲水2500～3000ml3.氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑吸氧 氧流量2～4L/min 氧濃度 ≤4

17、0% 監(jiān)測動脈血?dú)?31,（四）用藥護(hù)理 1.觀察藥物療效和不良反應(yīng) β2受體激動劑-按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用 -宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用 -注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生,32,糖皮質(zhì)激素正確掌握藥物吸入方法吸入藥物后立即用清水充分漱口口服用藥宜在飯后服用嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥觀察藥物不良反應(yīng)：肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消

18、化性潰瘍等,33,氨茶堿稀釋后緩慢靜脈注射，注射時(shí)間＞10min 緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服 發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用與西咪替?。浊杳纂遥⑧Z酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物合用應(yīng)減少用量,34,其他藥物色苷酸鈉及尼多酸鈉 用藥后咽喉不適、胸悶、偶見皮疹。 不能突然停藥，以防哮喘復(fù)發(fā)。 孕婦慎用。 酮替芬 用藥期間不宜駕駛車輛或高空作業(yè)。 慎用引起哮

19、喘的藥物，如阿司匹林。,35,（五）指導(dǎo)使用吸入器： 是治療成功的關(guān)鍵（1）定量霧化吸入器（MDI） 開蓋，搖勻深呼氣雙唇包住咬口經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥屏氣10秒，緩慢呼氣,36,,,37,,38,都 保,蝶式吸入器,準(zhǔn)納器,（2）定量干粉吸入器,39,40,,,打開,,外推滑動桿,,吸入,準(zhǔn)納器使用方法,41,（六）并發(fā)癥的護(hù)理 發(fā)現(xiàn)氣胸征象，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助做好排氣治療的準(zhǔn)備和

20、配合工作,42,（七）病情觀察 觀察癥狀 監(jiān)測血?dú)夥治龊头喂δ?加強(qiáng)對急性期病人的監(jiān)護(hù),43,1.疾病知識指導(dǎo)：提高治療依從性 2.生活指導(dǎo)：避免誘發(fā)因素 避免攝入過敏的食物 避免精神刺激和劇烈運(yùn)動 避免過度換氣動作 避免接觸刺激性氣體,【健康教育】,44,3.自我監(jiān)測病情 識別哮喘發(fā)作先兆和加重征象 緊急自我處理 做好哮喘日記,45

21、,4.用藥指導(dǎo) 了解所用藥物的用法與不良反應(yīng) 指導(dǎo)病人或家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù)5.心理社會指導(dǎo) 為哮喘病人提供身心健康的支持 家人或朋友參與對哮喘病人的管理,46,【護(hù)理評價(jià)】,病人呼吸頻率、節(jié)律平穩(wěn)能選擇合適的排痰方法，排出痰液能正確使用霧化吸入器,練習(xí)題,1.支氣管哮喘患者應(yīng)禁忌使用以下哪類藥物 A．β1腎上腺素能受體興奮劑 B．β2腎上腺素能受體興奮劑 C．β腎上腺素能受體阻滯劑 D．α腎上

22、腺素能受體興奮劑 E．α腎上腺素能受體阻滯劑 2.支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 A．呼氣性呼吸困難 B．兩肺滿布哮鳴音 C．心濁音界縮小 D．三凹癥E．發(fā)紺 3.哮喘持續(xù)狀態(tài)是指哮喘發(fā)作嚴(yán)重，持續(xù)多長時(shí)間以上

23、 A．6h B．12h C．24h D．48h E．72h 4.對支氣管哮喘病人作保健指導(dǎo)，錯(cuò)誤的是 A．居室應(yīng)美化，適當(dāng)放置花、草、地毯 B．避免進(jìn)食可能致敏的食物(如魚、蝦、蛋) C．避免刺激性氣體吸入 D．避免過度勞累或情緒激動等誘發(fā)因素 E．氣候變化

24、時(shí)注意保暖，避免呼吸道感染,47,5.某支氣管哮喘病人發(fā)生哮喘時(shí)查血可發(fā)現(xiàn) A．血小板增多 B．大單核增多 C.嗜堿性粒細(xì)胞增多 D．中性粒細(xì)胞增多E．嗜酸性粒細(xì)胞增多 6.支氣管哮喘的典型臨床表現(xiàn)是 A．呼氣性呼吸困難 B．吸氣性呼吸困難 C．混合性呼吸困難 D．勞力性呼吸困難E．夜間陣發(fā)性呼吸困難7.哮喘持續(xù)狀態(tài)病人的護(hù)理不正確的是 A．保持有效吸氧 B．保持呼吸道通暢 C．加快輸液速度

25、，以糾正脫水，防止痰液黏塞 D．專人護(hù)理，消除病人緊張恐懼心理 E．嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸及神志的變化 8.護(hù)理重癥哮喘者時(shí)，下列哪項(xiàng)不妥 A．守護(hù)在床邊，加強(qiáng)心理護(hù)理 B．安排舒適的半臥位或坐位 C．給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧 D．勿勉強(qiáng)進(jìn)食，限止水的攝入 E．痰多黏稠者可作藥物霧化,48,9.支氣管哮喘發(fā)病多屬于 A．I型變態(tài)反應(yīng) B．Ⅱ型變態(tài)反應(yīng) C.Ⅲ型變態(tài)反應(yīng) D．Ⅳ型變態(tài)反應(yīng) E．V

26、型變態(tài)反應(yīng) 10.某支氣管哮喘病人當(dāng)哮喘發(fā)作時(shí)呼吸困難特點(diǎn)是 A．呼氣性 B．吸氣性 C.混合性 D．潮式 E．間停式 11.支氣管哮喘主要臨床表現(xiàn)為 A．反復(fù)發(fā)作帶哮鳴音的吸氣性呼吸困難 B．反復(fù)發(fā)作帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難 C.反復(fù)發(fā)作帶哮鳴音的

27、混合性呼吸困難 D．逐漸加重的咳嗽、咳痰與呼吸困難 E．突然發(fā)作的持續(xù)性呼吸困難 12.哮喘持續(xù)狀態(tài)患者極度呼吸困難，若出現(xiàn)下列哪種情況，提示病情最為嚴(yán)重 A．張口呼吸，大汗淋漓 B．劇咳，發(fā)紺 C.四肢厥冷，很痛苦 D．肺部聽診哮鳴音減弱或消失 E．兩肺滿布哮鳴音,49,13.茶堿類藥物平喘的主要作用機(jī)制是

28、 A．刺激腺苷環(huán)化酶 B．穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜 C.抑制磷酸二酯酶 D．抑制變態(tài)反應(yīng)過程 E．阻斷迷走神經(jīng)，抑制肥大細(xì)胞釋放遞質(zhì) 14.男性，60歲，有高血壓病史，于夜間發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難伴喘鳴，并咳粉紅色泡沫樣痰.應(yīng)考慮為 A．支氣管哮喘 B．心源性哮喘 C.氣管異物 D．肺氣腫 E．呼吸衰竭

29、 15.色甘酸二鈉主要用于 A．預(yù)防哮喘發(fā)作 B．控制哮喘發(fā)作 C.改善通氣功能 D．祛痰止咳 E．抗感染 16.對支氣管哮喘患者作保健指導(dǎo)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 A．居室應(yīng)美化，適當(dāng)放置化

30、、草、地毯 B．避免進(jìn)食可能致敏的食物(如魚、蝦、蛋) C.避免刺激性氣體吸入 D．避免過度勞累或情緒激動等誘發(fā)因素 E．氣候變化時(shí)注意保暖，避免呼吸道感染,50,病例分析（答案）,（1）初步診斷：支氣管哮喘　　（2）診斷依據(jù)：　　 1.中青年男性，急性病程。　　 2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜間為著