卒中病因及發(fā)病機制分型

1、背景,目前國際上基于病因學的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南倫敦改良-TOAST（英國2001年）SSS-TOAST（美國2005年）韓國改良-TOAST（韓國2007年）,缺血性卒中病因分型(TOAST),,,,,,,缺血性卒中,,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,非心源性缺血性卒中,從1993年-2007年病因分型的演變趨勢,強調輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn),TOAST第一次把輔助檢查作為分

2、型的重要依據(jù),盡管在早期批評TOAST分型的聲音中，有人把需要輔助檢查才能很好地進行TOAST分型作為其缺點之一，但從后續(xù)在此基礎上演變的分型中可以看到輔助檢查被不斷強調，直至臨床表現(xiàn)被完全取消。如果我們現(xiàn)在還是只是根據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來治療腦梗死已經遠遠不夠。,TOAST,相應大動脈狹窄>50%,CCS-TOAST,相應大動脈狹窄>50%（肯定） <50%

3、（可能的）,SSS-TOAST,相應大動脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍或血栓（肯定）,韓國-TOAST,血管檢查中，從只是關心狹窄程度發(fā)展到同時關心斑塊的易損性,相應大動脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型,1993年,2001年,2005年,2007年,更新了對大動脈粥樣硬化梗死灶類型的認識,TOAST,梗死灶累及皮層,CCS-TOAST,不再強調要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶,SSS-TOAST

4、,同上,韓國-TOAST,強調了穿支動脈區(qū)梗死在動脈粥樣硬化性梗死中的重要性,1993年,2001年,2005年,2007年,逐漸淡化腔梗診斷,TOAST,小動脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求,CCS-TOAST,保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴展到<2cm,SSS-TOAST,韓國-TOAST,完全拋棄了腔梗綜合癥臨床表現(xiàn)直徑不是一定的，多數(shù)<2cm,1993年,2005年,2007年,2007年,同上,總結一下,

5、病因分型診斷中輔助檢查很重要動脈狹窄很重要，斑塊的易損性也越來越受重視大動脈粥樣硬化梗死特點更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動脈區(qū)梗死腔梗的臨床表現(xiàn)被淡化，腔梗的直徑也在被淡化，并提出了穿支動脈孤立梗死灶的概念,CISS,Chinese Ischemic Stroke Subclassification,CISS的背景和目的,背景盡管繼TOAST之后，SSS-TOAST和韓國改良-TOAST都各有其優(yōu)缺點且上述分型都：無大動脈粥樣硬

6、化的發(fā)病機制分型對小動脈病變分型不夠細化而各種影像技術已經飛速發(fā)展，使更確切的病因和發(fā)病機制診斷成為可能目的：以TOAST病因分型為本，采納SSS-TOAST和韓國改良-TOAST的某些理念，結合近年來在小血管病影像和大動脈粥樣硬化梗死發(fā)病機制研究的進展，設計了CISS,CISS-TOAST,2008年9月初稿9-11月叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見2009年1月修改稿第一版2009年4月修改稿第二版,分型依據(jù)血

7、管病危險因素梗死灶類型輔助檢查,梗死灶影像和輔助檢查,血液化驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二導聯(lián)ECG、超聲心動圖）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑塊性質（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）腦梗死結構影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要時特殊診斷方法血免疫學指標、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗、經食道超聲、高分辨斑塊磁共振等,

8、CISS缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,病因分型—大動脈粥樣硬化,粥樣硬

9、化血栓形成,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化血栓形成-定義,所有都必須同時符合以下三項基本條件：與梗死病灶相對應的顱內或顱外動脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動脈外無急性梗死灶有至少一個以上卒中危險因素或有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù),卒中危險因素定義：男性>45歲或女性>55

10、歲、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、正在吸煙或戒煙未滿5年者。系統(tǒng)性動脈粥樣硬化包括：(1) 與本次責任病灶不相關的其他顱內或顱外動脈粥樣硬化病變；(2) 動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；(3) 動脈造影或血管超聲證實的外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。,與梗死病灶相對應顱內或顱外大動脈粥樣硬化,,,,,,狹窄>50%或有易損斑塊證據(jù),大動脈粥樣硬化,肯定,很可能,同時符合以下條件：排除了僅限于某一穿支動脈供血

11、區(qū)孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶類型 不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其他肯定的病因,同時符合以下條件：僅發(fā)生在某一穿支動脈供血區(qū)的孤立梗死灶不考慮梗死病灶大小其父動脈存在大動脈粥樣硬化閉塞/狹窄不合并心源性栓塞證據(jù),,可能,穿支動脈孤立梗死灶--------累及一側前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶--------無論何種類型的梗死灶-----,病因分型—心源性,粥樣硬化血栓形成,心源性,,肯定,可能,很可能,,,,,,

12、,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,心源性-必要條件,必須排除了能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系統(tǒng)疾病等。,心源性,肯定,很可能,心源性栓塞高危證據(jù)；雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對應或

13、能解釋病灶分布的顱內外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞,雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危證據(jù)。累及一側前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)，不管是否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)。,,可能,心源性栓塞高危證據(jù)，無論何種類型的急性梗死（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型），尚未進行顱內外大動脈病變的血管影像學檢查。合并心源性腦栓塞

14、的低危證據(jù)，<55歲不明原因的缺血性卒中/TIA。,后面有放大的,病因分型—小/微血管病,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,小/微血管病,這里主要指常見原因的小血管病，不常見原因的小血管

15、病歸類到其它原因中。根據(jù)不同的病理改變，小血管病分成兩類一類是穿支末端的微小動脈玻璃樣變另一類是穿支主干的動脈粥樣硬化,穿支主干粥樣硬化,微小動脈玻璃樣變,150-300微米,30-150微米,微小動脈玻璃樣變,必須同時符合以下五項基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶；有至少一個以上卒中危險因素；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化

16、性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)） 。,微小動脈玻璃樣變,肯定,很可能,同時符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；必須符合常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。,同時符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；存在常見原因小血管病的影像改變之一；有系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。,,可能,直徑 1.5cm，無論是否存在常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。,穿支小動脈粥

17、樣硬化,必須同時符合以下五項基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性梗死灶； 至少有一項卒中危險因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）,穿支小動脈粥樣硬化,肯定,很可能,同時符合以下條件：直徑>1.5cm；存在常見原因小血管病的影像改變之一；,同時符合以下條件：

18、直徑>1.5cm；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；,,可能,同時符合以下條件：直徑<1.5cm ；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；,病因分型—其他病因和原因不明,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬

19、化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,其他病因,必須有一個少見病因，以及沒有卒中的其他病因。,其他病因,肯定,很可能,同時符合以下條件：有特殊的疾病，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗、腦脊液化驗、動脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些罕見原因。也已經排除了心源性栓塞和大動脈粥樣硬化。,有特殊病變的肯定證據(jù)，并在時間和部位上與腦梗死的發(fā)生密切相關，如心

20、臟和動脈手術、心血管介入治療,,可能,上述特殊病因也未完全確診，又缺乏心源性或動脈粥樣硬化證據(jù),分型—大動脈粥樣硬化發(fā)病機制,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,

21、很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,病因不確定,無確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查；或者雖有但均為不確定病因。 難分類病因：存在一個以上肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可能的證據(jù)，難以用單一病因解釋。,難分類病因舉例,病人同時有低危心源性栓塞和穿支動脈孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同側父動脈正常，供血動脈有粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)），但無動脈粥樣硬化危險因素或系統(tǒng)性

22、動脈粥樣硬化證據(jù)心源性栓塞高危證據(jù)，穿支動脈急性孤立梗死灶，沒有與急性梗死灶相對應或能解釋病灶分布的顱內外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）一側頸內動脈系統(tǒng)或僅限于后循環(huán)的多發(fā)梗死灶，存在與急性梗死灶相對應或能解釋病灶分布的顱內外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%），但無易損斑塊的形態(tài)學證據(jù)，又同時存在高危心源性栓塞證據(jù)。,缺血性卒中病因分型,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明

23、,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,,,,機制,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血

24、區(qū)該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據(jù),包括以下幾種類型：基底節(jié)區(qū)和側腦室旁梗死，同側大腦中動脈有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側大腦后動脈有粥樣硬化性狹窄；橋腦或中腦梗死，基底動脈有動脈粥樣硬化性狹窄。,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄,,,,機制,動脈到動脈栓塞型,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,動脈到動脈栓塞型,符合以下任一條：急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗

25、死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動脈區(qū)梗死）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對應的責任動脈側腦血流中微栓子信號腦結構影像學無梗死灶，在與臨床癥狀相對應的責任動脈側腦血流中有微栓子信號,,大腦中動脈狹窄多發(fā)梗死灶,,,機制,動脈到動脈栓塞型,,,低灌注/栓子清除下降型,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,同時符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾種情況有相應大動脈粥樣硬化性性

26、狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄>70%，但不是必需）相應區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）腦血流存在微栓子信號（如行TCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在，但不是必需）,低灌注/栓子清除下降型,低灌注/栓子清除下降型,混合型,,,動脈到動脈栓塞型,,,低灌注/栓子清除下降型,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,機制,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,混合型,符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌

27、注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型,混合型：動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降,混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降型,,機制,分水嶺梗死有或無動脈狹窄灌注降低微栓子信號,皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號,穿支動脈孤立梗死父動脈狹窄,混合型,,,動脈到動脈栓塞

28、型,,,低灌注/栓子清除下降型,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯

29、定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,缺血性卒中,危險因素、病因和發(fā)病機制 ----三個不同的概念,缺血性卒中患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,,小動脈疾病,大動脈粥樣硬化,,,,,,,心源性栓塞,,其他原因動脈夾層煙霧病動脈炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,沒有高血壓沒有高血脂沒有糖尿病,舉例說明,卒中病人，高血壓和糖尿病，房顫導致

30、腦梗死,卒中病人，高血壓和高血脂，動脈夾層導致卒中,HT、DM、高血脂等是危險因素，不是病因,卒中病人，高血壓和高血脂，大動脈粥樣硬化 狹窄導致卒中,,病因,心源性卒中,,病因,動脈夾層（其他）,,病因,大動脈粥樣硬化性,缺血性卒中患者,高血壓,糖尿病,高脂血癥,就算是知道病人的病因了嗎？,,危險因素和病因 是兩個不同的概念,不算！,我們經常會說：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞

31、）,這是病因診斷嗎？,病因學診斷中沒有,栓塞性梗死,腦栓塞,或,心源性栓塞,,動脈源性栓塞,,,病因,大動脈粥樣硬化,,病因,心源性卒中,,動脈夾層,煙霧病,------,,其他病因,心源性卒中,大動脈粥樣硬化,其他病因,低灌注梗死,心源性低灌注,,動脈源性低灌注,,,病因,大動脈粥樣硬化,,病因,心源性卒中,,動脈夾層,煙霧病,------,,其他病因,心源性卒中,大動脈粥樣硬化,其他病因,我們經常會說：,低灌注梗死,栓塞性梗

32、死（或腦栓塞）,這是病因診斷嗎？,不是！,是什么？,低灌注梗死,栓塞性梗死（或腦栓塞）,,發(fā)病機制,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動脈到動脈栓塞,載體動脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,,,,,發(fā)病機制,危險因素,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,心源性卒中,,,抗凝：華發(fā)林,控制危險因素：降壓、他汀,二級預

33、防應該怎么用藥？,不首選抗血小板治療,,,①,②,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,小動脈閉塞,,,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危險因素：降壓、他汀,二級預防應該怎么用藥？,不首選抗凝,,,①,②,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,標準他?。篖DL<100mg/dl,③,,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,大動脈粥樣硬化,,,控制危險因素：降壓、他汀,二級預防應該怎么用藥？,不首選抗凝,,,①,②,抗血小板：氯吡格雷/阿

34、司匹林,強化他?。篖DL<80mg/dl,,低灌注/栓子清除下降,改善灌注：CEA、CAS、擴容,,③,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,④,缺血性卒中,高血壓、高血脂,,其他病因（煙霧病）,,,手術治療,控制危險因素：降壓、他汀,,,①,②,二級預防措施？,缺血性卒中（診治三重奏）,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動脈