高滲鹽水的應(yīng)用

1、高滲鹽水的臨床應(yīng)用,梅慧奇,,什么是高滲鹽水？濃度高于0.9%氯化鈉溶液叫高滲鹽水。如3%、5%、7.5%、23%的氯化鈉溶液高張復(fù)方乳酸鈉溶液6%高滲鹽右旋糖酐液,,高滲鹽水優(yōu)點(diǎn)：便宜利尿增加心肌收縮力小動(dòng)脈擴(kuò)張降低外周水腫降低ICP擴(kuò)容,,免疫調(diào)節(jié)抗炎癥介質(zhì)臟器功能保護(hù),,高滲鹽水對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者T細(xì)胞 免疫的影響,,創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，機(jī)體免疫功能特別是T細(xì)免疫功能明顯受抑主要表現(xiàn)為有絲分裂原刺激 后T

2、細(xì)胞增殖反應(yīng)降低。臨床研究表明嚴(yán)重嚴(yán)重創(chuàng)傷 后CD3+，CD4+下降， IL-2 mRNA表達(dá)及產(chǎn)生和分 泌IL-2減少，IL-2受體表達(dá)降低，而IL-2不僅是T 細(xì)胞的生長(zhǎng)因子，而且IL-2對(duì)T細(xì)胞的進(jìn)一步活化并對(duì)T細(xì)胞的進(jìn)一步活化并進(jìn)入增殖狀態(tài)也是至關(guān)重要的。,,失血性休克早期重要的治療原則是補(bǔ)充液體 恢復(fù)有效循環(huán)血容量。通常晶體液是常規(guī)首選的 藥物，而近年的研究表明小劑量的高滲鹽水(KS)可 通過(guò)使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量、改善

3、心肌收 縮力和擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈，從而恢復(fù)平均動(dòng)脈 壓和改善微循環(huán)的灌注…。進(jìn)一步的研究表明高 滲鹽水對(duì)創(chuàng)傷失血性休克的作用不僅是迅速恢復(fù) 血容量而且具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用,,觀察7．5％高滲鹽水復(fù)蘇和常規(guī)液體復(fù)蘇 方法對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的早期療效和對(duì)T淋 巴細(xì)胞啞群的影響。 。高 滲鹽水組立即給予7．5％氯化鈉溶液200 mL靜脈 點(diǎn)滴，于15．20 min內(nèi)輸完，以后用復(fù)方氯化鈉注 射液、羥乙基淀粉維持治療,,而在液體復(fù)蘇后早

4、期(10 min，20 min觀測(cè)點(diǎn))，高滲 鹽水組血壓上升速度明顯優(yōu)于常規(guī)組，其通過(guò)高滲 作用提供相當(dāng)于正常血漿8倍的滲透壓，所產(chǎn)生的 滲透壓梯度能使組織問(wèn)液、細(xì)胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi) 轉(zhuǎn)移，使血容齲迅速增加而升高血壓，改善組織灌 注。同傳統(tǒng)復(fù)蘇方式比較，應(yīng)用高滲鹽水復(fù)蘇明顯 縮短了逆轉(zhuǎn)休克的時(shí)間，而休克患者的預(yù)后和休克 持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有著非常密切的關(guān)系。,,發(fā)現(xiàn)傷后24 h兩組患者CD3+，CD4+， CD4+／CD3+比值均降低，這與

5、程碧環(huán)和應(yīng)斌宇…的 研究結(jié)果相同，說(shuō)明創(chuàng)傷患者早期即發(fā)生T細(xì)胞免 疫，但高滲鹽水組CD3+，cD4+明顯高于常規(guī)組。且 兩組患者的死亡率、ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率比 較，高滲鹽水組低于常規(guī)組，提示高滲鹽水通過(guò)提 高cD4+T細(xì)胞將CD3+總T細(xì)胞及CD4+／CD3+比值 維持在較高水平，從而減輕創(chuàng)傷失血后的免疫抑制。,,對(duì)預(yù)后產(chǎn)生明顯影響。其詳細(xì)機(jī)制是由于高滲的直 接作用還是縮短了休克的持續(xù)時(shí)間目前尚未明確。本研 究?jī)H觀察了7．5

6、％高滲鹽水對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者 救治早期的T細(xì)胞變化，而這種作用持續(xù)的時(shí)間以及 對(duì)患者遠(yuǎn)期的影響還有待進(jìn)一步研究。,,作為一種新型的復(fù)蘇液體，高滲鹽水在創(chuàng)傷救 治中得到了廣泛研究。與日前一線使用的等滲鹽 水如生理鹽水、乳酸林格液相比，高滲鹽水?dāng)U充相 同容量所需的液體總量明顯較少．通常為4 ml／kg㈩。,,高滲鹽水液體復(fù)蘇對(duì)膿毒癥患者免疫功能的調(diào)節(jié)作用,,重癥監(jiān)護(hù)治療是創(chuàng)傷患者救治環(huán)節(jié)中的重要 部分，創(chuàng)傷患者早期的死亡原因多為低血容量休

7、 克，而晚期多為膿毒癥、多器官功能衰竭等。高滲 鹽水對(duì)創(chuàng)傷早期患者而言．恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)更為重 要；而創(chuàng)傷后期患者而言，具有免疫調(diào)節(jié)作用的 藥物似乎更能幫助患者渡過(guò)感染、免疫失調(diào)、膿毒 癥等嚴(yán)重打擊。,,因此，本研究巾將高滲鹽水拓展到 外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)膿毒癥患者．試圖證實(shí)對(duì) 免疫系統(tǒng)失衡的危重患者，這一在創(chuàng)傷早期具有免 疫調(diào)節(jié)作用的藥物在后期是否同樣能發(fā)揮重要的 免疫調(diào)節(jié)作用，改善患者預(yù)后,,血漿主要促炎／抗炎因子表達(dá)變化：血

8、 漿TNF水平變化反映機(jī)體全身炎癥反應(yīng)的程度。 在輸注高滲鹽水后短時(shí)間內(nèi)TNF—a水平明顯下降， 此作用維持到12 h,,之后逐漸回升，至 24 h與基礎(chǔ)值相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IL一1表達(dá)在輸 注高滲鹽水后無(wú)明顯變化，仍維持在基礎(chǔ)水平?？?炎因子IL一6表達(dá)變化與促炎因子恰好相反，在輸注 高滲鹽水后IL一6表達(dá)逐漸上調(diào)，24 h達(dá)高峰，與基 礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,,本研究結(jié)果與先前的研究類(lèi)似．創(chuàng)傷打 擊后機(jī)體處于一個(gè)免疫抑制狀態(tài)，而在

9、ICU輸注高 滲鹽水后可顯著上調(diào)抗炎因子IL-6的表達(dá)，并有效 維持至少24 h。,,本研究還提示，在ICU重癥患者中，單次劑量 的高滲鹽水能有效維持12 h的免疫調(diào)節(jié)作用。這一 作用雖是暫時(shí)性的，但仍有重要的臨床意義。提示 如果重癥患者無(wú)再次使用高滲鹽水的禁忌，可以考 慮在12 h后再次輸注小劑量的高滲鹽水，以期延長(zhǎng) 免疫調(diào)節(jié)作用的時(shí)效性。,,綜上，本研究中將高滲鹽水的應(yīng)用延遲到ICU 的膿毒癥患者，并認(rèn)為延遲性高滲鹽水復(fù)蘇仍能發(fā) 揮

10、顯著的免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制中性粒細(xì)胞的活 化。減輕內(nèi)皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的相互作用，上調(diào) 血漿抗炎因子的表達(dá)，抑制促炎因子的上調(diào)，從而 提高機(jī)體的耐打擊能力，改善預(yù)后。,高滲鹽水的作用,1.高滲鹽水后有效循環(huán)容量迅速增加。2.增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量，減慢心率。3.可使細(xì)胞脫水，細(xì)胞膜的鈉泵功能恢復(fù)，有利于細(xì)胞內(nèi)外離子濃度平衡及血容量擴(kuò)張。4.降低總液體輸入量,,5.擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈，降低末梢阻力。降低后負(fù)荷以及小靜脈容量。

11、改善微循環(huán)功能。提高紅細(xì)胞變形能力，增加微循環(huán)氧供給，改善組織缺氧。6.刺激肺門(mén)血管床內(nèi)“高容積滲克分子感受器”所產(chǎn)生的沖動(dòng)由肺門(mén)神經(jīng)傳入大腦，通過(guò)血管運(yùn)動(dòng)中樞起作用，引起全身血液動(dòng)力學(xué)改變,,擴(kuò)張內(nèi)臟血管，改善腸道灌注，保護(hù)腸道粘膜屏障的作用。增加腸道淋巴流量、淋巴循環(huán)障礙得以改善。具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎癥介質(zhì)、臟器功能保護(hù)的作用。,,高滲鹽水的副作用1.凝血機(jī)制的影響：快速擴(kuò)容以后抑制血小板聚集，血壓回升，加重出血，與當(dāng)前的損傷控

12、制學(xué)說(shuō)不符合（限制性液體復(fù)蘇）如何解決：小劑量 多次輸入（看著血壓來(lái)）對(duì)失血引起的低血容量性休克給藥時(shí)間不宜太早惑太晚。,,2.高鈉血癥：小劑量輸入，其總輸入鈉的量其實(shí)并不大，長(zhǎng)期慢性，低鈉患者不建議使用。3.對(duì)腎功能的影響：4.高張性5.作用短暫6.硬膜下出血,,影響高滲鹽水臨床應(yīng)用的原因是什么：美同國(guó)立衛(wèi)牛研究院(NIH)于 2009年初聯(lián)合全美和加拿大數(shù)家創(chuàng)傷中心開(kāi)展了 一項(xiàng)名為“液體復(fù)蘇預(yù)后的協(xié)作聯(lián)盟”(Resu

13、scitation Outcomes Consortium)的多中心、隨機(jī)、對(duì)照I臨床試 驗(yàn)，將高滲鹽水應(yīng)用于院前急救，看是否能提高失 血性休克患者的早期存活率。,,然而，這項(xiàng)研究在中 期就因?yàn)楦邼B鹽水組與傳統(tǒng)復(fù)蘇組病死率無(wú)差異， 甚至因?yàn)槟承┗颊叩那闆r惡化而被提前中止。因此 我們認(rèn)為，使用高滲鹽水的時(shí)機(jī)選擇是極其重要 的，先前的研究強(qiáng)調(diào)過(guò)早也應(yīng)用高滲鹽水來(lái)提高嚴(yán) 重休克患者的血壓，并不符合“控制性降壓”、“限制性液體復(fù)蘇理論”,臨床應(yīng)