骨質(zhì)疏松的診斷與治療2017

1、骨質(zhì)疏松的診斷與治療,郭松,骨質(zhì)疏松的定義,骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折的代謝性骨病。 －－WHO定義(1994年） 骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（2017年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南）,定義－NIH（美國國立衛(wèi)生研究院） 骨質(zhì)疏松是一種以骨

2、強(qiáng)度降低為特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危險(xiǎn)性增高。,正常骨小梁,輕度骨質(zhì)疏松,中度骨質(zhì)疏松,重度骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松時(shí)椎體骨小梁分布的改變,目前全世界大約有2億人患骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病率已經(jīng)躍居世界各種常見病的第6-7位。我國是世界上老年人口最多的國家，到本世紀(jì)中葉60歲以上的人口將占27%，達(dá)到4億人。我國多省市資料推算：我國骨質(zhì)疏松癥的總患病人數(shù)達(dá)6000－8000萬，男:女為1:2－3，居世界首位。,骨質(zhì)疏松的流行病學(xué),根據(jù)20

3、17年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)；《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》分析：預(yù)計(jì)在未來幾十年中國人髖部骨折發(fā)生率仍將處于增長期，據(jù)估計(jì)2015年我國骨質(zhì)疏松性骨折（腕部、椎體和髖部）約為269萬例次，2035年約為483萬例次，到2050年約高達(dá)599萬例次，女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌之和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。,骨質(zhì)疏松與骨折,骨質(zhì)疏松的最嚴(yán)重的后果

4、就是骨質(zhì)疏松性骨折。好發(fā)于髖部、脊柱和前臂遠(yuǎn)端（Colles骨折）。,分 類,骨質(zhì)疏松分為與原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（I型），老年性骨質(zhì)疏松（II型），特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年內(nèi)。老年性骨質(zhì)疏松一般指老年人70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因不詳繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：內(nèi)分泌疾病、骨髓病變、藥物、營養(yǎng)異常、先天疾病、

5、慢性疾病、廢用退化引起。,危險(xiǎn)因素,不可控制危險(xiǎn)因素：人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)高于黑人），老齡，女性絕經(jīng)，母系家族史?？煽匾蛩兀旱腕w重，性激素低下，吸煙，過度飲酒，咖啡及碳酸飲料等，體力活動(dòng)缺乏，飲食中鈣和VitD缺乏（光照少或攝入少），有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理,骨質(zhì)疏松的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)，并與內(nèi)分泌、營養(yǎng)狀況、體格鍛煉及很多危險(xiǎn)因素有關(guān)。中、老年人性腺激素分泌減少。鈣調(diào)節(jié)激素

6、的分泌失調(diào)致使鈣代謝紊亂。老年人蛋白質(zhì)、鈣磷、維生素?cái)z入不足。戶外運(yùn)動(dòng)減少。有研究表明，OP與維生素D受體基因變異有密切關(guān)系。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制,骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,骨質(zhì)疏松癥是受多因素影響的復(fù)雜疾病，對(duì)個(gè)體進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，能我疾病早期防治提供有益幫助。臨床上評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)比較多，2017年指南推薦國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（InternationaL Ostoporosis Foundation,IOF ）

7、骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題，和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（osteoporsis self-assessment tool forAsians,OSTA），作為疾病風(fēng)險(xiǎn)的初步篩查工具。,2016年國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)( IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題 (1)您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？ (2)您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？ (3)您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“

8、可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？ (4)您身高是否比年輕時(shí)降低了(超過3cm)? (5)您經(jīng)常大量飲酒嗎？ (6)您每天吸煙超過20支嗎？ (7)您經(jīng)常患腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起） (8)女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？ (9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）? (10)男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？ 只

9、要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。,2017年國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)( IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題1. 父母曾被診斷有骨松或曾在輕微跌倒后骨折？ 2. 父母中一人有駝背狀況？ 3. 實(shí)際年齡超過 40 歲？4. 成年后是否曾經(jīng)因?yàn)樗さ苟斐晒钦郏?. 是否經(jīng)常摔倒 (去年超過一次)，或者因?yàn)樯眢w較虛弱而擔(dān)心摔倒？ 6. 您四十歲后的身高是否減少超過 3 公分以上？7. 是否體重過輕？(BMI 值少于 19 kg

10、/m2) 8. 是否曾服用類固醇藥 (例如可的松，強(qiáng)的松) 連續(xù)超過 3 個(gè)月？9. 是否患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？ 10. 是否被診斷出有甲狀腺疾病或是甲狀旁腺疾??？ 女性朋友請(qǐng)繼續(xù)回答以下問題： 11. 您是否在 45 歲或以前便已停經(jīng)？ 12. 除了懷孕、更年期或切除子宮外，您是否曾停經(jīng)超過 12 個(gè)月13. 您是否在五十歲前切除卵巢并且沒有服用激素補(bǔ)充劑？男性朋友請(qǐng)繼續(xù)回答以下問題： 14. 是否曾經(jīng)因雄激素過低而出

11、現(xiàn)陽萎、失去性欲的癥狀？ 15. 您是否每天飲酒超過兩單位？（啤酒1斤，葡萄酒3兩，烈酒1兩）16. 有長期吸煙習(xí)慣，或曾經(jīng)吸煙？ 17. 每天運(yùn)動(dòng)量（包含做家事、走路、跑步等） 少于 30 分鐘？18. 不食用乳制品同時(shí)沒有服用鈣片？ 19. 您每天從事戶外活動(dòng)時(shí)間是否少于 10 分鐘，并且沒有服用維他命 D 補(bǔ)充劑,OSTA指數(shù)=〔體質(zhì)量（Kg）-年齡（歲）〕×0.2,臨床表現(xiàn),疼痛脊柱變形骨折（脆性骨折）

12、對(duì)心理狀態(tài)生活質(zhì)量的影響,1、疼痛,骨質(zhì)疏松患者，可出現(xiàn)腰背疼痛或者全身骨痛，疼痛通常在翻身時(shí)、起坐時(shí)及長時(shí)間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動(dòng)受限。,2、脊柱變形嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，因椎體壓縮性骨折，科出現(xiàn)升高變矮或者駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折科導(dǎo)致胸廓畸形，甚至影響心肺功能；嚴(yán)重的腰椎壓縮性骨折可能會(huì)導(dǎo)致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹脹、食欲減低等不適。3、骨折骨折通常在日常生活中受到輕

13、微外力是發(fā)生骨折，骨折發(fā)生的常見部位為椎體（胸腰椎）髖部（股骨近端）前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。4、對(duì)心理狀態(tài)生活質(zhì)量的影響主要包括疾病帶來的心理異常（恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失），老年患者自主生活能力下降，及骨折后缺少與外界接觸和交流，均后給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)。,,疼痛骨折脊柱變形,骨吸收增加,病情加重,,,骨質(zhì)疏松惡性循環(huán),活動(dòng)減少臥床,,,骨質(zhì)疏松與疼痛的惡性循環(huán),診 斷

14、,骨質(zhì)疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測(cè)定、影像學(xué)檢查及必要的生化測(cè)定。臨床上診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包括兩個(gè)方面：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松我國已經(jīng)將骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容 國務(wù)院辦公廳.中國防治慢性病長期規(guī)劃（2017-2025年）〔EB/OL〕.（2017-02-14）,骨密度測(cè)量,度密度是指單位體積或者單位面積所含骨量。骨密度測(cè)量方法較多：1、雙能X線吸收檢測(cè)法（D

15、XA）2、定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）3、外周QCT（pQCT）4、定量超聲（QUS、不能用于臨床骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效判斷）目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA測(cè)量結(jié)果。DXA主要測(cè)量部位是中軸骨，包括：腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端測(cè)量受限，可選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3,2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》,臨床上常用的推薦測(cè)量部位是腰椎1-4和股骨頸,,骨密度測(cè)定的臨床指

16、針,女性65歲以上和男性70歲以上的，無其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素。女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男，女成年人。各種原因引起的性激素水平低下的男，女成年人。X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者。接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者。有影響骨礦代謝的疾病和藥物史,診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO推薦： 基于DXA測(cè)定：骨密度值低于同性別，同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1-2.5

17、個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。,診斷標(biāo)準(zhǔn),在絕經(jīng)前婦女或-2.0定義為“在該年齡的預(yù)期范圍內(nèi)”。,實(shí)驗(yàn)室檢查與評(píng)估方法,骨形成指標(biāo)：骨鈣素（OC），血漿堿性磷酸酶（ALP），骨源性堿性磷酸酶（BSAP），I型前膠原C端肽（PICP），I型前膠原N端肽（PINP）等。骨吸收指標(biāo)：血漿抗酒石酸堿性磷酸酶（TPACP）

18、，I型膠原C端肽（S-CTX），尿I型膠原N端肽，尿I型膠原C端肽，尿吡啶啉等。常規(guī)生化指標(biāo)：血清鈣，血清磷，25（OH）維生素D3,1,25（OH）2維生素D3，血尿常規(guī)，肝腎功能，PTH等,診斷流程,鑒別診斷,在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視和排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診及誤診。1、影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。谞钆韵偌膊　⑿韵偌膊　⒛I上腺疾病和腎上腺疾?。?、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病3、影響鈣和維生素D吸收和

19、代謝的消化系統(tǒng)和腎臟疾病4、多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病,骨質(zhì)疏松癥重在早期診斷及早期預(yù)防。,盡早預(yù)防！長期預(yù)防！,預(yù)防及治療,初級(jí)預(yù)防：對(duì)象是未發(fā)生骨折但有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，或骨量減少（-2.5〈T〈-1）者，應(yīng)防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。二級(jí)預(yù)防：指已有骨質(zhì)疏松癥（T〈-2.5）或已發(fā)生過骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折。,基礎(chǔ)措施,調(diào)節(jié)生活方式 1）富含鈣，低鹽和適量蛋白質(zhì)

20、的均衡膳食。 2）注意適當(dāng)戶外活動(dòng)，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。 3）避免嗜煙，酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等 4）采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物，加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。,防治骨質(zhì)疏松癥主要藥物,一、骨吸收抑制劑1、雙磷酸鹽 2、降鈣素 3、雌激素 4、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑二、骨形成促進(jìn)劑甲狀旁腺激素類似物三、其他機(jī)制類藥物1、活性

21、維生素D及其類似物 2、維生素K2類 3、鍶鹽四、中藥制劑1、淫羊藿苷類制劑 2、人工虎骨粉制劑等,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)(NOF)北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)(NAMS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì),,指南,各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣劑的充足攝入為基礎(chǔ)措施,NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95.The North American Menopause S