顱腦損傷pbl教學法課件

1、,PBL 教學法,許昌市中心醫(yī)院規(guī)培外科基地王冠軍 趙中甫 閆文濤,概 述,臨床醫(yī)學教育是醫(yī)學教學的核心階段。主要目的：培養(yǎng)醫(yī)學生正確的臨床思維能力，掌握扎實的醫(yī)學知識和較強的臨床技能，并形成正確的職業(yè)價值觀。臨床教學的形式包括理論授課、臨床輪轉（見習和實習）、病例討論課、教學查房等床邊教學 (bedside teaching)是以臨床帶教老師為主導，學生為主體，病人為中心的臨床教學 。,定 義,以問題為導向的教學方法（

2、problem-based learning，PBL），是以學生為中心的教育方式， 1969年由美國的神經(jīng)病學教授 Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種臨床教學方法。,基本要素,以問題為學習的起點 偏重小組合作學習和自主學習 以學生為中心 以教師為導向啟發(fā)式教育 、、、,教學路線,教師課前提出問題——學生查找資料 ——分組討論——教師總結,對教學雙方的要求,要求教師扎實掌握相關學科知

3、識，具備提出問題解決問題的能力、靈活運用知識的能力、嚴密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力。要求學生有主動學習的自覺性,顱腦外傷PBL教案示例,病例摘要：男性患者，18歲，平素體健。以“車禍致左側額頂部外傷1小時”為主訴入急診科。初步病史采集如下： 1小時前，騎自行車時摔倒，左側前額部撞擊墻壁，頭部傷口處出血，頭痛，以傷口處明顯， 清楚講述受傷經(jīng)過，無惡性嘔吐，無偏癱失語，無大小便失禁，轉運途中四肢抽搐一次，持續(xù)30秒鐘左右自行緩解

4、，無昏迷。 如何設計 ？劇本-視頻資料病情文字資料層次性 - 漸漸深入、、、,劇 本,第一部分——病史急診走廊，遠景 急診外科診室，近景 特寫：患者急診醫(yī)生：你好！請問，你是患者的家屬嗎？?；純杭覍伲横t(yī)生，你好！我是患者的爸爸。急診醫(yī)生：請問你的兒子是怎么受傷的？患兒父親：自己騎自行車摔傷的。急診醫(yī)生：受傷多長時間了？患兒父親：大約一個小時了。急診醫(yī)生：患者清楚嗎？患兒父親：啥都知

5、道。急診醫(yī)生：小伙子，你是咋受傷的？患者：騎自行車摔倒后，一頭碰到墻上。急診醫(yī)生：能不能回憶起整個受傷經(jīng)過？都有啥不舒服？患者：怎么受傷的，我都清楚。左側前頭部出血了，傷口很疼。急診醫(yī)生：其他還有什么不舒服嗎？患者：沒有了。患兒父親：來醫(yī)院的時候，四個胳膊腿抽過一次，持續(xù)30秒鐘左右自己就好了。,急診醫(yī)生：你惡心不惡心？嘔吐過嗎？患兒：沒有嘔吐過，不惡心。急診醫(yī)生：你胳膊腿活動和平常一樣嗎？患兒：一樣。急診醫(yī)生：你

6、說話和平常一樣嗎？患兒：一樣。急診醫(yī)生：有沒有尿到屙到褲襠里？患兒：沒有。急診醫(yī)生：你的兒子平常有什么病嗎？患兒家屬：沒有。急診醫(yī)生：你的兒子對什么藥過敏嗎？患兒家屬：沒有。,討論問題：,第一部分： 1、通過上述問診，該患者可疑的診斷是什么？ 2、作為急診接診醫(yī)師，下一步應該如何處理？,提 問,1、顱腦損傷傷情判斷標準是什么？答：GCS（Glasgow coma scale），睜眼Eye(4 - 自發(fā)睜眼,3 -

7、語言吩咐睜眼,2 - 疼痛刺激睜眼,1 - 無睜眼),語言Voice(5 - 正常交談,4 - 言語錯亂,3 - 只能說出(不適當)單詞,2 - 只能發(fā)音,1 - 無發(fā)音),運動Move(6 - 按吩咐動作,5 - 對疼痛刺激定位反應，4 - 對疼痛刺激屈曲反應，3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))，2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))，1 - 無反應）?；杳猿潭纫訣VM三者分數(shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分

8、。輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘以內。中型：9~12分，傷后昏迷時間為30分鐘至6個小時。重型：3~8分，傷后昏迷在6個小時以上或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷6個小時以上者。（其中3~5分為特重型）。,提 問,2.該患者目前的傷情如何？答：輕型顱腦損傷。3.患者目前的診斷是什么？答：1）頭皮挫裂傷，2）外傷性癲癇。4.哪些因素可能導致癲癇發(fā)作？答：顱內血腫、腦挫裂傷、凹陷性顱骨骨折等。,提 問,5.你作為急診接

9、診醫(yī)師，如何處理？答：急診查體，探查傷口，加壓包扎傷口進行止血，急查顱腦CT了解顱腦傷情。,劇本,第二部分——體格檢查,體格檢查,T37.5℃，P89次/分，R次/分，BP138/92mmHg。神志清，對答切題，GCS15分，左側前額部可見約3cm頭皮裂傷，大量血痂形成，傷口未見活動性出血，局部顱骨明顯凹陷，未見碎骨片，可見毛發(fā)。雙側瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射靈敏，四肢無畸形，肌力5級，肌張力正常，四肢生理反射正常，病理征陰性

10、。頸軟，無壓痛，胸廓無畸形無壓痛，心肺聽診正常，腹平軟，無壓痛。,討論問題：,第二部分： 1、結合病史和查體結果，該患者目前的診斷是什么？ 2、作為急診接診醫(yī)師，下一步應該如何處理？,討論提綱,1、結合病史和查體結果，該患者目前的診斷是什么？答：結合病史和查體結果，高度懷疑顱骨凹陷性骨折并可能伴有顱內血腫和（或）腦挫裂傷。 2、作為急診醫(yī)師，下一步應該如何處理？答：患者生命體征平穩(wěn)，頭皮傷口無活動性出血，簡單包扎傷口，急診行顱

11、腦CT，進一步明確診斷。,輔助檢查,急診顱腦CT平掃 腦窗,急診顱腦CT平掃 骨窗,討論問題：,第三部分：1、如何閱讀顱腦CT？2、作為急診接診醫(yī)師，下一步應該如何處理？3、你作為主刀醫(yī)師，下一步如何處理？,討論提綱,1、如何閱讀顱腦CT？？答：顱腦CT掃描示：左側額部頭皮腫脹伴皮下血腫形成，左側額骨凹陷性粉碎骨折，左側額葉可見片狀高低混雜密度影（提示腦挫裂傷），周圍可見大片狀低密度影（腦組織水腫

12、）。CT診斷：左側額葉腦挫裂傷，左側額骨凹陷性骨折，左側額部頭皮血腫。 2、作為急診醫(yī)師，下一步應該如何處理？答： 急診收住神經(jīng)外科。,討論提綱,3、你作為主刀醫(yī)師，下一步如何處理？提問：1）請說出顱骨凹陷性骨折的手術指征？答：(1)閉合性凹陷性骨折,成人＞1CM，兒童＞0.5CM；(2)閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)，導致神經(jīng)功能障礙；(3)開放性凹陷性骨折；(4)閉合性凹陷性骨折壓迫靜脈竇，導致血流障礙，出現(xiàn)顱內高壓者。2）請

13、說出顱骨凹陷性骨折的具體手術方式？答：(1)污染輕者，塑形后鈦連接片原位固定；(2)污染重者，去除碎骨片，待二期整復；(3)合并顱內血腫和腦挫裂傷者，按相應神經(jīng)外科手術規(guī)范處置。,討論提綱,3）患者確診診斷是什么？答：開放性輕型顱腦損傷：左額頭皮挫裂傷，左額骨凹陷性骨折，左額葉腦挫裂傷，外傷性癲癇。4）你作為主刀醫(yī)師，下一步你怎么辦？答：急診手術治療。5）簡要說出本例病人的手術要點？答：清創(chuàng)頭皮挫裂傷，去除凹陷的顱骨骨折，探查開放性

14、顱腦損傷，清除顱內出血和腦挫裂傷灶，用顱骨骨膜嚴密修補破裂缺損的硬腦膜。,討論提綱,6）急診手術前應該做哪些準備：答：(1)術前必須的檢查：急查血常規(guī)、血型、凝血功能、術前8項、肝功、腎功、血糖、電解質、心電圖、必要時胸片或胸部CT以及腹部彩超；(2)備血；(3)備皮，導尿；(4)全麻者詳細詢問患者最近一次的進食時間和進食量，評估氣管插管時誤吸的風險，必要時先行胃腸減壓；詳細了解既往史和藥物過敏史；(5)術前溝通和手術簽字，詳細告知患者

15、家屬手術風險并發(fā)癥預后，可能遺留顱骨缺損等。,討論提綱,7）圍手術期的治療要點有哪些？答：(1)五查，監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征；(2)術后24小時復查顱腦CT，了解術后改變，了解有無遲發(fā)型顱內血腫，據(jù)顱腦CT結果決定需否二次手術、需否應用脫水降顱壓藥物、需否及時拔除引流管；(3)必要時應用抗酸藥；(4)應用抗生素預防感染；(5)必要的營養(yǎng)支持治療；(6)術后早期必要的生命支持治療；(7)應用抗癲癇藥防治癲癇；(8)其他對癥支持治療。

16、,討論提綱,8）顱骨凹陷性骨折預后如何？答：(1)預后取決于骨折部位、有無并發(fā)癥、處理是否及時。如果骨折沒有造成血管破裂、腦膜損傷、腦損傷等，大部分預后良好。9）出院后注意事項有哪些？答：(1)繼續(xù)應用抗癲癇藥物達6個月，如果沒有發(fā)作，可以逐漸停藥；(2)術后3個月行顱骨成形術。,四、 專業(yè)進展,了解顱腦損傷診斷、治療進展。,思考題,什么是PBL教學？PBL教學的優(yōu)點是什么？PBL教學實施的程序怎樣？實施時需要注意的問題？P