顱腦損傷的護(hù)理ppt課件

1、顱 腦 損 傷,1,顱腦損傷的概念,顱腦損傷(head injury)：是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在平時(shí)或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見(jiàn)的損傷性疾病。顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15%～20%，僅次于四肢損傷居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。,概 述,2,顱腦損傷的原因,顱腦損傷最常見(jiàn)的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見(jiàn)原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害。跌落傷更

2、多見(jiàn)于兒童。 顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15～44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。,3,顱腦損傷的分類,顱腦損傷：包括頭皮損傷(scalp injury)、顱骨損傷(skull injury)、腦損傷(brain injury) ，三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷。因此學(xué)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在，稱為多

3、發(fā)傷。顱腦損傷至今尚無(wú)理想的分類方法。,4,顱腦損傷的分類,按解剖層次分：頭皮損傷、顱骨損傷、顱內(nèi)損傷(腦損傷、血腫)按是否與外界相通分：閉合性損傷、開(kāi)放性損傷按腦損傷的病理過(guò)程分：原發(fā)性腦傷：腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷繼發(fā)性腦傷：腦水腫、顱內(nèi)血腫,5,顱腦損傷的分類,按損傷累及范圍分：局灶性損傷：腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等彌漫性損傷：彌漫性軸突損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷按昏迷程度(Gla

4、sgow昏迷計(jì)分法):輕型腦傷：13～15分，傷后昏迷在30min內(nèi)。中型腦傷：8～12分，傷后昏迷在30min至6h 。重型腦傷：3～7分，傷后昏迷在6h以上，或在傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6h以上者。,有人將其中的3～5分者列為特重型。,6,Glasgow 昏迷計(jì)分法,7,小結(jié)：顱腦損傷的分類,,,,,8,第一節(jié),頭 皮 損 傷(Scalp Injury),9,頭皮解剖圖示,表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下

5、層 骨膜層骨板,,,,,,,10,頭皮解剖和特點(diǎn),表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭，傷口哆開(kāi)。帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。,11,頭皮解剖圖示,血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。,又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴(kuò)散,12,一、頭皮血腫,按血腫部

6、位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。,,,,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,13,頭皮血腫(scalp hematoma),多因鈍器傷所致。血腫類型:皮下血腫(subcutaneous hematoma)帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma)骨膜下血腫(subperiosteal hematoma),14,頭皮血腫臨床特點(diǎn),15,皮下血腫示意圖,16,皮下血腫示意圖,17,頭

7、皮血腫處理程序,頭皮擦傷 剪發(fā) 清創(chuàng)消毒 包扎,,,,,,,,,,,,,18,頭皮血腫的處理,小血腫：1～2周自行吸收，無(wú)需特殊處理。 較大血腫：穿刺抽血加壓迫包扎。穿刺無(wú)效，血腫不消或增大，切開(kāi)清除血腫并止血。兒童巨大血腫：致貧血者，應(yīng)輸血。警惕顱內(nèi)血腫：頭皮血腫，特別是合并顱骨骨折的血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。血腫感染：需切開(kāi)引流。,19,頭皮裂傷(scalp laceration),多由銳器傷所致

8、，裂口大小、深淺不一(與帽狀腱膜層是否破裂有關(guān))。頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷,20,頭皮裂傷處理,頭皮裂傷→剪發(fā)→消毒清創(chuàng)→全層縫合頭皮處理:急救止血：加壓包扎。清創(chuàng)縫合:爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉(zhuǎn)移皮瓣。術(shù)中注意有無(wú)顱骨骨折及腦膜損傷。防治感染：TAT 、抗生素,21,皮下松解術(shù),22,皮下松解術(shù),23,皮下松解術(shù),24,頭皮撕

9、脫傷(scalp avulsion),頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 。多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫。劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克，但較少合并顱骨骨折或腦損傷。,25,頭皮撕脫傷的處理,急救:無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。爭(zhēng)取6～8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長(zhǎng)后再植皮。防治感染

10、：TAT、抗生素。,26,護(hù)理診斷/問(wèn)題,疼痛：與頭皮血腫及裂傷有關(guān)。焦慮/恐懼：與頭皮損傷及出血有關(guān)。皮膚完整性受損：與頭皮裂傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、休克 。,27,護(hù)理目標(biāo),疼痛減輕，不適感逐漸消失。損傷得到修復(fù)，感染得到預(yù)防。精神放松，情緒穩(wěn)定，能安心接受治療。血容量保持相對(duì)穩(wěn)定。,28,護(hù)理措施,早期冷敷，后期熱敷。病情觀察:密切觀察BP、P、R、尿量和神志意識(shí)變化。有無(wú)腦損傷合并。傷口護(hù)理：注意創(chuàng)面有無(wú)滲血、

11、有無(wú)皮瓣壞死和感染。保護(hù)撕脫的頭皮。預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察有無(wú)感染征象，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、TAT。對(duì)癥處理：必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑，合并腦傷者禁用嗎啡類藥物。,29,第二節(jié),顱 骨 骨 折(skull fracture),30,顱骨骨折(skull fracture),顱骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變 。臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。分

12、類:按部位分：顱蓋骨折和顱底骨折。比例4:1按骨折形態(tài)分：線形、凹陷性和粉粹性骨折按骨折是否與外界相通分：開(kāi)放性與閉合性骨折,31,顱骨骨折形成機(jī)制,32,凹陷性骨折機(jī)理（圖示）,33,顱骨骨折分類（圖示）,34,凹陷性骨折圖示,35,顱蓋骨折(fracture of skull vault),線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無(wú)須特

13、別治療，僅需臥床休息，對(duì)癥止痛、鎮(zhèn)靜。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等定位病征。小兒多為“乒乓球”凹陷。確診常須X線攝片或CT。,36,顱底骨折(fracture of skull base),多間接暴力所致，常線形骨折，個(gè)別凹陷。硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開(kāi)放性骨折，可確診。分為：顱前窩骨折　 顱中窩骨折　顱后窩骨折,37,顱底線型骨折示意,顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到

14、顱底。,38,顱前窩骨折(fracture of anterior fossa),骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。 眶周皮下及球結(jié)膜下淤血引起“熊貓眼”征。顱神經(jīng)損傷(嗅神經(jīng)、 視神經(jīng)) 。,39,40,顱中窩骨折(fracture of middle fossa),腦脊液耳漏(累及顳骨巖部) 。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏:頸內(nèi)動(dòng)脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳

15、出血。乳突區(qū)(Battle征)淤血。顱神經(jīng)損傷(Ⅱ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ聽(tīng)。,41,顱中窩骨折示意圖,42,顱后窩骨折(fracture of posterior fossa),顳骨巖部骨折出現(xiàn)Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見(jiàn)，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ),43,鑒別腦脊液與血液,將血樣液體滴于白色濾紙上，血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈為腦脊液漏。進(jìn)行血樣液體RBC計(jì)數(shù)并與外周血RBC比較。腦脊液含糖而鼻腔分

16、泌物不含糖，用尿糖試紙測(cè)定。顱底骨折傷及顳骨巖部，且骨膜及腦膜已破但鼓膜完整，CSF經(jīng)耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液體。,44,顱底骨折,45,顱神經(jīng)損傷的機(jī)制,骨折線通過(guò)顱底骨孔，使孔內(nèi)的神經(jīng)產(chǎn)生擠壓或斷裂。 在腦的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，顱神經(jīng)遭受牽拉甚或撕斷，或與顱骨內(nèi)面發(fā)生摩擦而挫傷。 神經(jīng)在血管之間受壓，見(jiàn)于小腦幕切跡疝時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)被擠壓在大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間形成的損傷。 外傷使供應(yīng)神經(jīng)的血管損傷，致使神經(jīng)缺血而發(fā)生功能障礙。

17、,46,線性骨折無(wú)特殊處理，對(duì)癥處理。警惕硬腦膜外血腫凹陷骨折原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征:合并腦損傷或骨折直徑＞5cm致顱高壓骨折壓迫腦功能區(qū)引起神經(jīng)功能障礙非功能區(qū)骨折凹陷深度＞1cm(小兒0.5cm)開(kāi)放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，作好大出血輸血準(zhǔn)備,47,凹陷骨折的修復(fù),手術(shù)操作:骨折片完整、邊緣無(wú)重疊者手術(shù)整復(fù)。嬰幼兒凹陷骨折，可用胎頭吸引器復(fù)位。凹陷骨折呈碎片無(wú)法復(fù)位或碎片刺入腦內(nèi)者，行碎骨片摘除

18、。骨折片刺入腦內(nèi)者，應(yīng)切開(kāi)硬腦膜探查，同時(shí)將硬腦膜縫合。顱骨缺損者傷后半年作顱骨成形術(shù)。,48,凹陷骨折的整復(fù),,①骨片重疊處鉆孔 ②咬除重疊處的骨緣③用骨膜起子整復(fù) ④復(fù)位后,骨瓣取下整復(fù),49,凹陷性骨折手術(shù)示意圖,50,凹陷性骨折手術(shù)示意圖,51,52,顱底骨折的診斷及治療,診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)確診，X線、CT協(xié)助診斷。治療:顱底骨折本身無(wú)須特殊治療，著重處理合并的腦損傷、 CSF 漏。CSF漏1～2周自愈，≥4周應(yīng)手

19、術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。伴CSF漏的顱底骨折屬于開(kāi)放傷，均需給予抗生素、TAT。碎骨片壓迫視神經(jīng)或面神經(jīng)，應(yīng)手術(shù)去除骨片。,53,護(hù)理評(píng)估,健康史：受傷過(guò)程—暴力性質(zhì)、大小、方向、著力點(diǎn)及身體狀況，當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙及口鼻流血、流液等，有無(wú)合并傷。身體狀況：癥狀、體征，注意有無(wú)腦脊液漏。診斷檢查：Ｘ線、CT，對(duì)腦脊液漏(CSF leak)有疑問(wèn)時(shí),可收集流出液作葡萄糖定量檢測(cè)來(lái)確定。心理-社

20、會(huì)狀況：病人對(duì)疾病的心理反應(yīng)，家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)患者的關(guān)心支持程度。,54,護(hù)理診斷/問(wèn)題,疼痛: 與損傷和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。知識(shí)缺乏: 缺乏腦脊液外漏護(hù)理知識(shí)。感知改變: 與顱神經(jīng)損傷有關(guān)。焦慮/恐懼: 與顱腦損傷和擔(dān)心治療效果有關(guān)。潛在并發(fā)癥: 顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合癥、顱內(nèi)出血、感染等。,55,護(hù)理目標(biāo),病人疼痛和不適得到減輕。使病人及家屬了解腦脊液外漏的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。病人感知功能障礙得到改善。病人情緒穩(wěn)定，能配

21、合治療和護(hù)理。并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,56,護(hù)理措施,腦脊液漏的護(hù)理,護(hù)理重點(diǎn),,一抗二要三避免四禁,57,一抗：應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,二要：要頭高斜坡臥位；要保持鼻、耳道外面清潔,三避免：避免擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽,四禁：禁止耳鼻道填塞、沖洗、藥液滴入和禁腰穿,58,護(hù)理措施,觀察病情：意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高癥狀、肢體活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的跡象。協(xié)助做好輔助檢查預(yù)防性應(yīng)用抗生素、TAT疼痛護(hù)理：

22、遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛劑心理護(hù)理,59,腦脊液外漏的護(hù)理,促進(jìn)漏口閉合：維持特定體位：前窩骨折神志清醒者半坐位，昏迷者抬高床頭30cm患側(cè)臥位，中、后窩骨折臥于患側(cè)，直至停止漏夜后3日。預(yù)防顱內(nèi)感染：及時(shí)清潔外耳道或鼻前庭，每日酒精消毒2~3次。鼻、耳不可填塞、沖洗或注入藥物。禁忌挖耳、摳鼻、從鼻腔吸痰或插胃管,禁忌腰穿。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤涕及用力排便。觀察和記錄腦脊液流出量及有無(wú)顱內(nèi)感染征象。,60,護(hù)理評(píng)價(jià),病人

23、疼痛是否得到緩解。能否正確對(duì)待損傷所致的反應(yīng)。感知功能障礙是否得到改善。能否配合治療和護(hù)理，遵從指導(dǎo)。并發(fā)癥的發(fā)生是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,61,健康教育,指導(dǎo)正確臥位預(yù)防顱內(nèi)感染。顱骨折骨性愈合需要較長(zhǎng)時(shí)間：線形骨折，成人需2～5年，小兒需1年。顱骨缺損，傷后半年左右可作顱骨成形術(shù)。顱骨缺損注意局部避免碰撞。,62,第三節(jié),腦 損 傷（brain injury）,63,病因和分類,腦損傷(brain injury)：腦膜

24、、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)受外力作用后所發(fā)生的損傷。病因和分類：根據(jù)腦損傷病理改變的先后分原發(fā)性腦損傷(primary brain injury)繼發(fā)性腦損傷(secondary brain injury)根據(jù)傷后腦組織傷后是否與外界相通分開(kāi)放性腦損傷(open brain injury)閉合性腦損傷(closed brain injury),原發(fā)性腦損傷:指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦

25、干損傷等。,繼發(fā)性腦損傷：是指受傷一定時(shí)間后在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫、顱內(nèi)血腫。,銳器或火器所致，常伴頭皮裂傷、顱骨骨折，硬腦膜破裂，有腦脊液漏。,鈍性物體或間接暴力所致，硬腦膜完整，無(wú)腦脊液漏。,64,閉合性腦損傷,原因：多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時(shí)見(jiàn)于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式:直接損傷:①加速損傷 ②減速損傷 ③擠壓傷。間接損傷:①傳遞性損傷:如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊

26、柱傳遞到顱底致傷 ②甩鞭式損傷 ③胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。,65,開(kāi)放性腦損傷,分火器傷與非火器傷兩類?；鹌鱾佬螤罘诸?1.切線傷 2.盲管傷 3.顱內(nèi)反跳傷 4.顱外反跳傷 5.貫通傷,66,腦損傷機(jī)理,顱腦損傷通常是多種應(yīng)力作用的結(jié)果。依暴力作用于頭部的方式可分為：直接損傷、間接損傷和旋轉(zhuǎn)損傷。直接損傷：外力導(dǎo)致顱骨變形，并使頭顱產(chǎn)生加速或減速運(yùn)動(dòng)，亦可產(chǎn)生直線性或旋轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)，使腦組織受到壓迫、牽拉

27、、滑動(dòng)及負(fù)壓吸附等多種應(yīng)力產(chǎn)生的損傷。間接損傷：暴力作用于身體其他部位然后傳導(dǎo)致頭部造成的腦損傷。旋轉(zhuǎn)損傷：外力作用方向沒(méi)有通過(guò)頭部軸心，使頭顱沿其他軸線做旋轉(zhuǎn)，顱底蝶骨嵴、大腦鐮、小腦幕的銳利邊緣等導(dǎo)致腦損傷。,67,腦受傷機(jī)制,,,,,68,加速性損傷(injury of acceleration),運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。沖擊傷(impact lesion)受力側(cè)腦損傷。,69,7

28、0,減速性損傷(injury of deceleration),運(yùn)動(dòng)著的頭部碰到靜止的物體而致傷，如墜落和跌傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常造成著力的對(duì)側(cè)損傷——對(duì)沖傷(contre-coup lesion),71,減速運(yùn)動(dòng)腦損傷,粗箭頭表示頭部運(yùn)動(dòng)的方向，細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗,,72,73,74,擠壓性損傷(crush injury),兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。頭顱變形引起顱內(nèi)出血。,75,揮鞭性

29、損傷(Whiplash injury),當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。,76,創(chuàng)傷性窒息(Traumatic asphyxia),胸部擠壓傷，因胸部受到猛烈的擠壓，胸內(nèi)壓驟然升高，上腔靜脈逆流入顱，導(dǎo)致腦淤血水腫、點(diǎn)狀出血、小血管破裂等。,77,創(chuàng)傷性窒息,78,腦損傷好發(fā)部位,1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對(duì)側(cè)顳葉傷灶3.枕部受力所

30、致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶 5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶,,79,腦 震 蕩 (cerebral concussion),80,臨床表現(xiàn),短暫意識(shí)障礙：昏迷＜30min 逆行性遺忘(retrograde amnesia)：清醒后不能回憶受傷前及受傷時(shí)的情況。植物神經(jīng)功能紊亂：意識(shí)障礙期間表現(xiàn)面色蒼白、冷汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失等，但隨意識(shí)恢復(fù)很快趨于正常。腦

31、外傷后綜合征：頭痛頭昏、惡心、嘔吐，失眠等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn),81,治療原則,通常無(wú)需特殊治療臥床休息：休息1～2周左右可望完全恢復(fù)對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。禁用嗎啡、度冷丁密切觀察：警惕并發(fā)癥，如顱內(nèi)血腫加強(qiáng)心理治療,82,腦 挫 裂 傷 (cerebral contusion and laceration),83,病理生理,腦做裂傷主要是大腦皮層的損傷，可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)

32、于額、顳極及其基底。腦挫傷：軟腦膜下有散在的點(diǎn)狀或片狀出血灶。腦挫裂傷：血管源性腦水腫 細(xì)胞毒性腦水腫?！⊥鈧阅X水腫反應(yīng)多在傷后3～7天出現(xiàn)，3～4天為高峰 顱內(nèi)壓增高　　 腦疝傷灶區(qū)日后可形成疤痕、囊腫，可發(fā)生癲癇。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連可形成腦積水。廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后可導(dǎo)致外傷性腦萎縮。,,,,84,臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：昏迷＞30分鐘，嚴(yán)重者持續(xù)長(zhǎng)期昏迷。 局灶癥狀和體征:如失語(yǔ)、錐體束征、

33、抽搐、偏癱。頭痛與惡心嘔吐：與ICP↑、植物神經(jīng)功能紊亂或蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。顱內(nèi)壓增高與腦疝：繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致。意識(shí)障礙加重、血壓↑、心率↓、偏癱、瞳孔不等大、錐體束征陽(yáng)性。腦膜刺激征：與外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。診斷：外傷史、臨床表現(xiàn)、CT、MRI、血性腦脊液,85,治療原則,非手術(shù)為主一般治療靜臥、休息：床頭抬高15～30cm，側(cè)臥為宜。保持呼吸道通暢：必要時(shí)氣管切開(kāi)。營(yíng)養(yǎng)支持：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持體液平衡。

34、防治感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛，忌用嗎啡、哌替啶嚴(yán)密觀察病情：意識(shí)、瞳孔、生命體征。,86,治療原則,防治腦水腫:脫水劑、激素、過(guò)度換氣、吸氧、限制液體入量(1500ml/d左右)、冬眠低溫(32～34℃)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的處理：應(yīng)用止血?jiǎng)刻旎蚋籼煅┚徛懦鲅阅X脊液約20ml。 促蘇醒：克腦迷、氯酯醒、胞二磷膽堿，安宮牛黃丸、紫雪丹。促進(jìn)腦功能恢復(fù):應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C等。

35、手術(shù)治療腦減壓術(shù)、腦挫裂傷病灶清除術(shù)。,87,開(kāi)放性顱腦損傷 (Open brain injury),88,臨床特點(diǎn),除有各種閉合性腦損傷的臨床表現(xiàn)外，還有以下特點(diǎn)：頭部有傷口，出血多，休克發(fā)生率高。傷口污染和顱內(nèi)異物存留易造成顱內(nèi)感染、腦膿腫形成。創(chuàng)口愈合后，易形成腦與腦膜或腦與頭皮的瘢痕性粘連，癲癇發(fā)病率高。火器傷，傷情復(fù)雜、嚴(yán)重，死亡率高。,89,治療原則,急救原則：防治休克，保持呼吸道通暢，保護(hù)腦組織。早期清創(chuàng)：

36、力爭(zhēng)傷后6h內(nèi)清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素前提下，72h內(nèi)仍可清創(chuàng)。防治感染：TAT、抗生素其余按腦挫裂傷處理,90,顱 內(nèi) 血 腫(Intracranial hematoma),91,顱內(nèi)血腫分類,依血腫的來(lái)源和部位,,硬腦膜外血腫,硬腦膜下血腫,腦內(nèi)血腫,依時(shí)間,,急性顱內(nèi)血腫：3天以內(nèi)發(fā)生,亞急性顱內(nèi)血腫：3天到3周以內(nèi)發(fā)生,慢性顱內(nèi)血腫：超過(guò)3周,92,顱內(nèi)血腫分類,93,硬腦膜外血腫(epidural hematoma),發(fā)生率：約

37、占顱內(nèi)血腫的25%～30%。血液積聚部位：顱骨與硬腦膜之間。出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а?。多?jiàn)于顳部。形成機(jī)制：與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)。 成人幕上血腫＞20ml，幕下＞10ml 顱高壓 腦疝,94,硬腦膜外血腫(epidural hematoma),表現(xiàn)與診斷頭部外傷史：顱蓋、特別是

38、顳部直接暴力傷，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。意識(shí)障礙：表現(xiàn)有三種類型 1.昏迷→中間清醒期→再昏迷 約70% 2.昏迷→意識(shí)好轉(zhuǎn)期→昏迷加重 3.無(wú)原發(fā)昏迷→意識(shí)障礙瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。,95,硬腦膜外血腫(epidural hematoma),顱內(nèi)壓增高：頭痛劇烈、頻繁嘔吐。生命體征

39、：早期血壓升高， 心率減慢、體溫上升； 晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦 表面間雙凸形或梭形高密度。治療原則手術(shù)清除血腫為主,96,硬腦膜外血腫(大體),97,硬腦膜下血腫(subdural hematoma),顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)。急性硬腦膜下血腫(acute subdural hematoma) 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。血液積聚：硬腦膜下腔。出血來(lái)源：復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層

40、動(dòng)脈或靜脈破裂；單純血腫少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致。血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷。,98,硬腦膜下血腫(subdural hematoma),意識(shí)障礙：復(fù)合血腫一般無(wú)典型中間清醒期，單純性血腫可有較長(zhǎng)的中間清醒期。意識(shí)進(jìn)行性加重。顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐, 意識(shí)改變, 腦疝體征。腰穿：有血性腦脊液。CT見(jiàn)新月形或半月形影。一經(jīng)確診盡早手術(shù)(鉆孔引流術(shù))。,99,急性硬膜下血腫病理和CT,,100,硬腦膜下血腫(subdu

41、ral hematoma),慢性硬腦膜下血腫(chronic subdural hematoma)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。慢性顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛、惡心、嘔吐和視乳突水腫。血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征：輕偏癱、失語(yǔ)和局限性癲癇等。 腦萎縮、腦供血不全癥狀：智力障礙、精神失常、記憶減退等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術(shù)，術(shù)后引流48～72小時(shí)。,101,慢性硬膜下血腫CT,102,分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行

42、性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。,3、腦內(nèi)血腫,103,護(hù)理評(píng)估,健康史：受傷經(jīng)過(guò)，意識(shí)障礙情況，有無(wú)逆行性遺忘、有無(wú)中間清醒期、有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，有無(wú)口鼻耳流血和腦脊液外漏，急救經(jīng)過(guò)，既往健康狀況。身體狀況：生命體征、意識(shí)狀況、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征，確定是開(kāi)放性還是閉合性損傷，有無(wú)顱內(nèi)壓增高征象。輔助檢查：結(jié)合X線、CT、MRI、超聲波、腦血管造影、

43、腦脊液檢查等判斷損傷類型和嚴(yán)重程度。心理-社會(huì)支持狀況：病人及家屬的心理反應(yīng)，家屬對(duì)病人的關(guān)心程度和支持能力。,104,護(hù)理診斷/問(wèn)題,疼痛：與顱內(nèi)壓增高和手術(shù)切口有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與嘔吐、高熱、長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食有關(guān)。體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：與腦干受損有關(guān)。焦慮/恐懼：與擔(dān)心腦損傷的治療效果有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染、壓瘡、廢用綜合癥等。,105,護(hù)理目標(biāo),疼痛得以緩

44、解。呼吸道保持通暢，無(wú)缺氧征象。病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，能夠有效語(yǔ)言溝通。營(yíng)養(yǎng)狀況能夠維持，體液平衡得到維持。生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。并發(fā)癥被預(yù)防或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,106,護(hù)理措施,現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢：清除口鼻咽部血塊、嘔吐物，病人側(cè)臥，昏迷者置口咽通氣管，必要時(shí)氣管插管、氣管切開(kāi)或輔助呼吸。妥善處理傷口：開(kāi)放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，并消毒，傷口局部不沖洗、不用藥，消毒紗布保護(hù)外露腦組織，避免受壓

45、。盡早用抗生素和TAT。,107,,防治休克：有休克征象，平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。做好護(hù)理記錄：受傷史、檢查發(fā)現(xiàn)、急救經(jīng)過(guò)、生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等。建立觀察記錄單。,108,護(hù)理措施,病情觀察和記錄 15~30min觀察記錄一次，穩(wěn)定后適當(dāng)延長(zhǎng)。意識(shí)：意識(shí)障礙程度可反應(yīng)腦損傷輕重，出現(xiàn)遲早和有無(wú)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的依據(jù)。,109,傳統(tǒng)分級(jí):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評(píng)

46、分法:最高15分，最低3分 1.輕型:13～15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)； 2.中型:8～12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)； 3.重型:3～7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。,110,護(hù)理措施,瞳孔變化：傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓 腦受壓或腦疝 雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定 原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài)雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍 腦橋損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出

47、血雙側(cè)瞳孔大小多變，光反射消失伴眼球分離 中腦損傷,,,,,藥物對(duì)瞳孔的影響:嗎啡、氯丙嗪縮瞳, 阿托品散瞳。其他：腦脊液漏、顱內(nèi)壓增高、腦疝、嘔吐等。,111,護(hù)理措施,生命體征：先測(cè)R 再測(cè)P 最后測(cè)BP腦干損傷 中樞高熱顱內(nèi)壓增高 “兩慢一高”枕骨大孔疝 突發(fā)呼吸停止神經(jīng)系統(tǒng)體征：有定位意義。錐體束征。 原發(fā)腦傷：局灶癥狀,，傷后立即出現(xiàn),，不再加重；

48、繼發(fā)腦傷：局灶癥狀在傷后逐漸出現(xiàn)，進(jìn)行性加重。,,,,,,112,護(hù)理措施,降低顱內(nèi)壓:甘露醇、速尿、激素、必要時(shí)手術(shù)。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：每日輸液量1500～2000ml，速度不宜過(guò)快。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白，定期評(píng)估，及時(shí)調(diào)整。保持正確體位：斜坡臥位，床頭抬高15～30cm。 預(yù)防感染：應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)呼吸道管理。,113,護(hù)理措施,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理壓瘡:保持皮膚清潔干燥，定時(shí)(3～4h)翻身，注意骶尾部

49、、足跟、耳廓等骨隆突處。泌尿系感染:長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管是主要原因。導(dǎo)尿時(shí)須無(wú)菌操作，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，定時(shí)訓(xùn)練膀胱功能。尿管留置不宜超過(guò)3～5天。長(zhǎng)期導(dǎo)尿可行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。暴露性角膜炎:眼瞼閉合不全，用眼藥膏保護(hù)，不觀察瞳孔時(shí)用紗布遮蓋，甚至縫合眼瞼。,114,護(hù)理措施,廢用綜合癥關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮：保持肢體功能位，防止足下垂。每日2～3次被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩。外傷性癲癇：

50、苯妥英鈉預(yù)防, 發(fā)作時(shí)地西泮10~20mg靜注。應(yīng)激性潰瘍、出血：停用激素, 使用胃酸分泌抑制劑西咪替丁等。外傷性尿崩癥：用垂體后葉素，補(bǔ)充液體、電解質(zhì)。中樞性高熱：物理降溫，必要時(shí)冬眠低溫。便秘：應(yīng)用潤(rùn)滑劑排除大便，保持大便通暢。躁動(dòng)：尋找、去除原因，慎用鎮(zhèn)靜劑，不可強(qiáng)行約束。,115,護(hù)理評(píng)價(jià),意識(shí)狀態(tài)是否逐漸恢復(fù)，生活需要是否得到滿足。呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，有無(wú)缺氧征象。疼痛是否得到控制。能否正確對(duì)待損傷的反應(yīng)

51、。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何，營(yíng)養(yǎng)供給是否得到保證。水、電解質(zhì)和酸堿平衡是否得到維持。并發(fā)癥是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,116,健康教育,心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)盡早自理生活。對(duì)恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的頭痛、頭暈、記憶力減退給于適當(dāng)解釋和安慰，使其樹(shù)立信心。外傷性癲癇：指導(dǎo)服藥，癥狀完全控制后，堅(jiān)持服藥1～2年，逐步減量后才能停藥；不可突然中斷服藥。不單獨(dú)外出、登高、游泳等?？祻?fù)訓(xùn)練：語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和智力障礙，傷后1～2年有部分可能。協(xié)助制定康復(fù)計(jì)劃，督促堅(jiān)持訓(xùn)練。