顱腦損傷患者的觀察與護(hù)理

1、顱腦損傷的觀察與護(hù)理,神經(jīng)外科 詹昱新,教學(xué)目標(biāo),掌握顱腦損傷的定義及分類。熟悉顱腦損傷的臨床表現(xiàn)。掌握顱腦損傷的護(hù)理措施。,顱腦損傷分類,頭皮損傷顱骨骨折腦損傷,頭皮解剖,頭皮,,皮膚,皮下組織,帽狀腱膜,帽狀腱膜下層,骨膜層,,連接緊密，不易分離,,連接疏松，較易分離,頭 皮 損 傷,頭皮血腫,較小血腫，不需特殊處理，可加壓包扎，早期可冷敷，24—48小時(shí)后可熱敷,較大血腫，加壓包扎，一般不穿刺抽吸

2、血腫液,頭皮裂傷,局部加壓包扎止血，爭取在24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合,頭皮撕脫傷,加壓包扎止血、防止休克，保留撕脫的頭皮，避免污染，無菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)，爭取6—8小時(shí)內(nèi)手術(shù),線性骨折,發(fā)生率最高,,局部壓痛腫脹,凹陷性骨折,,局部可捫及局限性下陷區(qū),顱 底 骨 折,護(hù) 理 重 點(diǎn),,一 抗二 要三 避免四 禁,腦脊液漏的護(hù)理,一抗：應(yīng)用抗生素預(yù)防感染二要：要頭高斜坡臥位；要保持鼻、耳道外面清潔三避

3、免：避免擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽四禁：禁止耳鼻道填塞、沖洗、藥液滴入和禁腰穿,護(hù) 理 重 點(diǎn),腦 損 傷,開放性~ 閉合性~ 腦震蕩

4、 原發(fā)性~ 腦挫裂傷 原發(fā)性腦干損傷 繼發(fā)性~

5、 顱內(nèi)血腫,腦組織是否與外界相通：,（取決于硬腦膜是否破裂）,,,,,腦水腫,,病理改變的先后發(fā)展：,定義： 腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷,短暫的意識(shí)障礙，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過半小時(shí)。逆行性遺忘：不能回憶受傷經(jīng)過及傷前一段時(shí)間內(nèi)的事情。意識(shí)障礙期間：皮膚蒼白、出汗、血壓下降

6、、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，伴隨著意識(shí)的恢復(fù)很快趨于正常。頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液檢查無紅細(xì)胞，CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。 治療原則：休息、心理護(hù)理、必要時(shí)對(duì)癥處理,腦震蕩,大腦皮層及腦干的損傷。意識(shí)障礙 局灶癥狀與體征 頭痛與惡心嘔吐 顱內(nèi)壓增高與腦疝 可能繼發(fā)癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥,腦挫裂傷,嚴(yán)重，昏迷時(shí)間長

7、生命體征紊亂出現(xiàn)早瞳孔變化多樣對(duì)側(cè)偏癱，去大腦強(qiáng)直交感神經(jīng)障礙：大汗淋漓或中樞性高熱、消化道出血去大腦強(qiáng)直—腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制伸肌緊張的區(qū)域與大腦皮層及紋狀體失去聯(lián)系，而使伸肌過度緊張，表現(xiàn)為頭后仰、四肢伸直、上臂內(nèi)旋、角弓反張等.,原發(fā)性腦干損傷,常見的、致命的、卻又是可逆的繼發(fā)性病變。按血腫的來源和部位：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫。 按血腫發(fā)展速度：急性、亞急性、慢性。,顱內(nèi)血腫,血液積聚于顱骨與硬腦膜之

8、間。意識(shí)障礙 ：“中間清醒期” ——當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕（腦震蕩或輕度腦搓裂傷），最初的昏迷時(shí)間很短，而血腫的形成又不是太迅速時(shí)，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識(shí)清楚時(shí)間，大多為數(shù)小時(shí)或稍長，超過24小時(shí)者甚少。,硬腦膜外血腫,瞳孔改變：患側(cè)瞳孔可先縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍；隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓，該側(cè)瞳孔旋即表現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失，瞼下垂以及對(duì)側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大。（小腦幕切跡疝） 錐體束征：早期出現(xiàn)的一側(cè)肢體肌力減退，

9、如無進(jìn)行性加重表現(xiàn)，可能是腦搓裂傷的局灶體征；如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮為血腫引起的腦疝或血腫壓迫運(yùn)動(dòng)區(qū)所致。生命體征；進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則及伴有體溫升高。,硬腦膜外血腫,出血積聚于硬腦膜下腔,常因腦搓裂傷的皮層血管破裂引起。特點(diǎn)： 最常見，因原發(fā)損傷較重，直到血腫形成過程中沒有明顯的意識(shí)好轉(zhuǎn)期；較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。慢性者多數(shù)有輕微頭部外傷史,出血來源均為腦搓裂傷所致的腦實(shí)質(zhì)血

10、管損傷所致，常與急性硬腦膜下血腫并存。意識(shí)障礙瞳孔變化神經(jīng)系統(tǒng)體征生命體征改變CT顯示血腫小、顱壓低于2.7KPa,可在嚴(yán)密觀察下，保守治療；否則應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù),腦內(nèi)血腫,開放性腦損傷,,清創(chuàng)縫合術(shù),閉合性腦損傷,,手術(shù)治療顱內(nèi)壓增高和腦疝,腦 損 傷 治 療 原 則,,4,,Glasgow 昏迷評(píng)分法,15分清楚，14-9分模糊，8分淺昏迷，7-4分昏迷，3分深昏迷,意識(shí)狀態(tài)的分

11、級(jí),對(duì)比兩側(cè)瞳孔形狀、大小及光反應(yīng)。正常：等大、等圓，直徑2-4mm，直接，間接光反應(yīng)靈敏。雙瞳縮小，光反應(yīng)遲鈍，伴有中樞性高熱，深昏迷多為橋腦損傷。雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前的表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔大小形狀多變，光反應(yīng)消失，多為中腦損傷。,觀察有異常時(shí)了解是否用過藥物，如嗎啡，氯丙嗪使瞳孔縮小，阿托品，麻黃素使瞳孔散大。傷后即出現(xiàn)的一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，有三種情況：外傷

12、性散瞳視神經(jīng)損傷，伴有該側(cè)間接光反應(yīng)存在動(dòng)眼神經(jīng)損傷，伴有患側(cè)眼肌癱瘓。,瞳孔的觀察,生命體征紊亂為腦干受損征象。 受傷早期出現(xiàn)的呼吸，循環(huán)改變，常為原發(fā)性腦干損傷所致； 傷后，與意識(shí)障礙和瞳孔變化同時(shí)出現(xiàn)的進(jìn)行性心率減慢和血壓升高，為小腦幕切跡疝所致； 枕骨大孔疝可未經(jīng)明顯意識(shí)障礙和瞳孔變化階段而突然發(fā)生呼吸停止。,生命體征的觀察,保證呼吸道通暢，防止氣體交換不足。清除呼吸道分泌物，放置口咽通氣管，以免舌根后

13、墜阻礙呼吸。氣管插管或氣管切開，必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助呼吸。,保持呼吸道通暢,密切觀察；抬高床頭15-300，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；高流量氧氣吸入改善腦缺氧。預(yù)防呼吸道梗阻，避免劇咳及便秘，以防止顱內(nèi)壓驟然升高。遵照醫(yī)囑按時(shí)按量準(zhǔn)確給予脫水劑等藥物，以減少腦組織中的水分，縮小腦體積，達(dá)到降低顱內(nèi)壓，改善腦供血供氧，防止并阻斷腦水腫惡性循環(huán)的形成。腦疝的搶救,防治腦疝,傷員突然變的躁動(dòng)不安，常為意識(shí)惡化的預(yù)兆，提示有顱