重癥超聲與休克

1、重癥超聲與休克,基本內(nèi)容,重癥超聲與重癥超聲基礎(chǔ)及操作重癥心臟超聲基礎(chǔ)肺部超聲基礎(chǔ)重癥超聲在血流動(dòng)力學(xué)治療中的應(yīng)用重癥超聲導(dǎo)向的ARDS診治重癥超聲的流程化管理,北京協(xié)和醫(yī)院引領(lǐng)重癥醫(yī)學(xué)超聲的發(fā)展,[1]王小亭,劉大為.重視心臟多普勒超聲在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用.中華內(nèi)科雜志,2011,50(07):539-540.[2]王小亭,劉大為.重癥超聲:急性呼吸窘迫綜合征診治中的新手段.中華內(nèi)科雜志,2012,51(12):929

2、-931.[3]王小亭,劉大為,張宏民等.改良床旁肺部超聲評(píng)估方案對(duì)重癥患者肺實(shí)變和肺不張的診斷價(jià)值，中華內(nèi)科雜志, 2012,51(12):948-951.[4]王小亭,劉大為.重癥超聲是整合重癥醫(yī)學(xué)的有力武器.中華內(nèi)科雜志,2013,52(08):631-633.[5]王小亭,趙華,劉大為等.重癥超聲快速管理方案在ICU重癥患者急性呼吸困難或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病因診斷中的作用.中華內(nèi)科雜志,2014,53(10):793-798

3、.,重癥超聲簡(jiǎn)介,FAST—腹腔出血?jiǎng)?chuàng)傷評(píng)估FATE---目標(biāo)導(dǎo)向的經(jīng)胸心臟超聲評(píng)估FEEL---心肺復(fù)蘇時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲評(píng)估BLUE---呼吸困難的床旁肺部超聲評(píng)估FALLS--肺部超聲指導(dǎo)的液體管理方案BEAT---創(chuàng)傷評(píng)估的床旁心臟超聲評(píng)估GDE---休克診治的目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評(píng)估RUSH---休克循環(huán)評(píng)估的快速超聲休克評(píng)估ICU-SOUND---ICU系統(tǒng)性全身超聲流程……,休克分類,心源性休克（ 17% ）

4、低血容量性休克（ 16% ）分布性休克（ 66% ）：感染性休克（62%） ，神經(jīng)源性休克（脊髓損傷造成），過(guò)敏性休克，（嚴(yán)重過(guò)敏性反應(yīng)造成）梗阻性休克（ 2% ）：心包填塞、張力性氣胸或大塊肺栓塞,危重休克患者超聲快速評(píng)估RUSH,急診向來(lái)是爭(zhēng)分奪秒，對(duì)于休克病人來(lái)說(shuō)更是如此，如何快速診斷休克病源，及時(shí)采取相應(yīng)措施？讓RUSH來(lái)幫你！,胸骨旁長(zhǎng)軸、短軸,心尖四腔,劍下四腔、IVC,胸骨旁長(zhǎng)軸,胸骨旁短軸,心尖四腔,劍下四腔,

5、下腔靜脈,肺部超聲,(1)上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處； (2)下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心； (3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateral alveolar and／or pleural syndrome)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)； (5)后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域。,肺部超聲,,胸腔積液，氣-液比是0肺實(shí)變，氣-液比很低，大約0.1（如有少量氣體的

6、支氣管充氣征）間質(zhì)綜合征，氣-液比很高，大約0.95（氣體充填在水腫的微小間質(zhì)內(nèi)）失代償?shù)腃OPD或哮喘，氣體是主要的成分，因此比例更高，大約0.98正常的肺組織邏輯上，與上述相同，大約0.98。而氣胸，氣-液比是1。,,急診床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速診斷；及根據(jù)肺超進(jìn)行液體治療的流程（FALLS流程），用于指導(dǎo)急性循環(huán)衰竭的處理。這些流程的應(yīng)用需要掌握肺部超聲的10個(gè)基本征象，如正常肺臟的征象（蝙

7、蝠征，肺滑動(dòng)征，A線），胸腔積液的征象（四邊形征，正弦征），肺實(shí)變的征象（碎片征，組織樣征），間質(zhì)綜合癥的征象（肺火箭征），及氣胸的征象（平流層征，肺點(diǎn)）。上述所有肺超征象在成人中的診斷準(zhǔn)確率為90-100%，因此，可以考慮將肺超作為一種床旁診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。,,由于在氣體和液體界面之間存在巨大阻抗變化，導(dǎo)致偽像的產(chǎn)生。氣體可以完全阻止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導(dǎo)的良好介質(zhì)。疾病不同則氣-液比完全不同。我們通常從完全的液化到完全的氣體

8、進(jìn)行描述，例如，胸腔積液（完全液化），肺實(shí)變，從肺不張（大部分液化），以及氣胸（完全氣化）(Fig. 3 ),RUSH分成三部分：即對(duì)血泵、血池、血管的評(píng)估。,血泵的評(píng)估-通過(guò)4個(gè)切面評(píng)估心臟的3種病征。　　第一步：評(píng)估是否有心包積液臟層與壁層心包之間出現(xiàn)明顯的無(wú)回聲暗區(qū)，積液量大時(shí)右心室/右心房可出現(xiàn)舒張期/收縮期塌陷，提示休克原因可能是心臟壓塞。　　第二步：評(píng)估左心室收縮功能-超聲測(cè)量左心室收縮功能指標(biāo).若結(jié)果低于正常值

9、，提示心源性休克。若是高動(dòng)力型休克，心臟搏動(dòng)顯著增強(qiáng)，甚至觀察到左心室內(nèi)壁在收縮期幾乎相觸碰，提示低血容量狀態(tài)，通常由感染性休克引起。　　第三步：評(píng)估是否有右心室勞損-表現(xiàn)為右心室增大，達(dá)到或超過(guò)左心室大小，提示休克原因可能是急性肺栓塞。,血池的評(píng)估-評(píng)估血容量和血管通路的完整性。,第一步：通過(guò)觀察和測(cè)量IVC的直徑和呼吸變異度來(lái)判斷“血池”的充盈度即血容量。,,若IVC難以探查，可改用高頻線陣探頭評(píng)估頸內(nèi)靜脈（此時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高

10、30度，在從頸根處向上至下頜角的區(qū)域內(nèi)掃查頸內(nèi)靜脈）。頸內(nèi)靜脈增寬、管徑呼吸變異度減小，提示RA升高；頸內(nèi)靜脈變窄、吸氣時(shí)塌陷（頸根部），提示RA降低。,血池的評(píng)估-評(píng)估血容量和血管通路的完整性。,第二步：觀察“血池”是否有滲漏，即血管通路的完整性-通過(guò)E-FAST（擴(kuò)大創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法）觀察胸腔、腹腔和盆腔是否有游離液體存在。E-FAST結(jié)果陽(yáng)性表現(xiàn)為腹腔、胸腔積液，提示可能有心、腎或肝功能衰竭存在。發(fā)熱病人如有上述表現(xiàn)則提示有感

11、染存在，如腹膜炎、腹腔感染，導(dǎo)致其休克的原因?yàn)槟摱狙Y。RUSH評(píng)估并不完全適用于創(chuàng)傷病人，創(chuàng)傷為隱匿性或遲發(fā)性的病人，若E-FAST結(jié)果陽(yáng)性，則提示創(chuàng)傷性病因（如腹腔積血、血胸）。評(píng)估肺部以確定是否有肺水腫，若超聲圖像顯示胸腔兩側(cè)出現(xiàn)多條B線，則可支持由于容量負(fù)荷過(guò)度而導(dǎo)致中心靜脈壓升高和“血池”滲漏的診斷。第三步-評(píng)估是否有"血池受累"-張力性氣胸可累及腔靜脈，引起血流不穩(wěn)定。超聲評(píng)估胸膜，正常情況下可見(jiàn)肺滑動(dòng)