胎兒窘迫新

1、益陽(yáng)市第一中醫(yī)醫(yī)院 楊丹,胎兒窘迫,［概 念］,胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀。,胎兒窘迫,胎兒窘迫,急性常發(fā)生在分娩期慢性發(fā)生在妊娠晚期 可延續(xù)至分娩期并加重發(fā)生率為2.7%～38.5%,［重要性］,圍產(chǎn)兒死亡首要的因素 兒童智力低下的主要原因：先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下智力低下中90％為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧10％為遺傳因素重度窒息中，4.1%有智力異常窒息2

2、0分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4％智力異常,胎兒窘迫,病 因：① 胎兒急性缺氧,,,,縮宮素使用不當(dāng),可造成子宮收縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻及不協(xié)調(diào)，使宮內(nèi)壓，長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)母血進(jìn)入絨毛間隙的平均動(dòng)脈壓，而致絨毛間隙中血氧含量降低；,,,,前置胎盤胎盤早剝,胎盤在胎兒娩出前與子宮壁剝離，如剝離面積大，則引起胎兒缺氧，甚至胎死宮內(nèi)；,,,,母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙,可導(dǎo)致胎盤灌注急劇減少，如各種原因所致的休克。,胎兒窘迫,,,孕婦應(yīng)用麻醉藥、鎮(zhèn)靜劑,抑制呼,抑制呼吸

3、,病 因 ② 胎兒慢性缺氧,胎兒窘迫,［病理生理變化］,輕、中度或一過(guò)性缺氧→無(wú)嚴(yán)重后果 長(zhǎng)時(shí)間中、重度缺氧→嚴(yán)重并發(fā)癥，如：胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱,胎兒窘迫,1.血?dú)庾兓?因母體低氧血癥引起的胎兒缺氧，胎兒臍靜脈血氧分壓降低，但二氧化碳分壓往往正常。,病理生理變化,胎兒窘迫,2.心血管系統(tǒng)的變化 因母體缺氧致低氧血癥時(shí)，由于胎兒腎上腺髓質(zhì)直接分泌或通過(guò)化學(xué)感受器、壓力感受器的反射作用，使血中

4、兒茶酚胺濃度增高，心血管系統(tǒng)產(chǎn)生三個(gè)主要變化：即血壓增高、心率減慢、血液重新分布。,病理生理變化,胎兒窘迫,3.泌尿系統(tǒng)變化 缺氧使胎腎血管收縮，血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，胎兒尿形成減少，從而使羊水量減少。 4.消化系統(tǒng)變化 缺氧使胃腸道血管收縮，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排出、污染羊水。,病理生理變化,胎兒窘迫,5.呼吸系統(tǒng)變化 缺氧初期深呼吸增加，并出現(xiàn)不規(guī)則喘氣，使糞染的羊水吸入呼吸道

5、深處，繼之呼吸暫停直至消失。,病理生理變化,胎兒窘迫,6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化 缺氧初期通過(guò)血液重新分布維持中樞神經(jīng)系 統(tǒng)供氧。但長(zhǎng)期嚴(yán)重缺氧、酸中毒使心肌收 縮力下降，當(dāng)心排出量減少引起血壓下降時(shí)，則腦血流灌注減少，血管壁損害，致腦水腫及出血；又因腦細(xì)胞缺氧，代謝障礙，細(xì)胞變性壞死，可能產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥。,病理生理變化,胎兒窘迫,臨床表現(xiàn)及診斷,主要臨床表現(xiàn)胎心率異?；蛱バ谋O(jiān)護(hù)異常 羊水糞染胎動(dòng)減少或消失,胎

6、兒窘迫,1.急性胎兒窘迫,（1）胎心率異常：急性胎兒窘迫的重要征象。 （2）羊水胎糞污染：不是胎兒窘迫征象，綜合胎心監(jiān)護(hù)評(píng)估。 （3）胎動(dòng)異常 （4）酸中毒 ：PH<7.2,胎兒窘迫,2.慢性胎兒窘迫,（1）胎動(dòng)減少或消失 ：胎兒缺氧重要表現(xiàn)。 （2）胎兒電子監(jiān)護(hù)異常 （3）胎兒生物物理評(píng)分低下 （4）胎兒生長(zhǎng)受限 （5）胎盤功能低下 （

7、6）羊水胎糞污染 （7）臍動(dòng)脈多普勒超聲血流異常,胎兒窘迫,正常的胎心監(jiān)護(hù)曲線,臨床表現(xiàn)及診斷,胎兒窘迫,異常的胎心監(jiān)護(hù)曲線,,,臨床表現(xiàn)及診斷,胎兒窘迫,,,胎兒電子監(jiān)護(hù)異常,NST無(wú)反應(yīng)型在無(wú)胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率﹥160bmp或﹤110bpm持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤6bpmOCT可見(jiàn)頻繁重度變異減速或晚期減速,胎兒窘迫,羊水胎糞污染,I度淺綠色，常見(jiàn)胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚

8、，提示胎兒缺氧嚴(yán)重,胎兒窘迫,處理（急性胎兒窘迫）,急性胎兒窘迫應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)一般處理：左側(cè)臥位，吸氧等病因治療盡快終止妊娠,胎兒窘迫,終止妊娠的指征,剖宮產(chǎn)：宮口未開(kāi)全，胎心率180bpm，伴羊水污染Ⅱ度；羊水污染Ⅲ度，伴羊水過(guò)少胎兒電子監(jiān)護(hù)CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速，胎兒頭皮血pH<7.20,胎兒窘迫,宮口開(kāi)全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無(wú)論陰道分娩

9、或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備,終止妊娠的指征,胎兒窘迫,處理（慢性胎兒窘迫）,應(yīng)針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度及 胎兒窘迫程度決定處理措施一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧 期待療法 ：孕周小，盡量保守治療 以期延長(zhǎng)胎齡同時(shí)促胎肺成熟 終止妊娠,胎兒窘迫,妊娠近足月或胎兒已成熟胎動(dòng)減少，胎盤功能進(jìn)行性減退OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、 重度變異減速胎兒生物物理評(píng)分<4分者,終止妊娠的指征,胎兒窘迫,小 結(jié)

10、,胎兒窘迫為胎兒因缺氧而處于生命垂危狀態(tài)。胎兒窘迫主要表現(xiàn)為胎心率異?；蛱バ谋O(jiān)護(hù)異常、羊水糞染、胎動(dòng)減少或消失、胎兒生物物理評(píng)分下降、胎兒酸中毒等。,胎兒窘迫,急性胎兒窘迫的處理原則為盡早消除病因、給氧，盡快終止妊娠。慢性胎兒窘迫時(shí)，除一般處理外，應(yīng)積極處理妊娠合并癥及并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)，缺氧嚴(yán)重時(shí)需剖宮產(chǎn)終止妊娠。出生后應(yīng)當(dāng)查臍血的pH值。,小 結(jié),胎兒窘迫,謝謝！,益陽(yáng)市第一中醫(yī)院 楊丹,早 產(chǎn),妊娠

11、滿28周至不滿37周（196日～258日）間分娩者自發(fā)性早產(chǎn)：未足月分娩- 未足月胎膜早破 治療性早產(chǎn)：妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要提前終止妊娠者,【概 念】,早 產(chǎn),早 產(chǎn),產(chǎn)時(shí)娩出的新生兒體重1000～2499克，各器官發(fā)育不成熟，因而呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、高膽紅素血癥、腦室內(nèi)出血、動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開(kāi)放、視網(wǎng)膜病變、腦癱等發(fā)病率增高。分娩孕周越小，出生體重越低，圍生兒預(yù)后越差。早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%。,早

12、 產(chǎn),近年，由于早產(chǎn)兒及低體重兒治療學(xué)的進(jìn)步，其生存率明顯提高，傷殘率下降，故國(guó)外不少學(xué)者提議，將早產(chǎn)定義的時(shí)間上限提前到妊娠20周。,早 產(chǎn),早 產(chǎn),早產(chǎn)的病因,①宮內(nèi)感染 ②下生殖道及泌尿妊娠并發(fā)癥與合并癥 ④子宮膨脹過(guò)度或子宮畸形 ⑤胎盤因素 ⑥宮頸內(nèi)口松弛,早 產(chǎn),早 產(chǎn),臨床表現(xiàn)1.先兆早產(chǎn)：有規(guī)則或不規(guī)則宮縮，

13、伴有宮頸管的進(jìn)行性縮短。2.早產(chǎn)臨產(chǎn)：?.出現(xiàn)規(guī)則宮縮，伴宮頸的進(jìn)行性改變；?.宮頸擴(kuò)張1cm以上?.宮頸展平≥80%,早產(chǎn)的診斷及預(yù)測(cè),目前我國(guó)將妊娠滿28周至不滿37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘內(nèi)≥4次或60分鐘內(nèi)≥8次），同時(shí)伴有宮頸管縮短（宮頸管消退≥80%）、宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張1cm以上者，診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。,,早 產(chǎn),早產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法,①陰道B型超聲檢查宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口漏斗形成情況。 妊娠期宮頸長(zhǎng)度的正常值為：

14、 經(jīng)腹測(cè)量為3.2～5.3 cm； 經(jīng)陰道測(cè)量為3.2～4.8cm。,早 產(chǎn),如測(cè)得宮頸內(nèi)口漏斗長(zhǎng)度大于宮頸總長(zhǎng)度的25%，或功能性宮頸管長(zhǎng)度<25mm，提示早產(chǎn)的可能性大，應(yīng)予治療。,早產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法,早 產(chǎn),②陰道后穹隆棉拭子檢測(cè)胎兒纖維連接蛋白（fFN）。 fFN是一種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白, 由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成分泌，具有粘附胎膜的作用。,早產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法,早 產(chǎn),孕24～35周有先兆早產(chǎn)癥狀

15、者如果fFN陽(yáng)性，預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度50％左右，特異度為80％～90％ 。1周內(nèi)分娩的敏感度為71％ ，特異度為97％。,早產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法,早 產(chǎn),孕24～35周有先兆早產(chǎn)癥狀，但fFN陰性，l周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值為97％，2周之內(nèi)不分娩為95％。其重要意義在于它的陰性預(yù)測(cè)值和近期預(yù)測(cè)的意義。,早產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法,早 產(chǎn),1. B型超聲檢查 排除胎兒畸形，確定胎兒數(shù)目及多胎妊娠類型、明確胎兒先露部、了解胎兒生長(zhǎng)狀況及宮內(nèi)安危、

16、排除死胎、估計(jì)羊水量，排除前置胎盤及胎盤早剝等。2.陰道窺器檢查及陰道流液涂片 了解有無(wú)胎膜早破。,早產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法,早 產(chǎn),3.宮頸及陰道分泌物培養(yǎng) 排除B族鏈球菌感染及沙眼衣原體感染。4.羊水檢查 胎膜早破者可抽取羊水送細(xì)菌培養(yǎng)，排除絨毛膜羊膜炎，以及檢測(cè)卵磷脂/鞘磷脂比值或磷脂酰甘油等，了解胎兒肺成熟度。,早產(chǎn)的預(yù)測(cè)方法,早 產(chǎn),①胎兒存活、無(wú)明顯畸形、無(wú)明顯絨毛膜羊膜炎及胎兒窘迫、無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥、

17、宮口開(kāi)大2cm以下，以及早產(chǎn)預(yù)測(cè)陽(yáng)性者，應(yīng)設(shè)法延長(zhǎng)孕周，防止早產(chǎn)；②早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。,,早 產(chǎn),早產(chǎn)治療,1.臥床休息 取左側(cè)臥位，可減少宮縮頻率，有利于提高子宮血流量，改善胎盤功能及增加胎兒氧供及營(yíng)養(yǎng)。,早產(chǎn)的治療,,2.藥物治療 主要應(yīng)用抑制宮縮、抗感染及促胎肺成熟藥物。,早產(chǎn)的治療,早 產(chǎn),（1）抑制宮縮 ①β受體激動(dòng)劑 ②

18、硫酸鎂 ③鈣拮抗劑 ④前列腺素合成酶抑制劑 ⑤阿托西班(縮宮素受體拮抗劑),早產(chǎn)的治療,早 產(chǎn),（2）控制感染 感染是早產(chǎn)的重要誘因之一，應(yīng)用抗生素治療早產(chǎn)可能有益，特別適用于陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽(yáng)性或羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性及泌尿道感染者。,早產(chǎn)的治療,早 產(chǎn),（3）促胎肺成熟： 應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素24小時(shí)后至7日內(nèi)，能促胎兒肺成熟，

19、預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征，明顯降低其發(fā)病率。同時(shí)，也能使腦室周圍及腦室內(nèi)出血減少，壞死性小腸炎發(fā)生率降低。,早產(chǎn)的治療,早 產(chǎn),早產(chǎn)分娩處理,對(duì)不可避免的早產(chǎn)，停用一切抑制宮縮的藥物，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展并做好產(chǎn)時(shí)處理，設(shè)法降低早產(chǎn)兒的發(fā)病率與死亡率。,早 產(chǎn),早 產(chǎn),終止早產(chǎn)的指征1.宮縮進(jìn)行性加強(qiáng)，經(jīng)治療無(wú)法控制2.有宮內(nèi)感染3.衡量母胎利弊，繼續(xù)妊娠對(duì)母胎的危害大于胎肺成熟對(duì)胎兒的好處4.孕周已達(dá)34周

20、，如無(wú)母胎并發(fā)癥，停用抗早產(chǎn)藥，順其自然。,（1）經(jīng)陰道分娩 大部分早產(chǎn)兒可經(jīng)陰道分娩。產(chǎn)程中左側(cè)臥位，間斷面罩給氧。肌注維生素K1，減少新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生。密切監(jiān)測(cè)胎心，慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程常規(guī)行會(huì)陰后-斜切開(kāi)，縮短胎頭在盆底的受壓時(shí)間，從而減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的發(fā)生。,早產(chǎn)分娩處理,早 產(chǎn),（2）剖宮產(chǎn) 為減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的可能性，一些學(xué)者提出對(duì)早產(chǎn)胎位異常者可考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。但這一

21、分娩方式的決定需在估價(jià)早產(chǎn)兒存活可能性的基礎(chǔ)上加以權(quán)衡。,早產(chǎn)分娩處理,早 產(chǎn),早產(chǎn)的預(yù)防,1.積極治療泌尿生殖道感染，妊娠晚期節(jié)制性生活，預(yù)防胎膜早破。2.妊娠前積極治療基礎(chǔ)疾病，把握好妊娠時(shí)機(jī)；妊娠后積極預(yù)防各種妊娠合并癥的惡化及并發(fā)癥的發(fā)生。,早 產(chǎn),3.宮頸內(nèi)口松弛者宜于妊娠14～16周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。4.最好早產(chǎn)孕婦的轉(zhuǎn)運(yùn)，將孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)到有早產(chǎn)新生兒救治的醫(yī)院，可以提高新生兒救治率?！疤焊怪修D(zhuǎn)運(yùn)”比轉(zhuǎn)運(yùn)早產(chǎn)兒

22、相對(duì)安全。,早產(chǎn)的預(yù)防,早 產(chǎn),小 結(jié),早產(chǎn)指妊娠滿28周至不滿37足周間分娩者。誘發(fā)早產(chǎn)常見(jiàn)的病因有宮內(nèi)感染、泌尿生殖道感染、妊娠并發(fā)癥與合并癥及子宮胎盤因素等。早產(chǎn)主要表現(xiàn)為出現(xiàn)伴有宮頸管消失和宮口擴(kuò)張的規(guī)律性宮縮，部分患者可有少量陰道流血或陰道流液。,早 產(chǎn),出現(xiàn)早產(chǎn)先兆時(shí)，應(yīng)根據(jù)孕婦及胎兒情況在無(wú)禁忌的情況下設(shè)法延長(zhǎng)孕周，當(dāng)早產(chǎn)不可避免時(shí)應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。早產(chǎn)的治療除臥床休息外，主要是應(yīng)用宮縮抑制劑、抗感

23、染及促胎肺成熟。應(yīng)根據(jù)孕婦及胎兒的情況權(quán)衡利弊合理選擇分娩方式或轉(zhuǎn)運(yùn)。,小 結(jié),早 產(chǎn),謝謝！,第八節(jié) 過(guò)期妊娠 postterm pregnancy,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,［概 念］,凡平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過(guò)42周（≥294日）尚未分娩者稱過(guò)期妊娠（postterm pregnancy）。 發(fā)生率占妊娠總數(shù)的3%～15% 過(guò)期妊娠是胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、成熟障礙綜合征、新生兒窒息、圍生兒死亡及

24、巨大兒、難產(chǎn)的重要原因之一。,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,過(guò)期妊娠的原因(可能與下列因素有關(guān) ),1.雌、孕激素比例失調(diào) 正常妊娠足月分娩時(shí)，雌激素增高，孕激素降低。如雌激素不能明顯增高，導(dǎo)致孕激素優(yōu)勢(shì)，抑制前列腺素及縮宮素作用，可引起過(guò)期妊娠。,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,2．子宮收縮刺激反射減弱 部分過(guò)期妊娠胎兒較大，可導(dǎo)致頭盆不稱或胎位異常，胎兒先露部不能與子宮下段及宮頸密切接觸，反射性子宮收縮減少，

25、導(dǎo)致過(guò)期妊娠。,過(guò)期妊娠的原因(可能與下列因素有關(guān) ),第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,3．胎兒畸形 如無(wú)腦兒垂體缺如，不能產(chǎn)生足夠促腎上腺皮質(zhì)激素，胎兒腎上腺皮質(zhì)萎縮，從而雌激素前身物質(zhì)16α-羥基硫酸脫氫表雄酮分泌不足，使雌激素形成減少，致過(guò)期妊娠。,過(guò)期妊娠的原因(可能與下列因素有關(guān) ),第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,4. 遺傳因素 某家族、某個(gè)體常反復(fù)發(fā)生過(guò)期妊娠，提示過(guò)期妊娠可能與遺傳因素有關(guān)。胎盤硫

26、酸酯酶缺乏癥（placental sulfatase deficiency）是一種罕見(jiàn)的伴性隱性遺傳病，亦可導(dǎo)致過(guò)期妊娠。,過(guò)期妊娠的原因(可能與下列因素有關(guān) ),第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,過(guò)期妊娠的病理變化,1.胎盤過(guò)期妊娠胎盤變化有兩種類型。 (1）胎盤功能正常 除胎盤體積、重量略有增加外，胎盤形態(tài)學(xué)檢查與足月妊娠相似。,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,(2）胎盤功能減退，形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) ： ①胎盤大體檢查，母體面呈片

27、狀或多灶性梗死及鈣化，胎兒面及胎膜被胎糞污染，呈黃綠色；,過(guò)期妊娠的病理變化,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,②顯微鏡下見(jiàn)合體細(xì)胞結(jié)節(jié)增多，使絨毛間腔變窄，部分結(jié)節(jié)斷裂，表面有纖維蛋白沉積。滋養(yǎng)層基底膜增厚，纖維素樣壞死絨毛增加；③電鏡下見(jiàn)合體細(xì)胞表面微絨毛明顯減少，細(xì)胞內(nèi)吞飲小泡減少，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)空泡變。這些變化使胎盤合成、代謝、運(yùn)輸?shù)裙δ苊黠@降低。,過(guò)期妊娠的病理變化,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,2.羊水 妊娠42周后羊水量明顯

28、迅速減少，約30%減少至300ml以下；羊水胎糞污染率明顯增高，是足月妊娠的2～3倍；若同時(shí)伴有羊水過(guò)少，胎糞污染率可高達(dá)71%。,過(guò)期妊娠的病理變化,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,3.胎兒 預(yù)后與胎盤功能有關(guān)。 （1）正常生長(zhǎng)及巨大兒： 過(guò)期妊娠胎盤形態(tài)與功能基本正常者，能維持胎兒在宮內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)，使出生體重增加。約25%過(guò)期妊娠的胎兒出生體重＞4000克，其中5.4%胎兒出生體重＞4500克。,過(guò)期妊娠的病理變化,第七章

29、 產(chǎn)科并發(fā)疾病,（2）成熟障礙：10%～20%過(guò)期妊娠并發(fā)胎兒成熟障礙綜合征，與慢性胎盤功能不良引起胎兒缺氧、營(yíng)養(yǎng)耗竭有關(guān)。臨床上可分為3期 ： ① 過(guò)度成熟,表現(xiàn)為胎脂消失,皮下脂肪減少,皮膚于燥松弛多皺褶,頭發(fā)濃密,指(趾)甲長(zhǎng),身體瘦長(zhǎng),容貌似“小老人”；,過(guò)期妊娠的病理變化,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,②胎兒缺氧,肛門括約肌松弛,有胎糞排出,羊水及胎兒皮膚糞染,羊膜和臍帶綠染,圍生兒病率及圍生兒死亡率最高； ③胎兒全身因

30、糞染歷時(shí)較長(zhǎng)廣泛著色,,指(趾)甲和皮膚呈黃色,臍帶和胎膜呈黃綠色。此期胎兒已經(jīng)歷和渡過(guò)Ⅱ期危險(xiǎn)階段,其預(yù)后反較Ⅱ期好。,過(guò)期妊娠的病理變化,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,過(guò)期妊娠對(duì)母兒的影響,1.對(duì)圍生兒的影響 過(guò)期妊娠對(duì)圍生兒預(yù)后有明顯不良影響，除上述胎兒成熟障礙外，胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等發(fā)生率增高。2.對(duì)母體的影響 因胎兒窘迫、巨大兒等使母體產(chǎn)傷及手術(shù)產(chǎn)率增加。,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,過(guò)期妊娠的診斷,1.核

31、實(shí)孕周 （1）以末次月經(jīng)計(jì)算：對(duì)于平時(shí)月經(jīng)規(guī)則、周期為28日的孕婦，以末次月經(jīng)第一日計(jì)算，停經(jīng)≥42周（≥294日）尚未分娩者，應(yīng)診斷為過(guò)期妊娠。 （2） 根據(jù)排卵日計(jì)算：對(duì)于月經(jīng)周期不規(guī)則、月經(jīng)周期長(zhǎng)、哺乳期受孕或末次月經(jīng)不清的孕婦，可根據(jù)基礎(chǔ)體溫提示的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期。若排卵后≥280日上仍未分娩者，應(yīng)診斷為過(guò)期妊娠。,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,（3） B型超聲檢查確定孕周：妊娠20周內(nèi)，B型超聲檢查對(duì)確定孕周有重要意義。妊

32、娠5～12周內(nèi)以胎兒頂臀徑推算預(yù)產(chǎn)期較為準(zhǔn)確，妊娠12～20周內(nèi)以胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)度推算預(yù)產(chǎn)期較好。 （4） 其他：妊娠最初血、尿HCG增高的時(shí)間、早孕反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間、胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間以及早孕期婦科檢查發(fā)現(xiàn)的子宮大小均有助于推算預(yù)產(chǎn)期。,過(guò)期妊娠的診斷,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,2. 判斷胎盤功能 （1）胎動(dòng)計(jì)數(shù) （2）胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢測(cè) （3）B型超聲檢查

33、 （4）尿E3.E/C比值測(cè)定 （5）羊膜鏡檢查,過(guò)期妊娠的診斷,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,過(guò)期妊娠的處理,應(yīng)力求避免過(guò)期妊娠的發(fā)生，爭(zhēng)取在妊娠足月時(shí)處理。對(duì)確診過(guò)期妊娠者，應(yīng)根據(jù)胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度等綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞健?第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,1.引產(chǎn) 對(duì)確診過(guò)期妊娠而無(wú)胎兒窘迫、無(wú)明顯頭盆不稱等，可考慮引產(chǎn)。 （1） 引產(chǎn)前促宮頸成熟(preinduction cervical ripe

34、ning)：宮頸成熟度是影響引產(chǎn)成功率的主要因素，不成熟的宮頸引產(chǎn)不易成功。因此，引產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分，如＜7分，引產(chǎn)前應(yīng)給予促宮頸成熟治療。,過(guò)期妊娠的處理,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,（2） 引產(chǎn)：對(duì)宮頸成熟，Bishop評(píng)分＞7分者，應(yīng)予以引產(chǎn)。對(duì)胎頭已銜接者，通常采用人工破膜加縮宮素靜脈滴注的方法。引產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心、宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展。,過(guò)期妊娠的處理,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,2.剖宮產(chǎn) 具有下列情況之

35、一者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠： ①胎盤功能不良，胎兒貯備力差，不能耐受宮縮者； ②巨大兒，估計(jì)胎兒體重≥4000g特別是>4500g，頭盆不稱、肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)性大者；,過(guò)期妊娠的處理,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,③合并胎位異常如臀先露者；④同時(shí)存在其他妊娠合并癥及并發(fā)癥如糖尿病、腎炎、妊娠期高血壓疾病、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥等；⑤產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道結(jié)束分娩者；⑥引產(chǎn)失敗或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，疑有頭盆不稱者。,過(guò)期妊娠

36、的處理,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,小 結(jié),過(guò)期妊娠是指平時(shí)月經(jīng)規(guī)律,妊娠達(dá)到或超過(guò)42孕周尚未分娩者，其發(fā)生可能與激素比例失調(diào)、子宮收縮刺激反射減弱、胎兒畸形有及遺傳因素等有關(guān)。過(guò)期妊娠常引起胎兒窘迫、胎糞吸入、胎兒成熟障礙、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡、難產(chǎn)、巨大兒等，母體產(chǎn)傷及手術(shù)產(chǎn)率增加。診斷過(guò)期妊娠時(shí)應(yīng)注意核對(duì)孕周，并了解胎盤功能，決定引產(chǎn)，結(jié)合產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒情況決定分娩方式。,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,第九節(jié) 死 胎

37、fetal death,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,［概 念］,妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡者 稱死胎(fetal death)。胎兒在分娩過(guò)程中死亡，稱死產(chǎn) (stillbirth)，亦是死胎的一種。,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,死胎的病因,1.胎兒缺氧（fetal hypoxia） 胎兒缺氧 是造成死胎最常見(jiàn)的原因，約50%死胎是 胎兒宮內(nèi)缺氧所致，引起缺氧的因素有： （1）母體因素

38、 （2）胎兒因素 （3）胎盤因素 （4）臍帶異常,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,重型地中海貧血,［死胎的病因 ］,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,2.遺傳基因突變和染色體畸變 如雙親患有遺傳病可引起胚胎的基因及染色體畸變，導(dǎo)致胎兒畸形、流產(chǎn)或死亡；妊娠期使用對(duì)胎兒有致畸作用的藥物、接觸放射線、化學(xué)

39、毒物等可使遺傳基因發(fā)生突變，致染色體畸變，最終導(dǎo)致胎兒死亡。,死胎的病因,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,1.浸軟胎(macerated fetus) 胎兒的皮膚很軟，觸之脫皮。皮膚色素沉淀而呈暗紅色，內(nèi)臟器官亦變軟而脆，頭蓋骨之結(jié)締組織失去彈性而重疊。,死胎的病理變化,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,2.壓扁胎(fetus compressus) 胎兒死亡后，羊水被吸收，同時(shí)胎盤循環(huán)消失而發(fā)生退化，身體構(gòu)造互相壓迫，形成枯干現(xiàn)象

40、。,死胎的病理變化,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,3.紙樣胎(fetus papyraceus) 少見(jiàn)，雙胎妊娠一個(gè)胎兒死亡，另一個(gè)繼續(xù)妊娠，已死亡的胎兒枯干似紙質(zhì)。紙樣胎是壓扁胎的進(jìn)一步變化。,死胎的病理變化,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,4.凝血功能障礙 胎兒死亡3周以上仍未排出，由于退行性變的胎盤組織釋放促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血內(nèi)，激活母體凝血系統(tǒng)而引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，致血中的纖維蛋白原和血小板降低，最終導(dǎo)致難以控制

41、的大量出血。,死胎的病理變化,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,死胎的臨床表現(xiàn)及診斷,1.孕婦自覺(jué)胎動(dòng)消失，腹部不再繼續(xù)增大，乳房松軟變小。胎兒在宮內(nèi)死亡時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)生DIC的機(jī)會(huì)愈大。2.腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經(jīng)月份，無(wú)胎動(dòng)及胎心音。,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,3．B型超聲檢查是診斷死胎最常用、最方便、最準(zhǔn)確的方法。可顯示胎動(dòng)和胎心搏動(dòng)消失。若胎兒死亡過(guò)久，可顯示顱骨重疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，胎兒輪廓不清，胎盤腫脹。,死胎的臨床表現(xiàn)

42、及診斷,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,死胎的處理,凡確診死胎尚未排出者，無(wú)論胎兒死亡時(shí)間長(zhǎng)短均應(yīng)積極處理。 1.胎兒死亡不久 可直接采用羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)或前列腺素引產(chǎn)，術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，判斷是否合并易引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的疾病，如肝炎、血液系統(tǒng)疾病等，及時(shí)給予治療。,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,2.胎兒死亡超過(guò)3周 應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，包括纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等，若纖維蛋白原＜1.5g/L，血小

43、板＜100×109/L時(shí)，應(yīng)給予肝素治療，劑量為0.5mg/kg，每6小時(shí)給藥一次。一般用藥24～48小時(shí)后即可使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)到有效止血水平，然后再行引產(chǎn)，術(shù)前應(yīng)備新鮮血，以防產(chǎn)后出血和感染。,死胎的處理,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,死胎的處理—引產(chǎn),引產(chǎn)的方法 ： ①羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn) ②縮宮素引產(chǎn) ③米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn),第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,小 結(jié),妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡為死胎。常

44、見(jiàn)原因是母體、胎兒、胎盤及臍帶等因素導(dǎo)致的胎兒缺氧，胎兒的基因突變和染色體突變亦可導(dǎo)致胎兒死亡。,第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,胎兒死亡3周以上未排出體外可導(dǎo)致母體凝血功能障礙。主要臨床表現(xiàn)為孕婦自覺(jué)胎動(dòng)消失，腹部不再繼續(xù)增大，乳房變小，腹部檢查及B超檢查無(wú)胎心及胎動(dòng)，甚至出現(xiàn)胎兒頭顱變形。凡確診死胎尚未排出者，無(wú)論胎兒死亡時(shí)間長(zhǎng)短均應(yīng)積極引產(chǎn)，使胎兒盡早排出，同時(shí)避免產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥。,小 結(jié),第七章 產(chǎn)科并發(fā)疾病,THAN