胎兒窘迫武漢大學(xué)

1、1,,武漢大學(xué)人民醫(yī)院 孫艷梅,,胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction,FGR),2,定義 是指胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其所應(yīng)有的生長(zhǎng)速率。足月新生兒體重＜2500g，或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù),3,,病因 孕婦因素：占50% ～60%，營(yíng)養(yǎng)因素、妊娠并發(fā) 癥與合并癥 胎兒因素：感染、染色體異常、代謝異常 胎盤因素：胎

2、盤早剝、胎盤廣泛梗死、胎盤血管瘤、輪狀胎盤、帆狀胎盤或前置胎盤、胎盤體積小 臍帶因素：臍帶過(guò)細(xì)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié),4,,胎兒生長(zhǎng)期 1st期:17周前，細(xì)胞數(shù)量增加 2nd期：17 ～ 32 周，細(xì)胞增殖并增大 3rd期：32周后，細(xì)胞大小的進(jìn)一步增加,5,分類 根據(jù)發(fā)生時(shí)間、胎兒體重、病因,6,,診斷 臨床診斷 明確胎齡：末次月經(jīng)、超聲 測(cè)量子宮底高度： 胎兒發(fā)育指數(shù)＝子宮底高度（

3、㎝）－3×（孕月＋1） 連續(xù)監(jiān)測(cè)孕婦體重 超聲診斷 頭臀徑（CRL）：孕周＝ CRL（cm）＋6.5，妊娠7～12周,7,,雙頂徑（BPD）：每周增長(zhǎng)＜2㎜，每3周＜4㎜，每4周＜6㎜ 頭圍與腹圍比值（HC/AC）：小于正常同孕周平均值的第10百分位數(shù)處理 原則：高危孕婦盡早檢查；消除所有起主導(dǎo)作用的因素如吸煙、偏食；增加子宮血流；胎兒系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（定期作NST、超聲） 一般處理 休息、營(yíng)養(yǎng)

4、 改善子宮血流以增加胎盤絨毛膜間隙血供：β受體興奮劑（沙丁胺醇）、肝素、阿司匹林、丹參,8,,對(duì)FGR的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)及產(chǎn)科處理 繼續(xù)妊娠指征：胎兒良好、胎盤功能正常、未足月 終止妊娠指征：治療后無(wú)改善；胎盤功能低下；胎兒缺氧；妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重 分娩方式選擇：放寬剖宮產(chǎn)指征，分娩時(shí)注意FGR胎兒的保?。侯A(yù)防胎糞吸入綜合征；胎兒娩出后立即斷臍；及早監(jiān)測(cè)胎兒血糖水平；加強(qiáng)保暖,9,羊水量異常,概述羊水的形

5、成與交換：早期為母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液，中期胎兒尿液為羊水的主要來(lái)源，晚期胎兒通過(guò)吞咽羊水使羊水量平衡羊水量：妊娠10周為30ml，20周為400ml，38周為1000ml，此后減少羊水的功能：保護(hù)胎兒；保護(hù)母體,10,第一節(jié) 羊水過(guò)多(polyhydramnios),一、定義 妊娠任何時(shí)期，羊水量超過(guò)2000ml者，稱為羊水過(guò)多。發(fā)生率0．5%～1%二、病因　尚未完全清楚 特發(fā)性：30～40% 胎兒畸形

6、：平均約占25%，其中中樞神經(jīng)管畸形和上消化道畸形多見(jiàn) 多胎妊娠者：羊水過(guò)多較單胎妊娠多10倍，TTTS有關(guān) 母兒血型不合：絨毛水腫，母胎液體交換↓ 糖尿病孕婦，胎兒血糖過(guò)高引起滲透性利尿,11,,三、臨床表現(xiàn) 慢性羊水過(guò)多 急性羊水過(guò)多患者，常產(chǎn)生嚴(yán)重的壓迫癥狀，因子宮張力過(guò)高，容易發(fā)生早產(chǎn)，合并妊高征多；胎膜破裂時(shí)，大量羊水迅速流出，子宮驟然縮小，易引起胎盤早剝；臍帶可能隨羊水沖出而致臍帶脫垂；產(chǎn)后因?qū)m縮乏

7、力而致產(chǎn)后大出血,12,,腹部檢查：腹壁緊張，皮膚發(fā)亮，腹部膨大顯著大于妊娠月份，宮底高度及腹圍大于正常妊娠。觸診有液體震動(dòng)感，胎位異常，多捫不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽(tīng)不清，胎頭浮沉感明顯,13,,四、診斷 病史癥狀體征 B超檢查 最大羊水暗區(qū)垂直深度> 7cm，或羊水指數(shù)>18cm，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或多胎 X線檢查 腹部平片，羊膜腔造影，胎兒造影；主要了解胎兒有無(wú)畸形 AFP檢查 胎兒神經(jīng)管畸形及上消化道

8、閉鎖、多囊腎等畸形時(shí)，血及羊水中AFP異常增高,14,,15,,16,,五、處理 羊水過(guò)多的處理主要取決于胎兒有無(wú)畸形、孕婦癥狀的嚴(yán)重程度、正常胎兒成熟度 胎兒無(wú)畸形、癥狀較輕者可繼續(xù)妊娠。注意休息，低鹽飲食，可服利尿劑、吲哚美辛（ 2.2～3.0mg/kg/d）治療收到良好效果。必要時(shí)羊膜腔穿刺放羊水，以緩解壓迫癥狀，病因治療，陰道分娩可人工破膜，注意臍帶脫垂、胎盤早剝、產(chǎn)后出血,17,,胎兒畸形，則應(yīng)及時(shí)終止妊娠。多

9、采用高位破膜引產(chǎn)，24小時(shí)仍未臨產(chǎn)，可加用催產(chǎn)素靜滴。注意預(yù)防胎盤早剝、產(chǎn)后出血,18,第二節(jié) 羊水過(guò)少(oilgohydramnios),一、定義 妊娠晚期羊水少于300ml者，為羊水過(guò)少。發(fā)生率0．4%～4%二、病因 原因不明 胎兒發(fā)育不良，泌尿系有畸形，致胎兒尿少或無(wú)尿，從而減少羊水來(lái)源 胎盤功能減退，尤其在并發(fā)高血壓、腎炎等情況下，病變可出現(xiàn)更早，影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致羊水過(guò)少 過(guò)期妊娠胎兒腎小管對(duì)抗利尿激素敏

10、感性提高，致尿量減少，從而導(dǎo)致羊水過(guò)少,19,,三、危害 羊水過(guò)少發(fā)生在孕早期，胎膜可與胎體粘連。在中、晚孕期，四周壓力可直接作用于胎兒，從而可引起各種不同的畸形 因羊水少，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育將受到限制，甚至影響到肺的發(fā)育。妊娠時(shí)胎兒肺泡吸入適量羊水有助于其膨脹和發(fā)育 分娩時(shí)，胎兒因羊水過(guò)少易發(fā)生宮內(nèi)窘迫。新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡率都較正常高出多倍,20,,四、診斷及處理 超聲檢查可明確診斷：AVF≤2cm，可診斷羊水過(guò)少

11、，≤1cm為嚴(yán)重過(guò)少。AVI：臨界值≤8cm，絕對(duì)值≤5cm 孕足月時(shí)如確診為羊水過(guò)少，測(cè)胎動(dòng)，同時(shí)作胎兒電子監(jiān)護(hù)及胎盤功能檢測(cè)以決定處理方案。若同時(shí)有過(guò)期妊娠、FGR、妊娠高血壓疾病應(yīng)考慮終止妊娠，估計(jì)胎兒短時(shí)間內(nèi)不能娩出，必要時(shí)在除外胎兒畸形的情況下行剖宮產(chǎn)術(shù) 妊娠未足月，胎肺不成熟，可行羊膜腔輸液增加羊水量期待治療，可減輕分娩期臍帶和胎體受壓，減少胎兒窘迫發(fā)生率 ，預(yù)防感染,21,,22,,胎兒窘迫(fetal dist

12、ress),,23,,一、定義 (definition) 胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀 二、分類 (classification) 急性胎兒窘迫：多發(fā)生于分娩期 慢性胎兒窘迫：多發(fā)生于妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重,,24,,三、病因（Etiology） 1、母體血液含氧量不足(供氧 ) 2、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙(轉(zhuǎn)運(yùn)氧 ) 3、胎兒自身因素(

13、運(yùn)送及利用氧),,25,1、母體血液含氧量不足 母體低氧血癥：心肺功能不全、休克、發(fā)熱、 麻醉或鎮(zhèn)靜藥過(guò)量等 子宮胎盤供血不足：急性失血、重度貧血、 胎盤血管病變、宮縮過(guò)強(qiáng)、 產(chǎn)程延長(zhǎng)、精神過(guò)度緊張、 仰臥位低血壓等,26,2、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙 胎盤功能不全：妊

14、娠期高血壓疾病、慢性高血壓、 過(guò)期妊娠、慢性腎炎、糖尿病 前置胎盤、胎盤早剝 胎盤形態(tài)異常等 臍帶異常：脫垂、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)、纏繞、 過(guò)短（長(zhǎng)）、臍帶帆狀附著3、胎兒自身因素 胎兒嚴(yán)重心血管和肺部疾病、畸形、溶血癥、顱腦損傷、宮內(nèi)感染等,27,四、病理生理（Pathophysiology),

15、,代償期,失代償期,,血O2 ↓ CO2↑,呼吸性酸中毒,交感N興奮,,BP↑、心率 ↑,迷走N興奮,,心率↓,混合性酸中毒,無(wú)氧糖酵解↑,代謝性酸中毒,,,,,,,,,,,血Ca2+ ↓ K + ↑,,羊水糞染,,新生兒吸入性肺炎,新生兒缺血缺氧性腦病,胎兒生長(zhǎng)受限,出血傾向,新生兒黃疸,,,28,,五、臨床表現(xiàn)及診斷（一）急性胎兒窘迫：主要發(fā)生在分娩期 病因：臍帶因素、胎盤早剝、宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦休克、低血壓

16、 1、胎心率異常 初期＞160-180bpm,危險(xiǎn)＜100-120bpm Ⅰ度：淺綠色 2、羊水胎糞污染 Ⅱ度：黃綠色 Ⅲ度：棕黃色 注意后羊水情況！,,,29,,3、胎動(dòng)異常 頻繁 減弱 消失 12h 胎動(dòng)計(jì)數(shù)＜10次4、酸中毒

17、PH＜7.20 PO2＜10mmHg PCO2 ＞60mmHg5、胎心監(jiān)護(hù) 多發(fā)晚期減速 重度變異減速 變異＜5bpm,,,,30,,（二）慢性胎兒窘迫表現(xiàn) 發(fā)生在妊娠晚期至臨產(chǎn) 病因：妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病、過(guò)期妊娠、嚴(yán)重貧血等 1、胎動(dòng)減少或消失 ＜10次/12小時(shí) 2、胎兒生

18、物物理評(píng)分低 B超監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、呼吸、肌張力、羊水量、NST；≤3分提示胎兒窘迫 3、胎盤功能低下 尿E3＜10mg/24h，E/C＜10， Sβ1＜100mg/L，胎盤生乳素＜4mg/L 4、羊水胎糞污染 羊膜鏡、人工破膜,,31,5、胎兒電子監(jiān)護(hù)異常 持續(xù)心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩NST 無(wú)反應(yīng)型，（20分鐘）胎心率加速≤15bpm 持續(xù)時(shí)間≤15秒、 基線變異＜5bpmOCT 頻繁重度變異減速、晚期減速,,

19、32,,,33,變異減速,34,早期減速,35,晚期減速,36,,六、處理（management)積極尋找和去除病因盡早糾正缺氧狀態(tài),37,（一）急性胎兒窘迫 一般處理 左側(cè)臥位 吸氧（面罩，10L/min，30min/次， 間隔5min） 糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 病因治療 抑制宮縮 盡快終止妊娠 （1）宮口未開(kāi)全：剖宮

20、產(chǎn) （2）宮口開(kāi)全（先露s+3cm）：陰道助娩,,38,,（二）慢性胎兒窘迫 原則： 病因、孕周、胎兒成熟度、窘迫嚴(yán)重程 度決定處理 一般處理 左側(cè)臥位、吸氧 治療妊娠合并癥和并發(fā)癥 期待療法 孕周小保守治療、促胎兒成熟 終止妊娠 近足月，胎動(dòng)減少，OCT出現(xiàn)晚期減速、重度變異減速，或胎兒生物物理評(píng)分≤ 3分,,39,剖宮產(chǎn)適應(yīng)證,,急性胎兒窘迫： 宮口沒(méi)開(kāi)全或?qū)m口開(kāi)全先露s+

21、3以上者 胎心率≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎糞污染Ⅱ度 羊水胎糞污染Ⅲ度，伴羊水過(guò)少 胎兒頭皮血pH＜7.20 胎兒電子監(jiān)護(hù)：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和重度變異減速，基線變異減少或消失 慢性胎兒窘迫： 胎兒接近或已成熟 CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和重度變異減速 胎兒生物物理評(píng)分≤ 3分,,40,,,胎 膜 早 破premature rupture of membran

22、es(PROM),,41,,一、定義 (definition) 臨產(chǎn)前胎膜破裂稱胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠滿37周 （PROM of term）10% 足月前胎膜破裂：妊娠不滿37周 （preterm PROM，PPROM ）2.0%～3.5%,42,,二、原因 (etiology) 生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔內(nèi)壓力升高 胎膜受力不均 營(yíng)養(yǎng)因素：Vitc、

23、銅等缺乏導(dǎo)致胎膜發(fā)育不良 宮頸內(nèi)口松弛,,43,,三、臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation) 癥狀 突發(fā)較多液體（可伴胎脂、胎糞）自陰道流出，無(wú)腹痛，繼而少量間斷流出 體征 腹壓增加、上推胎兒先露可見(jiàn)液體自陰道流出 羊膜腔感染征 陰道流出液體有臭味、T↑、母兒心率↑、子宮壓痛、WBC↑、CRP↑,,44,四、診斷 (diagnosis)（一）胎膜早破的診斷臨床表現(xiàn)陰道窺器檢查：見(jiàn)液體

24、自宮頸流出陰道液酸堿度檢查：PH＞7.5陰道液涂片檢查：羊齒葉狀結(jié)晶、胎兒上皮涂片加熱法：加熱10分鐘，白色—羊水、褐色—粘液羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊胎兒纖維連結(jié)蛋白：陽(yáng)性，＞0.05mg/L(最佳方法),,,45,,（二）羊膜腔感染的診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查 血化驗(yàn)：WBC ↑、 C-反應(yīng)蛋白↑、IL-6↑ 經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查： 羊水細(xì)菌培養(yǎng) 羊水IL-6≥7.9ng

25、／ml 羊水涂片革蘭染色：找到細(xì)菌 羊水涂片計(jì)數(shù)WBC ≥100個(gè) 羊水葡萄糖定量：＜10mmol／L,,46,,五、對(duì)母兒的影響（effect)母體 感染 宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染 早產(chǎn) 胎盤早剝胎兒 早產(chǎn)兒：圍產(chǎn)兒死亡率↑ 感染：肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染 臍帶脫垂：受壓導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫,,47,,六、處理（management）

26、（一）期待療法 適應(yīng)癥 孕28～35周,不伴感染,羊水深度≥3cm 一般處理 預(yù)防性使用抗生素 應(yīng)用子宮收縮抑制劑 促胎肺成熟 B超檢測(cè)殘余羊水量 早期診斷絨毛膜羊膜炎,,48,,（二）終止妊娠 孕期達(dá)35周以上分娩發(fā)動(dòng)，可令其自然分娩 有剖宮產(chǎn)指征者，有羊水污染、骨盆異常、臀位、宮頸評(píng)分<5分、有宮內(nèi)感染、胎兒儲(chǔ)備能力低下、胎兒缺氧等考慮剖宮產(chǎn)行剖宮產(chǎn),,49,,七、預(yù)防

27、(prevention)預(yù)防治療下生殖道感染妊娠后期禁止性交避免負(fù)重及腹部撞擊宮頸內(nèi)口松弛行環(huán)扎術(shù),,50,,足月前胎膜早破（PPROM）處理新方法羊膜腔內(nèi)輸液：增加羊水量，經(jīng)陰道放置宮腔內(nèi)導(dǎo)管，加壓滴注37度生理鹽水羊膜腔封閉治療：材料有羊膜補(bǔ)片、纖維蛋白膠、膠原栓、明膠海綿、生物基質(zhì)補(bǔ)片,51,病例分析,孕婦22歲，孕2產(chǎn)0(人流1次)，現(xiàn)孕30周，看電視時(shí)突感褲子被水打濕，雖然有點(diǎn)擔(dān)心，但她還是照常上床睡覺(jué)休息，夜間有

28、兩次因?yàn)樗砍龆褋?lái)，一直無(wú)疼痛感覺(jué)。次日上午因擔(dān)心不測(cè)而前來(lái)就診 她是否需要擔(dān)心？為什么？,52,,她有可能因壓力性尿失禁而造成上述癥狀，但進(jìn)一步詢問(wèn)得知，她在第一次出現(xiàn)流水癥狀之前半小時(shí)已排過(guò)尿，也沒(méi)有喝很多水，但出水量仍超過(guò)預(yù)期。況且，液體沒(méi)有尿液氣味。初診為胎膜早破 孕婦一般會(huì)在胎膜早破發(fā)生后1～2周內(nèi)自發(fā)分娩，但孕30周出生的新生兒死亡率很高，而且，圍生期發(fā)病率也會(huì)增高，出現(xiàn)遠(yuǎn)期身體或智力損傷的幾率也會(huì)增加。

29、胎膜早破后還會(huì)有上行性感染風(fēng)險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎，對(duì)母嬰都可能會(huì)造成嚴(yán)重威脅,53,,我們?cè)诓轶w時(shí)應(yīng)注意什么？還要進(jìn)行哪些檢查？,54,,應(yīng)仔細(xì)問(wèn)診病史(雙胎妊娠及羊水過(guò)多易出現(xiàn)胎膜早破)。若合并絨毛膜羊膜炎，體溫會(huì)升高，并可出現(xiàn)子宮壓痛。必須檢測(cè)胎心搏動(dòng)(胎兒心率過(guò)快可能提示合并感染)；并確定胎位和胎先露。如果孕婦使用了衛(wèi)生護(hù)墊，應(yīng)該檢查護(hù)墊 應(yīng)進(jìn)行無(wú)菌的窺器檢查。檢視陰道，注意有無(wú)臍帶脫垂及液體流出(要區(qū)分流出的

30、液體是檢查時(shí)所用消毒液還是羊水)。要求孕婦用力咳嗽(若患有壓力性尿失禁則會(huì)出現(xiàn)尿液自尿道口漏出，若是胎膜早破則會(huì)出現(xiàn)有液體自陰道口流出),55,,許多臨床醫(yī)生在明確了有液體自陰道口流出之后，不愿做進(jìn)一步的陰道檢查，因?yàn)樗麄儞?dān)心會(huì)造成感染；但還有醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)做進(jìn)一步的窺器檢查，這樣可以檢視宮頸，排除臍帶脫垂并可獲得陰道上部的拭子以進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)(感染與胎膜早破有關(guān)，尤其是與B族溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、擬桿菌等有關(guān))。如果未見(jiàn)有液體自陰道口

31、流出，則在有充分照明的條件下做窺器檢查。這時(shí)，有可能在陰道后穹隆部位看到液體，或者孕婦用力咳嗽時(shí)有可能看到有液體自宮頸外口流出。送檢陰道上部拭子，立即進(jìn)行革蘭染色，送檢血樣，進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白檢測(cè)(感染時(shí)檢測(cè)值會(huì)升高) 還應(yīng)進(jìn)行超聲檢查，確定胎先露、測(cè)定羊水量(胎膜早破時(shí)羊水量減少)及檢查胎兒基礎(chǔ)發(fā)育情況,56,,臨床檢查證實(shí)為胎膜早破。無(wú)感染的臨床征象。超聲檢查提示頭先露，胎兒發(fā)育情況的測(cè)量值在第50百分位數(shù)。將如

32、何制定治療方案？ 治療時(shí)必須權(quán)衡是立即分娩(承擔(dān)胎兒發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)性)還是延后分娩(可能發(fā)展為絨毛膜羊膜炎)。在孕30周時(shí)，分娩帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)超過(guò)保守性治療，所以最好密切監(jiān)測(cè)，以期盡量延長(zhǎng)妊娠時(shí)間,57,,期待治療期間應(yīng)注意什么？,58,,避免陰道檢查，除非有充分的理由確認(rèn)母親已經(jīng)臨產(chǎn) 若發(fā)生早產(chǎn)，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素(地塞米松或倍他米松)，以刺激肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì) 無(wú)論細(xì)菌學(xué)檢查如何，均應(yīng)給予廣譜抗生素治

33、療，有證據(jù)表明這可延長(zhǎng)妊娠時(shí)間。同時(shí)，根據(jù)陰道拭子細(xì)菌敏感實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，使用敏感抗生素治療,59,,監(jiān)測(cè)感染狀況，如每天測(cè)量4次體溫，每周檢測(cè)2次C反應(yīng)蛋白。(白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)在使用糖皮質(zhì)激素后人為升高) 監(jiān)測(cè)胎兒情況，如：每天監(jiān)測(cè)胎兒心率，每周3次超聲檢查胎心搏動(dòng)、呼吸和胎動(dòng)情況，每?jī)芍軝z查胎兒發(fā)育情況 如果發(fā)生絨毛膜羊膜炎、胎兒受累或妊娠時(shí)間達(dá)到34～37孕周，應(yīng)進(jìn)行分娩。存在絨毛膜羊膜炎或胎兒受累時(shí)，除非產(chǎn)程很順利，否則應(yīng)進(jìn)行