病毒性肝炎傳染病學教學

1、病毒性肝炎,概述,病毒性肝炎是由多種肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊型-A、B、C、D、E）引起的一組傳染病，臨床上以乏力、食欲不振、肝腫大和肝功能異常為其特點，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染多見。 甲、戊型肝炎為急性肝炎。乙、丙、丁型主要為慢性肝炎，且可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。,現(xiàn)狀與意義,我國目前感染率發(fā)病率最高、危害最大的傳染病?？傮w人群HBV流行率57.63%。HBsAg攜帶率約7.18%，其中10%為慢性肝

2、炎，3%將發(fā)展為肝炎后肝硬化。每年因肝病死亡約30萬人，其中50%死于原發(fā)性肝癌，后者90%以上緣于病毒性肝炎。目前尚缺乏特效治療方法。甲、乙型肝炎可用疫苗進行預防接種。,甲肝病毒HAV,單股線狀嗜肝RNA病毒。抵抗力較強，煮沸1分鐘可滅活。實驗動物及體外細胞培養(yǎng)可生長，傳代。人體內(nèi)經(jīng)膽汁從糞便排出，病毒血癥短暫。抗HAVIgM型和IgG型：功能與意義。,乙肝病毒HBV,雙股環(huán)狀嗜肝DNA病毒。HBVDNA負鏈L含S、C

3、、P、X開放讀碼區(qū)。編碼產(chǎn)物。 前C區(qū)突變：1896位鳥嘌呤取代腺嘌呤，TGG?TAG為終止密碼，HBeAg不表達。抵抗力強，耐受一般濃度消毒劑，煮沸10min 滅活。,抗原抗體系統(tǒng)： HBsAg-抗HBs：出現(xiàn)時間，亞型，意義，前S2抗體。 HBcAg-抗HBc：窗口期，IgG及IgM型抗HBc。 HBeAg-抗HBe：復制標志，前C區(qū)變異時陰性。HBVDNP及HBVDNA，后者可整合到肝細胞核中。,乙型

4、肝炎病毒,,丙肝病毒HCV,單股正鏈RNA病毒HCV感染濃度很低，未檢到病毒性顆粒及血清抗原?？笻CV與HCVRNA檢出特點、意義。,丁肝病毒HDV,缺陷RNA病毒，需HBV等存在才能成熟。HDAg，抗HDIgM,IgG，HDVRNA均為感染指標。,戊肝病毒HEV,單股正鏈RNA病毒，2亞型。經(jīng)膽汁從糞中排出。血清抗體抗HEVIgG、IgM。,傳播途徑,糞口傳播：甲、戊型 日常接觸?散發(fā)，水和食物污染?暴發(fā)體液傳播

5、：乙、丙、丁型 血液制品、注射器、生活接觸等。母嬰傳播：占嬰幼兒HBV感染1/3以上。其它：性接觸及醫(yī)院內(nèi)感染。,易感性及免疫力,甲肝：6月齡后嬰幼兒易感，感染后免疫力穩(wěn)定。乙肝：普遍易感，多發(fā)于嬰幼兒及青少年。丙肝：普遍易感，不同株無交叉免疫，抗HCV無保護性。丁肝：抗HDV無保護性。戊肝：兒童多為隱性感染，成人臨床性感染。,發(fā)病機制,甲肝：HAV不直接導致肝細胞損傷，可能通過免疫介導引起。戊肝：肝損害的原因可能

6、為免疫應答所介導。,,乙肝：肝損傷主要因機體免疫應答所致。其確切機制尚不清楚。乙肝的自然病程: 免疫耐受期→免疫清除期→免疫清除后期。,乙肝HBsAg慢性攜帶與年齡、遺傳 因素有關。 HBV與肝細胞癌的關系：整合、轉(zhuǎn)化、原癌基因。丙肝：因免疫應答而介導肝損傷HCV基因易變異導致丙肝高慢性化HCV引起肝細胞癌常經(jīng)慢性肝炎、肝硬化演變而成。,丁肝：HDV對肝細胞的直接損害為主,急性肝炎,1. 急性黃疸型肝炎 黃

7、疸前期：急起，乏力，食欲不振。 5~7d。 黃疸期：癥狀好轉(zhuǎn)，深色尿，黃疸， 2w內(nèi)達高峰，大.2~6w。 恢復期：癥狀體征漸退，2w~4m。 各型間表現(xiàn)略有差異，具體病例 難區(qū)別,,2. 急性無黃疸型肝炎 臨床表現(xiàn)、肝功能損害均較黃疸型輕。 發(fā)病率則遠多于黃疸型。,慢性肝

8、炎,見于乙、丙、丁型，病程超過半年。 輕度：全身及消化系表現(xiàn)和肝功能反復而輕。 中度：癥狀及體征明顯，肝功能實質(zhì)性改變，活動受限。 重度：表現(xiàn)重于中度，不能勝任日?；顒印?重型肝炎,死亡率高1. 急性：常有誘因，10d內(nèi)肝衰表現(xiàn)：急性肝炎癥狀加重、黃疸迅速加深、肝縮小、肝臭，多個并發(fā)癥。病程常低于3w。2. 亞急性：10d后肝衰表現(xiàn)，病程較長。3.慢加急：有慢性肝炎病史。,淤膽型肝炎,毛細膽管炎型肝

9、炎，癥狀輕而黃疸深久。,肝炎肝硬化,活動性、靜止性代償性、失代償性肝炎肝纖維化,實驗室檢查,肝功能檢查 血清酶、蛋白、膽色素、PT、血氨。意義有別。肝炎病毒標記物 現(xiàn)癥狀感染標志有： 乙型：HBsAg、HBeAg、HBcAg、 HBVDNA(P)?！岸Π搿?的意 義。,丙肝：抗HCVIgM、IgG。HCVRNA。丁肝：HDAg、抗HDVIgM、Ig

10、G、 HDVRNA。,其它檢查,肝活檢：病理診斷，免疫組化。超聲波：形態(tài)桔構三大常規(guī)：血、尿、大便常規(guī),并發(fā)癥,乙肝并發(fā)癥較多：肝外損害。 肝硬化與肝癌為乙、丙肝的重要后果。 重型肝炎并發(fā)癥：肝性腦病，出血，肝腎綜合征，感染。,診 斷,1.流行病學資料 甲、戊肝：飲食與季節(jié)、年齡。 乙肝：接觸史 丙肝：輸血史，靜脈吸毒,,2.臨床資 料

11、 急性肝炎：病程6m內(nèi)。 慢性肝炎：病程6m以上。根據(jù)臨床 表現(xiàn)，肝功能異常程度 及病理改變分 為輕，中、 重度。 重型肝炎 淤膽型肝炎 肝炎肝硬化,3.實驗室資料 肝功能異常：酶、蛋白、膽紅素、

12、 PT、血氨、膽固醇、 膽堿脂酶。 病原學標志：無癥狀乙、丙、丁型肝炎病毒攜帶者的診斷。 影象學及病理學診斷,鑒別診斷,1.其它黃疸 溶血性黃疸, 肝外梗阻性黃疸2.其它原因的肝炎（黃疸） 其它病毒、感染中毒、藥物、酒精、寄生蟲、自身免疫性肝病、先天性代謝性病，脂肪肝，妊娠急性脂肪肝。,預后,急性肝炎：妊娠

13、合并戊肝死亡率30% 以上。慢性肝炎：急乙肝10-40%，急丙肝50% 以上轉(zhuǎn)為慢性。輕度者良好。重度者易 發(fā)展為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。重型肝炎：死亡率50-70%。淤膽型肝炎：急性者良好，慢性者易 成膽汁性肝硬化。,治療,無特效病原治療。注意休息、飲食 ，避免損肝藥物，輔以適當藥物。 各臨床型肝炎有所則重。,,急性肝炎 一般及支持療法為主 急丙肝應抗病

14、毒治療，干擾素加利巴韋林,半年。,慢性肝炎一般及支持療法對癥治療： 降酶：五味子制劑，甘草甜素，垂盆草。 護肝：TAD，凱西萊。 退黃：茵枝黃，思美泰，優(yōu)思弗，華沙利膽丸，膽維他。 疏通微循環(huán)：凱時，丹參，右旋糖酐,糾正低蛋白血癥?？估w維化：苦參堿，肝復樂等中藥制劑。 用藥宜精簡。,抗病毒治療1.干擾素(長效干擾素)：乙、丙肝2.核苷類似物：拉米夫定（賀普?。?

15、 阿德福韋酯，恩替卡韋,替比 夫定等用于乙肝 利巴韋林用于丙肝3.胸腺素、胸腺肽、免疫抑制劑4.中藥：山豆根、豬苓多糖等,重型肝炎一般和支持療法 絕對臥床，補充熱量和電解質(zhì)及維生素，血制品輸注。對癥治療 （1）出血的防治 （2）肝性腦病的防治 降血氨、恢復正常神經(jīng)遞質(zhì)、維持氨基酸平衡、防治腦水腫。,（3）繼發(fā)感染的防治 抗革蘭陰性桿菌和厭氧