橫紋肌溶解綜合癥

1、橫紋肌溶解綜合征,山大一院腎內(nèi)科,并不少見(jiàn),專家稱小龍蝦食用者患病元兇可能系未知毒素,橫紋肌溶解綜合征,并不少見(jiàn),橫紋肌溶解癥的定義,橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis)是由于擠壓、運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物、炎癥等原因所致橫紋肌破壞和崩解，導(dǎo)致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)的成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。,Sever MS. Acta Clin Belg Suppl. 2007,(2):3

2、75,論述提綱,背景介紹及流行病學(xué)病因及發(fā)病機(jī)制橫紋肌溶解及急性腎損傷診斷治療,背景,最早報(bào)道的一份橫紋肌溶解癥案例。 1881年，歐洲發(fā)生的一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)中，5個(gè)士兵被瓦礫長(zhǎng)久壓在戰(zhàn)壕中，獲救后出現(xiàn)受壓部位腫脹、醬油色尿、無(wú)尿等癥狀，不久就都死亡了。,背景,第一次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn) 1944年，Bywate發(fā)現(xiàn)引發(fā)橫紋肌溶解癥的原因。 越南戰(zhàn)爭(zhēng)反恐戰(zhàn)爭(zhēng)汶川地震小龍蝦事件,背景,第一次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn)

3、 1944年，Bywate發(fā)現(xiàn)引發(fā)橫紋肌溶解癥的原因。 越南戰(zhàn)爭(zhēng)反恐戰(zhàn)爭(zhēng)汶川地震小龍蝦事件,背景,第一次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn) 1944年，Bywate發(fā)現(xiàn)引發(fā)橫紋肌溶解癥的原因。 越南戰(zhàn)爭(zhēng)反恐戰(zhàn)爭(zhēng)汶川地震小龍蝦事件,背景,1995年日本阪神地震1999年土耳其馬爾馬拉地震2005年巴基斯坦地震等， 擠壓綜合征的發(fā)生率超過(guò)15%，病死率為13.4%，有60.8%～77%患者需要立即血液透析，否則可能有更多

4、的被前線志愿者冒著生命危險(xiǎn)救下來(lái)的傷員死于擠壓綜合征、急性腎衰等二次災(zāi)難。1989年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)(ISN）成立了“腎臟災(zāi)難援救特遣隊(duì)”（RDRTF），在近年的伊朗地震、巴基斯坦地震中都發(fā)揮了重要作用。,流行病學(xué),國(guó)內(nèi)尚缺統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)美國(guó)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)RM年發(fā)病率約為2/10000人在戰(zhàn)爭(zhēng)或巨大災(zāi)難中，擠壓綜合征致RM發(fā)病率驟增約85%嚴(yán)重創(chuàng)傷者出現(xiàn)RM橫紋肌溶解綜合征并不少見(jiàn),,流行病學(xué),總體死亡率約5% 1. 由血管炎

5、引起的RM死亡率約32% 2. 主要由藥物和酒精引起的RM死亡率約3.4% 3. ICU中RM合并AKI患者死亡率可高達(dá)50%以上,病 因,橫紋肌溶解病因多種多樣已有超過(guò)200多種相關(guān)病因物理性和非物理性,物理性原因,非物理性原因,橫紋肌溶解癥的病因,Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158,任何原因所致的軀體、尤其是肢體受壓，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。,

6、物理性原因--擠壓與創(chuàng)傷,地震、塌方、戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故等災(zāi)害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征，在臨床上比較常見(jiàn)。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長(zhǎng)期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。,Gonzalez D. Crit Care Med.2005,33:S34 Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158,劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后的突

7、然運(yùn)動(dòng)，如馬拉松賽跑、五公里武裝越野、滑雪、劃艇、登山、舉重、沖浪等，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解，稱為運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥。高溫、高濕環(huán)境或高海拔地區(qū)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)及濫用利尿劑，會(huì)增加運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。新兵訓(xùn)練第1周相當(dāng)一部分人出現(xiàn)血肌紅蛋白含量增高。,物理性原因--運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥,Sayers SP,et al.Curr Sports Med Rep.2002,1:59 Milne CJ.Sports Med.1998,6:

8、93,肌肉過(guò)度活動(dòng)狀態(tài)所致的橫紋肌溶解，常見(jiàn)于痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)以及服用“搖頭丸”等毒品后過(guò)度興奮、持續(xù)運(yùn)動(dòng)。,物理性原因--肌肉過(guò)度活動(dòng),McCann B,et al. Emerg Med J.2002,19:264Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158,勞力型熱射病，高溫和運(yùn)動(dòng)（體力勞動(dòng)）疊加在一起，更容易發(fā)生橫紋肌溶解。,物理性原因--高熱,徐昌盛,等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2005

9、,14:609Sucholeiki R. Semin Neurol.2005,25:307,氣溫或體溫過(guò)高或過(guò)低均可引起肌肉損傷，誘發(fā) 橫紋肌溶解。 熱射病是體溫過(guò)高導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的另一原因。,非物理性原因--藥物,Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158,鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類(lèi),抗組胺劑苯海拉明,抗精神病藥抗抑郁藥 奮乃靜、氯丙嗪,成癮藥,降脂藥他汀類(lèi) 貝特類(lèi)

10、,其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等,他汀類(lèi)藥物引起橫紋肌溶解的危險(xiǎn)因素,大劑量給藥 高齡 女性 腎臟或肝臟功能不全、糖尿病 合用貝特類(lèi)、環(huán)孢素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、 華法令、地高辛等藥物,Thompson PD ,et al.JAMA.2003,289:1681,有機(jī)磷農(nóng)藥、重金屬、昆蟲(chóng)的毒液以及蛇 毒等常見(jiàn)。 急性有機(jī)磷中毒后并發(fā)橫紋肌溶解主要發(fā) 生在重度中毒的患者，其中以

11、1605農(nóng)藥最 多，甲胺磷次之。,非物理性原因--毒物,Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158,病毒和細(xì)菌感染均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。 病毒感染:流感病毒A和B感染。,非物理性原因-感染,Malvy D,et al.Intensive Care Med.1992,18:132Pesik N,et al.J Emerg Med.1996,14:425,,細(xì)菌感染:肺炎球菌和軍團(tuán)菌

12、感染所致的細(xì)菌性肺炎。,低鉀血癥 低磷血癥 低鈉血癥 低鈣血癥,非物理性原因--電解質(zhì)紊亂,Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158,多發(fā)性肌炎和皮肌炎等自身免疫性疾病可伴有橫紋肌溶解，包括皮肌炎重疊系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎繼發(fā)干燥綜合征的患者。,非物理性原因--自身免疫性疾病,Yen TH,et al. Int J Clin Pract. 2005,59:188張改

13、連,等.中國(guó)藥物與臨床.2006,6:751,,非物理性原因--內(nèi)分泌及遺傳代謝疾病,Nakajima H,et al.Muscle Nerve.1995,3:S28 Zager R.Kidney Int.1996,49:314,內(nèi)分泌疾病 甲狀腺危象 嗜鉻細(xì)胞瘤 糖尿病高滲性非酮癥昏迷,遺傳代謝疾病,遺傳性碳水化合物代謝紊亂 肌肉磷酸化酶缺乏癥 先天性磷酸

14、果糖激酶缺乏癥 磷酸甘油酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥 肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥,,,橫紋肌溶解癥的發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對(duì)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響,激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。,Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158,,共同通路,,,,,主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷 增高，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致急性

15、腎衰竭。 嚴(yán)重患者可出現(xiàn)昏迷、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝損害、呼吸窘迫綜合征、循環(huán)衰竭等多器官功能障礙，甚至死亡。,橫紋肌溶解癥的病理生理,Sever MS. Acta Clin Belg Suppl. 2007,(2):375,,,大量骨骼肌細(xì)胞破壞,肌紅蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管內(nèi)濃度升高,肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白入血,分解為亞鐵血紅素和珠蛋白,尿液酸性環(huán)境下,誘發(fā)氧自由基形成,小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化損傷,清除血管舒張因子NO,

16、小管缺血性損傷,,,,,橫紋肌溶解并發(fā)急性腎衰竭的機(jī)制,,,急性腎衰竭,低血容量或脫水血液重新分布,腎臟缺血,酸性尿,,誘因,,Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158,,,形成管型阻塞腎小管,管腔內(nèi)壓力增高,腎小球?yàn)V過(guò)受阻,,,,,,,橫紋肌溶解與急性腎損傷,RM是常見(jiàn)的引起急性腎損傷（AKI）因素之一RM中出現(xiàn)AKI的比例13%-50%之間5%-25%AKI患者的病因可歸結(jié)為RM

17、總體統(tǒng)計(jì)，RM合并AKI患者的長(zhǎng)期生存率約80%ICU中RM合并AKI患者的死亡率可高達(dá)50%以上,橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)-1,局部表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無(wú)力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對(duì)側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。,急性腎衰竭表現(xiàn)：深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無(wú)尿及氮質(zhì)潴留。,橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)-2,Sauret J,et al.Am Fam Physician.2

18、002,65:907Dayer-Berenson L.ANNA J.1994,21:15Moghtader J,et al. Pediatr Emerg Care.1997,13:382,,全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、惡心、嘔吐等。,橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿,輔助檢查--血肌酸激酶增高,肌酸激酶（CK）是反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，不僅用于診斷，還可以反映預(yù)后。CK在發(fā)生肌肉損傷后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高，

19、1-3天達(dá)到高峰，3-5天后開(kāi)始下降，如下降速度緩慢則提示可能存在進(jìn)行性的肌肉損傷。CK超過(guò)正常峰值5倍以上對(duì)橫紋肌溶解有診斷意義，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。,Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158 Moghtader J,et al. Pediatr Emerg Care.1997,13:382 史艷莉,等.中國(guó)組織工程

20、研究與臨床康復(fù).2007,11:1123,,◆血清肌酶學(xué)指標(biāo) ▼肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指標(biāo) ★ CK﹥1000U/L, 提示肌肉損傷 ★ CK﹥20000U/L，出現(xiàn)肌紅蛋白尿,輔助檢查--血肌酸激酶增高,0h 12h 24h 36h 48h 60h 72h,生存組,死亡組,0,2000,4000,6000,8000,10000,12000,14000,16000,180

21、00,,CK(U/L),時(shí)間（h）,病例報(bào)告,7例治療后好轉(zhuǎn)的病例，入院48小時(shí)后CK開(kāi)始下降；而4例死亡的病例入院后48、60、72小時(shí)持續(xù)增高，提示血清CK可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。,勞力性熱射病 、橫紋肌溶解癥患者肌酸激酶的動(dòng)態(tài)變化,◆肌紅蛋白 ▼血肌紅蛋白陽(yáng)性率為50% ▼肌紅蛋白﹥0.5-1.5mg/dl時(shí)，開(kāi)始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌紅蛋白尿 ▼肌紅蛋白尿時(shí)顯微鏡檢無(wú)RBC，而尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 ▼肌紅蛋白

22、在肝中代謝較快，且代謝率難以預(yù)測(cè)，血中或尿液中肌紅蛋白檢測(cè)敏感性不高,輔助檢查--血、尿肌紅蛋白增高,輔助檢查--血、尿肌紅蛋白增高,正常情況下，血清肌紅蛋白含量很少。當(dāng)大量肌肉組織破壞時(shí)，肌紅蛋白從細(xì)胞中釋放入血并從腎臟濾過(guò)，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性而鏡檢可無(wú)明顯紅細(xì)胞，尿沉渣檢查可見(jiàn)棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞。,Russell TA.Nephrol Nurs J.2000,27:567

23、史艷莉,等.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù).2007,11:1123,,尿沉渣檢查可見(jiàn)色素管型,多種色素管型,肌紅蛋白免疫染色陽(yáng)性,Rupprecht HD, Riess R. N Engl J Med, 2001，345：1747,輔助檢查—血生化,■ 腎功能異常 ◆ RM相關(guān)AKI中肌酐上升速度比其他類(lèi)型AKI快 ◆ 血尿素氮/肌酐比率低 正常情況下血尿素氮與肌酐的比例約為10:1,

24、橫紋肌溶解時(shí)會(huì)降至6:1或更低。■ 內(nèi)環(huán)境紊亂 ◆ 高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥 ◆ 代謝性酸中毒、乳酸酸中毒 ◆ 低容量性休克■ 血小板減少或DIC ◆ PLT減少，纖維蛋白原降低 ◆ PT、APTT延長(zhǎng),輔助檢查,■ 肌活檢 ◆ 50%的RM無(wú)肌肉損傷癥狀 ◆ 肌活檢并非診斷非創(chuàng)傷性RM的必要手段 ◆ 病理可見(jiàn)，橫紋肌組織部分肌纖維消失

25、，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)■ 影像學(xué)檢查 ◆ MR和CT檢查上可表現(xiàn)為受損傷部位均質(zhì)性改變和信號(hào)加強(qiáng) ◆ 斑點(diǎn)征有助于確定肌肉壞死的范圍 ◆ 結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，影像學(xué)檢查有助于診斷,橫紋肌溶解癥的診斷,,橫紋肌溶解癥診斷的注意事項(xiàng),臨床懷疑橫紋肌溶解時(shí)，應(yīng)檢查血CK和血、尿肌紅蛋白及腎功能，CK超過(guò)正常峰值5倍以上有診斷價(jià)值。 用藥過(guò)程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血CK明顯增高時(shí)，要考慮橫紋肌溶解

26、癥的可能，進(jìn)一步檢查血、尿肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。,肌紅蛋白的血漿半衰期短,敏感性不高,因此血肌紅蛋白陰性不能排除橫紋肌溶解,而陽(yáng)性對(duì)該病有診斷價(jià)值。,史艷莉,等.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù).2007,11:1123,,橫紋肌溶解致急性腎衰竭的診斷,急性腎衰竭的主要診斷依據(jù)為持續(xù)少尿48小時(shí)或無(wú)尿24小時(shí)以上，經(jīng)補(bǔ)液及利尿劑激發(fā)試驗(yàn)排除腎前性少尿；棕紅色或深褐色尿，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。,擠壓傷或其他橫紋

27、肌溶解癥的患者，有下列情況之一， 提示有腎臟問(wèn)題（nephrological problems）： (1) 尿量14.3 mmol/L (3) 血清肌酐>176.8μmol/L (4) 血尿酸>475.8μmol/L (5) 血鉀>6 mmol/L (6) 血磷>2.6 mmol/L (7) 血鈣<2 mmol/L,Sever MS, et al. Kid

28、ney Int.2001,60:1114,橫紋肌溶解癥的治療,,病 因 治 療,針對(duì)導(dǎo)致橫紋肌溶解的原因進(jìn)行相應(yīng)的處理,長(zhǎng)時(shí)間、大面積、嚴(yán)重?cái)D壓后解除壓力前，要考慮、評(píng)估、預(yù)防解壓后鉀離子等細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)突然、大量入血帶來(lái)的危險(xiǎn)。,,擠壓所致的解除擠壓高熱所致的給予降溫 藥物所致的停用可疑藥物 皮肌炎所致的積極治療皮肌炎等,,注 意,,5.12 汶川大地震,橫紋肌溶解本身的治療,治療原則：及時(shí)、積極地補(bǔ)液、充分水化，維持生命體

29、征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)行血液濾過(guò)、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。,,,王麗暉,等.華北國(guó)防醫(yī)藥.2004,16:272 Sharma N,et al.Int J Clin Pract.1999,53:476 Russell TA.Nephrol Nurs J.2000,27:567,補(bǔ) 液 治 療,盡早、盡快補(bǔ)液是橫紋肌溶解癥最重要的治療。開(kāi)始以等滲鹽水為主，容量不足的病人可以1L

30、/h的速度輸入，液體復(fù)蘇后給予一定量低滲葡萄糖鹽水，保持足夠的尿量(300mL/h)。同時(shí)可用適量碳酸氫鈉堿化尿液，促進(jìn)肌紅蛋白和代謝廢物從尿中排出，也可用少量甘露醇利尿并減輕受損肌肉的腫脹。,,LinksAltintepe L,et al.Ren Fail.2007,29:737Moeller JL,et al. Sports Med Arthrosc.1995,3:274,糾正電解質(zhì)紊亂,高鉀血癥：積極處理低鈣血癥：一

31、般不需特殊處理,除非出現(xiàn)低鈣癥狀,,,Sever MS. Acta Clin Belg Suppl. 2007,(2):375Bourke E,et al.Clin Lab Med.1993,13:157,拮抗鉀的毒性：葡萄糖酸鈣靜脈推注促進(jìn)鉀的轉(zhuǎn)移：葡萄糖、胰島素促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)增加鉀的排泄：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂聚苯乙烯磺酸鈉口服， 利尿，如無(wú)尿積極透析清除血鉀減少鉀的攝入：避免輸陳舊血、減少飲食鉀,

32、血液凈化治療,血液凈化治療不僅是腎衰竭的替代治療，同時(shí)也是心、肺等重要器官的支持治療。 持續(xù)性的血液濾過(guò)，不僅可以清除尿素、肌酐等代謝廢物和多余的鉀離子，還可以清除肌紅蛋白、炎癥因子等有害物質(zhì)，有助機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,,劉殿強(qiáng),等.實(shí)用全科醫(yī)學(xué).2006.4:432 Forni L,et al.N Engl J Med.1997,336:1303張德剛,等.人民軍醫(yī).2006,49:416,CRRT成功救治重癥橫紋肌

33、溶解致急性腎衰竭患者,并發(fā)癥或合并癥的防治,主要是抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持治療 合并筋膜間室綜合征 有創(chuàng)口：要積極、干凈地清創(chuàng) 無(wú)創(chuàng)口：盡量保守治療，肌筋膜切開(kāi)要慎重 筋膜切開(kāi)很容易導(dǎo)致大量滲液、出血、感染 合并DIC或其他器官損害，給予相應(yīng)的處理,,Klodell CT Jr,et al.Am Surg.1996,62:469 King TW,et al.J Emerg Med.2008,Epub ahea

34、d of printO Donnell J,et al.Eur J Emerg Med.1998,5:325,,總 結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,橫紋肌溶解癥,病因多種多樣物理性原因非物理性原因,發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制各異，引起肌肉破壞和肌纖維壞死，肌細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)肌紅蛋白管型阻塞，肌紅蛋白直接毒性，腎臟缺血引起ARF,臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)“三聯(lián)征”：肌