鈍性傷橫紋肌溶解癥患者不良預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的效能研究.pdf

1、背景:隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，創(chuàng)傷已成為常見的致殘和致死疾病，且在所有年齡段中都是主要的致死原因，是1-44歲第一位死亡原因。創(chuàng)傷是橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RML）最常見的致病因素。本文旨在研究創(chuàng)傷后RML患者不良預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效能。
　　研究方法:本研究采用回顧性研究的方法進(jìn)行研究。研究對(duì)象:收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2012-06-01至2014-04-30住院急診中心（急診監(jiān)護(hù)室及監(jiān)護(hù)后病房）鈍性創(chuàng)傷患者。

2、入選標(biāo)準(zhǔn):入院72小時(shí)內(nèi)肌酸激酶(CK)≥500U/L，年齡≥18歲，鈍性傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn):終末腎臟?。I臟病5期）、入院時(shí)使用CRRT≥24小時(shí)、急性心肌梗死、癲癇（含外傷性）、心律失常（任一類型）、肌炎。方法:以Gearoid等[5]創(chuàng)建的評(píng)分計(jì)算CK＞5000IU/L患者入院初始及入院72小時(shí)內(nèi)峰值對(duì)應(yīng)的橫紋肌溶解癥患者不良預(yù)后McMahon評(píng)分（本文簡稱為MC評(píng)分）（表1）[5]，本研究使用受試者工作特征曲線(receiver

3、operating characteristiccurve，簡稱ROC曲線)評(píng)估該評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷患者RML不良預(yù)后的檢驗(yàn)效能。著上述評(píng)分無診斷意義，則以P＜0.5篩選因素，以橫紋肌不良預(yù)后（死亡或RRT）為二項(xiàng)分類，進(jìn)行二元邏輯回歸分析，評(píng)價(jià)橫紋肌溶解癥不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，使用H-L檢驗(yàn)該二元邏輯回歸的擬合優(yōu)度，使用ROC曲線下面積評(píng)價(jià)該模型的異質(zhì)性。若該評(píng)分有診斷學(xué)意義，將該評(píng)分?jǐn)U展，對(duì)CK＞500IU/L的患者應(yīng)用該評(píng)分進(jìn)行診斷性評(píng)價(jià)，

4、以增加該評(píng)分使用范圍。如果上述評(píng)分無診斷意義，則以P＜0.5篩選因素，以橫紋肌不良預(yù)后（死亡或RRT）為二項(xiàng)分類，進(jìn)行二元邏輯回歸分析，評(píng)價(jià)橫紋肌溶解癥不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，使用H-L檢驗(yàn)該二元邏輯回歸的擬合優(yōu)度，使用ROC曲線下面積評(píng)價(jià)新模型的異質(zhì)性。同時(shí)，本文還對(duì)鈍性傷橫紋肌溶解癥患者與非橫紋肌溶解癥患者性別、年齡、飲酒史、吸煙史、入院時(shí)資料（血壓（收縮壓、舒張壓）、平均動(dòng)脈壓、脈壓差、體溫、損傷嚴(yán)重情況評(píng)分）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，分析兩者

5、是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;將鈍性傷橫紋肌溶解癥后急性腎損傷與非急性腎損傷患者入院來一般情況（性別、年齡、飲酒史、吸煙史、血壓（收縮壓/舒張壓）、平均動(dòng)脈壓、脈壓差、體溫、損傷嚴(yán)重情況評(píng)分）及治療（去甲腎上腺素用量、72小時(shí)內(nèi)液體入量、72小時(shí)內(nèi)碳酸氫鈉用量）比較，并進(jìn)行單因素及多因素分析;分析鈍性傷橫紋肌溶解癥死亡和（或）使用CRRT患者入院來一般情況（性別、年齡、飲酒史、吸煙史、血壓（收縮壓/舒張壓）、平均動(dòng)脈壓、脈壓差、體溫、損傷嚴(yán)重情況評(píng)

6、分）及治療（去甲腎上腺素用量、72小時(shí)內(nèi)液體入量、72小時(shí)內(nèi)碳酸氫鈉用量），亦進(jìn)行單因素及多因素分析。兩組數(shù)據(jù)間P＜0.05即認(rèn)為存在顯著差異。結(jié)局:主要結(jié)局（復(fù)合終點(diǎn)）:使用腎替代治療（CRRT）或死亡（放棄治療自動(dòng)出院視為死亡）;次要結(jié)局:急性腎損傷(AKI)
　　結(jié)果:研究時(shí)間段內(nèi)，共有住院患者1151人，排除存在癲癇病史6人，急性心梗2人，心律失常4人，終末腎臟病患者1人，其他非鈍性傷因素（年齡＜18歲、銳性傷、農(nóng)藥中毒、

7、CO中毒、熱射病、感染等）入院者359人，鈍性傷非橫紋肌溶解患者共361人。最終符合研究標(biāo)準(zhǔn)的共417人，占鈍性傷患者的比例為53.60％。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的417人中，不良預(yù)后（死亡或腎替代治療）患者有45人(10.79％)（見圖3），189人發(fā)生急性腎衰(45.32％)。計(jì)算每一位患者原MC評(píng)分（CK＞5000IU/L患者的MC評(píng)分），使用ROC進(jìn)行診斷性評(píng)價(jià)后提示初始值及峰值曲線下面積分別為0.801(P=0.004)和0.870(P

8、=0.000)，95％CI分別為0.633-0.969和0.701-1.000，兩者均以6.75為分界值時(shí)陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值最高，初始值陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為92.1％和60％，峰值陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為86.8％和90％。計(jì)算每一位CK＞500IU/L患者的MC評(píng)分，使用ROC進(jìn)行診斷性評(píng)價(jià)后提示初始值及峰值曲線下面積分別為0.532，P=0.485，95％CI0.445-0.619和0.581，P=0.074，95％

9、CI0.495-0.668。創(chuàng)傷后橫紋肌溶解癥(CK＞500IU/L)，單因素分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、血壓(SBP/DBP)、體溫、脈搏、MAP、肌酐、鈣離子、碳酸氫鈉、血管活性藥物使用、氯化鈉輸注、碳酸氫鈉輸注、輸血、高血壓病、休克、72小時(shí)內(nèi)肌酸激酶差值、發(fā)生AKI和高ISS(P均＜0.05)是創(chuàng)傷患者橫紋肌溶解癥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。多因素分析顯示初始肌酐值([HR1.045，95％，CI1.005-1.085，P=0.026)、肌酐峰

10、值(HR0.875，95％CI0.804-0.953，P=0.002)、最低肌酐值(HR0.919，95％CI0.872-0.969，P=0.002)、初始碳酸氫鈉(HR0.462，95％CI0.312-0.684，P=0.000)、碳酸氫鈉峰值(HR1.766，95％CI1.235-2.526，P=0.002)、血管活性藥物(HR0.890，95％CI0.863-0.948，P=0.000)、高血壓病(HR6.485，95％CI1.2