咳嗽病例討論描述

1、病例討論,,2,病歷摘要,患者倪某，男，59歲，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于2014-07-18收住入院。現(xiàn)病史：患者2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咽癢咯白痰，有時(shí)干咳，多次測(cè)體溫均正常范圍，未予重視，自行服用“甘草合劑、藍(lán)芩口服液、沐舒坦”等，但癥狀未見(jiàn)明顯改善。半月前起自覺(jué)咳嗽加重，刺激性干咳陣作，夜間尤甚，少量咳白痰，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻尿急，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，外院就診后先后服用“阿奇霉素、左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、

2、金蕎麥”等藥物，并于本月15-18號(hào)于xx醫(yī)院行阿奇霉素靜滴四天。查白細(xì)胞均正常范圍，胸片無(wú)感染灶，諸藥物使用后未效。今在我院特約門診就診，擬予行中藥治療，為進(jìn)一步診治收住入院。,3,病歷摘要,入院時(shí)：患者無(wú)惡寒發(fā)熱，咳嗽陣作，有痰聲，量不多，痰色白難咯，無(wú)咽痛，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻尿急，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)心慌胸悶，口干口苦，食納可，大小便正常，夜寐差。既往史：有“甲狀腺腺瘤史十余年”；“高脂血癥”數(shù)年；有“高血壓病”史近兩

3、年，曾服海捷亞一年余，現(xiàn)已停服；1991年曾行“闌尾炎根治術(shù)”；否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性疾病，否認(rèn)“結(jié)核、乙肝、傷寒”等傳染性疾病。否認(rèn)重大外傷及輸血史。出生于蘇州吳江，現(xiàn)居于本地，否認(rèn)吸煙史，偶有飲酒史。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。否認(rèn)家族遺傳疾病史。,4,病歷摘要,體格檢查： T：36.3℃，P：76次/分，R：18次/分，Bp：118/80mmHg 口唇無(wú)紫紺，舌體伸出居中，咽稍充血，無(wú)膿點(diǎn)，扁桃 體無(wú)腫大，氣管居中，甲狀軟骨左

4、下方可觸及一蓮子大 小包塊，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。胸廓正常無(wú)畸形，雙 肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及明 顯干濕性啰音。心率76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明 顯病理性雜音。右胸從腋下一直到后背有散在疤痕，色紅無(wú)破潰。余無(wú)特殊。,5,病歷摘要,輔助檢查：1.血常規(guī)：未見(jiàn)異常；2.全胸片：未見(jiàn)異常。（未見(jiàn)報(bào)告）3.腫瘤指標(biāo)：正常。4.胸部CT：兩肺下葉線樣高密度影，考慮局限性纖維化。（2014.07.14，南京玄武醫(yī)

5、院）初步診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濁阻肺證）西醫(yī)診斷：1.急性支氣管炎、2.兩肺局限性纖維化、3.高脂血癥、4.高血壓病、5.甲狀腺腺瘤、6.帶狀皰疹。,6,輔助檢查回示,血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.40×10^9/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.70×10^9/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.40×10^9/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.10×10^9/L，血紅蛋白136g/L，血小板22×10^9/L，

6、中性粒細(xì)胞百分比48.4%；單核細(xì)胞百分比9.6%；嗜酸性粒細(xì)胞百分比2.6%；尿、糞常規(guī)（-）。生化一：肌酸激酶 258U/L，甘油三酯 2.49mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇 0.84mmol/L，載脂蛋白A 0.68g/L，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 1.85g/L；余未見(jiàn)明顯異常。免疫八項(xiàng)：補(bǔ)體C3↓0.73g/L，余（-）。抗核抗體譜（-）痰細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)；肺功能示:1.肺活量、潮氣量及每分通氣量基本正常范圍。2.輕

7、度阻塞性肺通氣功能減退；3.最大通氣量測(cè)定基本正常范圍.4.周邊氣道粘性阻力增高.5.殘氣量測(cè)定正常范圍。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陰性；頭顱+頸椎MR示：1、頸4/5、5/6、6/7椎間盤突出；頸椎退變；2、顱腦MRI平掃未見(jiàn)明顯異常； 3、雙側(cè)上頜竇囊腫。,7,診療經(jīng)過(guò),治療用藥：氨溴索、孟魯司特鈉、蘇黃止咳膠囊、消風(fēng)沖劑、丹參酮ⅡA磺酸鈉,8,中醫(yī)治療：患者咳嗽咳痰陣作，夜間尤甚，嗆咳及干咳為多，少量咳痰，咽干，口苦，舌紅略胖，苔薄黃，

8、脈細(xì)，予中藥煎劑口服清肺化痰，理氣止咳，具體方藥： 炙麻黃6g 杏仁10g 生甘草5g 蘇子10g 黃芩10g 枇杷葉10g 前胡10g 大貝10g 南沙參10g 桔梗6g 防風(fēng)10g 荊芥10g 鉤藤后下15g 百合10g,診療經(jīng)過(guò),9,2014-07-23調(diào)整中藥（加蛤殼、麥冬、萊菔子、炙百部各10g） 炙麻黃6g 杏

9、仁10g 生甘草5g 蘇子10g 黃芩10g 枇杷葉10g 前胡10g 大貝10g 南沙參10g 桔梗6g 防風(fēng)10g 荊芥10g 鉤藤后下15g 百合10g 蛤殼10g 麥冬10g 萊菔子10g 炙百部10g,診療經(jīng)過(guò),10,2014-08-07調(diào)整中藥煎劑：（去麻黃，加蟬衣、木蝴蝶） 杏仁10g 生甘草5g 蘇

10、子10g 蟬衣10g 黃芩10g 枇杷葉10g 前胡10g 大貝10g 南沙參10g 桔梗6g 防風(fēng)10g 荊芥10g 鉤藤后下15g 百合10g 蛤殼10g 麥冬10g 萊菔子10g 炙百部10g 木蝴蝶10g,診療經(jīng)過(guò),11,診療經(jīng)過(guò),病程中患者伴有聲音嘶啞，耳鼻喉科會(huì)診示：雙側(cè)聲帶充血水腫，活動(dòng)好，閉合欠佳，必要時(shí)喉鏡檢查。遵會(huì)診建議予腫痛安膠囊、

11、潤(rùn)喉開(kāi)音顆?？诜嫉啬蔚禄鞈乙红F吸。08-07行喉鏡示：室?guī)Х屎瘢曢T閉合欠密，余未見(jiàn)明顯異常。,12,預(yù)后,經(jīng)上述治療患者咳嗽咳痰漸減輕，于08-17出院。繼服中藥，門診隨訪咳嗽咳痰基本消失。復(fù)查胸部CT未見(jiàn)異常。,13,討論,診斷？治療？,14,咳嗽,咳嗽為臨床常見(jiàn)癥狀之一。 為人體重要的防御機(jī)制，能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外, 具有清除呼吸道刺激因子, 抵御感染的作用。另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)

12、感染擴(kuò)散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥。未明原因的慢性咳嗽估計(jì)占肺科醫(yī)生門診量的10－38％。,15,咳嗽的病因,感染因素 上呼吸道疾患 感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患 急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管擴(kuò)張等。肺、胸膜疾患 傳染病、寄生蟲病。,16,咳嗽的病因,理化因素呼吸道阻塞 分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫 縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大，

13、胸骨后甲狀腺腫等。氣霧刺激 吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過(guò)敏因素 過(guò)敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他 肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病所致肺浸潤(rùn)。,17,咳嗽分型,急性咳嗽急性咳嗽一般持續(xù)時(shí)間不超過(guò)3周除感冒外，急性支氣管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。慢性咳嗽慢性咳嗽常持續(xù)3－8周甚至更長(zhǎng)。慢性咳嗽常?？梢杂梢环N或一種以上情況引起。在不吸煙、不服用ACEI藥品、X線胸片

14、正?；蚪咏５穆钥人曰颊咧?，PNDS、哮喘和GERD幾乎占100％。,18,咳嗽的分類,根據(jù)咳嗽病程急性：8周,19,慢性咳嗽定義,通常根據(jù)胸部X線檢查有無(wú)異常分為二類:1. 初查X線胸片有明確病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；2. 胸部X線無(wú)明顯異常,即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽：,,以咳嗽為主要或惟一癥狀 咳嗽時(shí)間≥8周 胸部X線檢查無(wú)明顯異常,20,慢性咳嗽的病因和治療,,,慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括：1. 咳嗽變異性哮喘

15、（cough variant asthma，CVA）；2. 上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）， 又稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）；3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related chronic cough，GERC）；4. 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronch

16、itis，EB）;5. 變異性咳嗽（atoptic cough，AC）。,21,其他病因氣管-支氣管結(jié)核慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥ACEI 誘發(fā)的咳嗽心因性咳嗽肺間質(zhì)病變心源性咳嗽 多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療。慎用全身性糖皮質(zhì)激素。,22,咳嗽變異性哮喘 CVA,定義：CVA 是一種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應(yīng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn):慢

17、性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴(kuò)張劑治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。,23,治療原則:與哮喘治療原則相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β受體激動(dòng)劑即可, 很少需要口服激素；糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8 周；抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線治療。預(yù)后：治療效果顯著；未經(jīng)治療者，約1/3～1/2患者進(jìn)展為典型哮喘。,咳嗽變

18、異性哮喘 CVA,24,上氣道咳嗽綜合征UACS / PNDS,定義: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無(wú)法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS 替代PNDS。病因：UACS 是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢

19、性扁桃體炎等。,25,臨床表現(xiàn)：1. 癥狀：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn);鼻—鼻竇炎表現(xiàn);咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽;非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2. 體征：變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫， 鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或粘涕;非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變; 部分患者口咽部黏膜可見(jiàn)卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3. 輔助檢

20、查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。,26,診斷: 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病， 癥狀及體征差異較大， 且很多無(wú)特異性，難以單純通過(guò)病史及體格檢查作出明確診斷；注意有無(wú)合并下氣道疾病、

21、GERC 等復(fù)合病因的情況,27,治療：原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs 的基礎(chǔ)疾病而定非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)Ｗ儜?yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血?jiǎng)＜?xì)菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2 周；慢性患者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間；長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

22、對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用;同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3 個(gè)月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血?jiǎng)?周。必要時(shí)手術(shù)。,28,EB,定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn): EB 臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 部分表現(xiàn)類似CVA,慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無(wú)呼吸困難，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線胸片正常；肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒

23、細(xì)胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾?。豢诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。,29,治療：對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無(wú)效;通常采用ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20mg,持續(xù)3～7d。,30,GERC,定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管, 導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬

24、于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。 GERD：1. 非糜爛性反流病（NERD），又稱內(nèi)鏡陰性反流病，占50～80%；2. 糜爛性食管炎（EE）；3. Barrett食管（BE）。,31,診斷標(biāo)準(zhǔn): 慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主；24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70（國(guó)內(nèi)

25、標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾??；抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 合并或以非酸反流為主的患者，可通過(guò)食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。,臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀， 但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。,32,診斷性治療：對(duì)于沒(méi)有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳

26、嗽患者,具有以下指征者：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。,33,治療: 調(diào)整生活方式: 減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食； 避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料； 避免飲用咖啡及吸

27、煙； 高枕臥位, 升高床頭。制酸藥: 時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需2～4周方顯療效。 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 首選； H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。促胃動(dòng)力藥胃粘膜保護(hù)劑治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮。,34,5. AC診斷：目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考

28、：1. 慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2. 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3. 具有下列指征之一：①有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史； ②變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；③血清總IgE 或特異性IgE 增高；④咳嗽敏感性增高。治療：抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮質(zhì)激素。,35,其他病因：氣管-支氣管結(jié)核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國(guó)內(nèi)并不罕見(jiàn)，主要癥狀為慢性咳嗽，甚至是惟一的臨

29、床表現(xiàn)。X 線胸片無(wú)明顯異常改變，臨床上極易誤診及漏診。診斷方法：痰檢；肺部高分辨率CT；支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段。ACEI 誘發(fā)的咳嗽：發(fā)生率約在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB替代ACEI。,36,重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；先常見(jiàn)病，后少見(jiàn)?。辉\斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行；條件不

30、具備時(shí)，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進(jìn)行診斷性治療；部分有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性。,慢性咳嗽病因診斷程序,37,1. 詢問(wèn)病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEI；2. X 線胸片檢查；3. 肺功能檢查；4. 通氣功能正常、BPT陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。5. 存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按UACS/PNDS 治療； 治療1～2 周癥狀 無(wú)改善者，可攝鼻竇CT 或行鼻咽鏡檢查。6. 如上述檢查無(wú)