護(hù)理病例討論描述

1、護(hù)理病案討論,,一般資料,謝楊 男 62歲 漢族 農(nóng)民 小學(xué)文化 體重55公斤 身高166cm 2013-11-18入院,病情介紹,主訴：反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛10+天體征：神志清楚，痛苦表情，步入病房，強(qiáng)迫體位，查體合作， 查T38.6℃，P92次/分，R23次/分，BP163/93mmHgh，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，心率92次/分，心律齊，聽診兩肺呼吸音清晰，腹部平坦，上腹

2、輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy氏征陽(yáng)性，肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱，四肢活動(dòng)自如。,既往史：無(wú)肺炎，肺結(jié)核和過(guò)敏史，無(wú)高血壓，無(wú)心臟病史。生活習(xí)慣與自理程度：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。飲食喜咸食及高脂肪飲食，6年來(lái)反復(fù)發(fā)作致疾病逐漸加重，發(fā)病時(shí)不能從事農(nóng)活，需要家人照顧，但生活自理。心理社會(huì)評(píng)估：平時(shí)外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對(duì)病人照

3、顧較好，經(jīng)濟(jì)上得到子女幫助。,輔助檢查： ：心電圖正常，隨機(jī)血糖：5.9mmol/L，B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊前后徑2.5cm，壁厚0.3cm，囊內(nèi)查見直徑約0.8cm左右的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴有聲影，并隨體位的改變而移動(dòng)。膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。DR示：慢支、 肺氣腫征像,目前診斷？,,膽總管結(jié)石 膽囊結(jié)石 慢性膽囊炎

4、 肝內(nèi)膽管結(jié)石,目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么？,B超檢查：在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認(rèn)為首選診斷方法,膽囊結(jié)石發(fā)展趨勢(shì),隨生活條件的改變及飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在不斷的提高，據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)膽囊結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率在8%-10%，高發(fā)區(qū)可達(dá)20%，而且有年輕的趨勢(shì)，在這樣的發(fā)展趨勢(shì)下，膽囊結(jié)石的護(hù)理及預(yù)防尤為重要。,膽道的解剖,膽囊的功能？,(1)儲(chǔ)存膽汁 (2)

5、濃縮膽汁(3)分泌粘液 (4)排空,膽石的分布？,1）膽囊結(jié)石 2）肝外膽管結(jié)石 3）肝內(nèi)膽管結(jié),B超檢查前，護(hù)理上怎樣配合？,,B超檢查 ：叮囑病人檢查前1日進(jìn)無(wú)油素食，檢查日空腹，使膽囊充盈利于顯影。,病理及發(fā)病機(jī)制,膽結(jié)石的形成：（1）膽囊感染：由于各種原因所至的膽汁滯留，細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道而至感染。 （2）代謝異常：膽汁內(nèi)的主要成分分為膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇。正常情況下，保持相對(duì)高的濃度而又成溶解狀態(tài)，按

6、一定的比例組成，其中膽固醇一旦代謝失調(diào)，可析出結(jié)晶，沉淀為膽固醇結(jié)石。占結(jié)石總數(shù)50%。病理： 膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在促成因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和結(jié)石形成。膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也利于結(jié)石形成。,臨床表現(xiàn),癥狀：常在飽餐，進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背心，伴惡心，嘔吐，厭食，發(fā)熱，黃疸等。體征：右上腹有壓痛，反跳痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性可

7、在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。,與疾病相關(guān)的健康史及生活史,飲食：高糖、高膽固醇、高脂肪膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等口服避孕藥肥胖膽囊及膽道感染者遺傳,治療措施？,治療：一級(jí)護(hù)理，低脂飲食，補(bǔ)液，抗炎，解痙及完善相關(guān)檢查等對(duì)癥治療。擇期手術(shù)。,病員于11月22日上午在全麻下行膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)、T管引流術(shù)。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，右上腹肋緣下斜切口約10cm依次切開入腹，術(shù)中見：膽囊腫大，約4.5X8.0cm大小，膽

8、總管增粗，約1.2cm，膽總管及膽囊內(nèi)均可捫及結(jié)石。行常規(guī)膽囊切除術(shù)，術(shù)后切開膽囊，內(nèi)有0.6cm結(jié)石幾枚。切開膽總管，內(nèi)見大小不一的結(jié)石，最大的1.0X0.8cm。取出結(jié)石，行T管引流術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后病員安全回病房。,護(hù)理問(wèn)題 及護(hù)理措施？,焦慮、恐懼 與環(huán)境的陌生，與疼痛，擔(dān)心手術(shù)及術(shù)后預(yù)后有關(guān)，及手術(shù)所產(chǎn)生的費(fèi)用。 ---措施：介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生，主管護(hù)士，同室病友，及講解結(jié)石病的病因及

9、手術(shù)的重要性及必要性。心理調(diào)適，說(shuō)明情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響，并指導(dǎo)病人正確處理疾病所致的生活壓力，解除病人及家屬的思想負(fù)擔(dān)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 體液不足 ：低于機(jī)體需要 ，與攝入量不足，消耗增加，惡心嘔吐等有關(guān) —— 密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄引流量，及時(shí)補(bǔ)充液體，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,皮膚完整性受損

10、 與皮膚瘙癢，T形管引流液刺激等有關(guān)。 ——密切觀察切口敷料，妥善固定引流管，保持通暢，指導(dǎo)病員防管道扭曲，壓迫，避免引流液反流。保持引流管周圍皮膚清潔干燥。,,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,疼痛 與炎癥反應(yīng)刺激，膽道梗阻，感染，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) ——根據(jù)疼痛的部位，性質(zhì)，程度，積極采取護(hù)理措施。指導(dǎo)病因活動(dòng)時(shí)用手按壓切口，避免腹內(nèi)壓增高。明確診斷，遵醫(yī)囑給予止痛劑。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,體溫升高 與

11、術(shù)前感染，術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān) ——完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑用抗生素。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥 休克，膽瘺，膽道結(jié)石殘留，腹腔感染，肝功能不全等有無(wú)發(fā)生 ——根據(jù)病情做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情，病情有變化及時(shí)告知醫(yī)生，并積極配合處理。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,知識(shí)缺乏 缺乏膽道結(jié)石的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)療效。 措施：指導(dǎo)病人及家屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，如講解、發(fā)宣傳資料等，讓病人和家屬了解膽道結(jié)石的病

12、因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法、手術(shù)的意義及重要性，提高病人對(duì)治療的依從性，使之以樂(lè)觀積極的態(tài)度配合治療。,非手術(shù)治療護(hù)理措施？,非手術(shù)治療護(hù)理措施,1 心理護(hù)理 ， 臥床休息 。2 病情觀察：密切觀察生命體征變化，有無(wú)體溫升高，腹痛加重，出現(xiàn)黃疸，或黃疸加重，及時(shí)配合醫(yī)生治療。3 解痙止痛： 遵醫(yī)囑予阿托品，東莨菪堿等。4 飲食與輸液 ：指導(dǎo)病員進(jìn)食低脂，高熱量，高維生素，易消化的飲食，不能進(jìn)食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。5 抗感染 ： 遵

13、醫(yī)囑給予抗生素，甲硝唑等。,手術(shù)治療的護(hù)理措施？,手術(shù)治療的護(hù)理措施,術(shù)前指導(dǎo)：1.宜進(jìn)清淡，易消化飲食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同時(shí)補(bǔ)充維生素B、C、K。2.黃疸出現(xiàn)皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物或溫水擦洗來(lái)緩解癥狀，切忌用手抓破，以防感染。3.術(shù)前禁煙，以減少肺部感染的機(jī)會(huì)。4.特殊檢查。5、講解有關(guān)手術(shù)知識(shí)及手術(shù)后的注意事項(xiàng),術(shù)后指導(dǎo)？,,術(shù)后指導(dǎo),1.術(shù)后平臥6小時(shí)血壓平穩(wěn)取半臥位，利于引流。2.術(shù)后第二天可試行下

14、床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。3.保持各引流管通暢，勿折、壓引流管，翻身或下床活動(dòng)時(shí)注意不要牽拉，以免脫落。4.飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)拔除胃管后可進(jìn)食高蛋白，高纖維素低脂飲食和含有維生素B、K的食物。5.T管護(hù)理：保持引流管通暢，勿折、壓、脫落，以免形成膽汁性腹膜炎，一般置管2周左右則試行夾管，48-72小時(shí)后如無(wú)不適可考慮拔管，拔管前可行膽道測(cè)壓或行T管造影。,怎么教會(huì)病人做有效咳嗽？,采用指壓胸骨切跡上方氣管的方法，也可教導(dǎo)患者

15、坐在床上，上身微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，以便咳嗽時(shí)能固定傷口免于振動(dòng)采用橫膈呼吸，口微開，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳出來(lái),膽囊手術(shù)后為什么要早期活動(dòng)？,增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后久臥床易靜脈栓塞 。促進(jìn)血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成。促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，減輕腹脹，增進(jìn)食欲。減少尿潴留，

16、防止泌尿道感染。,活動(dòng)時(shí)要注意什么？,從術(shù)后24小時(shí)起，就應(yīng)該從床上坐起。術(shù)后48小時(shí)后，就應(yīng)該努力下床活動(dòng)。開始時(shí)可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小時(shí)。待身體逐漸恢復(fù)后，活動(dòng)量可適當(dāng)加大。 活動(dòng)時(shí)用手捂住切口防止傷口裂開，固定好T管防止引流管扭曲、脫落,手術(shù)中放置T管的目的？,,膽道減壓預(yù)防術(shù)后膽漏預(yù)防術(shù)后狹窄及術(shù)后經(jīng)T管處理膽道殘余結(jié)石,T管引流的護(hù)理？,妥善固定，防止脫落 保持引流通暢 預(yù)防感染 觀察記錄T型管引

17、流出膽汁的量、色、性質(zhì)及有無(wú)沉淀物，并記錄24 h膽汁總量。 患者帶管出院，告知其避免污染引流口，防止T型管脫出，定時(shí)換藥及觀察引流液的量和性狀 拔管：T型管一般放置約4周?；颊咝g(shù)后第4周返院，夾管觀察患者無(wú)惡心、發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等情況，2天后通過(guò)膽道造影，證明通暢，開放T型管兩天以引流造影劑，引流干凈后即拔除，皮膚傷口用油沙填塞，1-2天自行封閉,飲食指導(dǎo)？,術(shù)后第1天：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可飲水，飲水后無(wú)腹脹不適，可進(jìn)流食。忌牛

18、奶、豆?jié){。 術(shù)后第2天：進(jìn)流質(zhì)后如無(wú)不適，可進(jìn)清淡半流質(zhì)兩天。,術(shù)后第4天：進(jìn)清淡半流質(zhì)后如無(wú)不適主訴，可進(jìn)普食（但以低脂肪、低膽固醇、易消化的食物為主，適量的優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃利膽食物和富含維生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃腸道分泌膽囊收縮素，引起術(shù)后并發(fā)膽瘺）。忌動(dòng)物脂肪。如：肥肉、豬油、豬頭肉、豬蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油條、炸雞蛋、炸雞腿。忌含膽固醇高的食物：蛋黃、肥肉、動(dòng)物的內(nèi)臟、魚子。 術(shù)后第8天食物

19、中可逐漸怎加脂肪、蛋白含量。 術(shù)后1個(gè)月飲食可恢復(fù)至正常水平。,術(shù)后為什么不宜進(jìn)食牛奶、豆?jié){？,豆?jié){,牛奶是產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食,喝了之后肚子更脹氣,出院指導(dǎo)？,1.保持心情舒暢，通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉恢復(fù)膽囊分泌膽汁的功能。2.因?yàn)槟懩仪谐?，膽汁不?huì)儲(chǔ)存在膽囊，脂肪類的食物消化和吸收受到影響，所以宜食高蛋白，低脂肪飲食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴飲暴食。3.若出現(xiàn)腹瀉，每天2-3次送稀糊狀大便化驗(yàn)，如無(wú)紅血球和白血球?yàn)檎４蟊悖?/p>