骨盆骨折護理病例討論

1、骨外二區(qū)病例討論骨盆骨折,周薇2014.10.21,病史介紹,患者 別XX 男 51歲因“高處墜落傷致胸腹部、腰背部、臀部等多處疼痛4天”入院查體：神清，胸廓擠壓征（+），胸壁局部壓痛，腰椎棘突處壓痛明顯，腹膨隆，會陰部及陰囊青紫腫脹，骨盆擠壓分離試驗（+），腰背部活動明顯受限，雙下肢感覺稍麻木，肌力減退,診斷,1、骨盆骨折，髖臼骨折2、多發(fā)性腰椎骨折伴部全癱3、右腎挫傷，包膜下血腫，尿道斷裂4、胸外傷，多發(fā)性肋骨骨折，胸

2、腔積液5、失血性休克6、腹部閉合性損傷，腹腔積液,一、概述,骨盆由骶骨、尾骨及左右髖骨連接而成。上接腰椎下連股骨，聯(lián)系著軀干和下肢。骨盆對盆腔內(nèi)的臟器（如生殖、泌尿器官及神經(jīng)、血管等）有保護作用，由于骨盆周圍肌肉眾多，血液供應(yīng)豐富，骨折后易于愈合。 正常骨盆的性別差異：男性：狹而長，呈漏斗狀。女性：寬而短，呈圓桶形。,二、骨折分類,Ⅰ型：無損于骨盆環(huán)完整性骨折。包括髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、坐骨結(jié)節(jié)骨折、骶尾骨骨折、一側(cè)恥

3、骨單枝骨折。Ⅱ型：骨盆環(huán)一處斷裂的骨折。包括一側(cè)恥骨雙枝骨折、恥骨聯(lián)合分離、一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)附近骨折脫位。,,Ⅲ型：骨盆環(huán)兩處以上斷裂的骨折。包括恥骨聯(lián)合附近兩處骨折脫位（恥骨雙枝骨折或恥骨聯(lián)合分離），合并髂骨或骶骨骨折或髂骶關(guān)節(jié)脫位以及骨盆環(huán)多處骨折。Ⅳ型：髖臼骨折。包括髖臼骨折合并股骨頭中心型脫位。,三、臨床表現(xiàn)及診斷,1.臨床表現(xiàn)：1）患者有嚴重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。2）可合并膀胱、尿道和直腸損傷及髂內(nèi)外靜脈損傷造

4、成大量內(nèi)出血，會出現(xiàn)血尿、尿道滴血、排尿困難、肛門及會陰流血。3）可有下肢的感覺和運動障礙。,,2.診斷要點：1）呼吸、脈搏、血壓和神志，有無休克癥 狀2）骨盆擠壓或分離試驗陽性3）下腹、腹股溝及會陰部可有腹膜后血腫 及淤血斑 4）檢查會陰和下肢的感覺，反射及肌力， 排除腰骶神經(jīng)損傷,,3.輔助檢查：1）X線平片檢查，確定骨折部位程度及類型2）三維CT掃描,四、治療

5、,嚴重的骨盆骨折，應(yīng)根據(jù)全身情況，首先對休克及各種危及生命的合并癥進行處理，其次才是骨盆骨折本身。,,根據(jù)受傷情況 / \ 非手術(shù)治療（穩(wěn)定性） 手術(shù)治療（不穩(wěn)定性) / \ / \ 臥床休息 牽引整復 切復內(nèi)固定 外固定支架,五、

6、護理,骨盆骨折多由較強大的暴力所致，并常常引起嚴重的并發(fā)癥，病人除局部疼痛，活動功能障礙和生活自理能力嚴重下降等問題外，還可出現(xiàn)休克、尿道、膀胱、直腸和神經(jīng)的損傷。,護理目標,密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)合并損傷 正確牽引、固定，防止骨折再移位 合理安排飲食，提高病人體質(zhì) 加強基礎(chǔ)護理，預防各種并發(fā)癥 指導功能鍛煉，促進肢體功能恢復,并發(fā)癥的護理,1.休克（腹膜后血腫）：骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆腔肌肉多，周圍血液供應(yīng)豐富，盆腔與后

7、腹膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，常引起廣泛出血，出血量常達1000ml以上。,護理措施:,1）盡量減少搬運病人，如必須搬運時應(yīng)將病人放置平板擔架上移動，以免增加出血，加重休克2）建立靜脈通路，輸血、輸液，嚴密觀察生命體征的變化3）積極搶救后，如血壓仍繼續(xù)下降，休克未能糾正，通知醫(yī)生，可考慮結(jié)扎或栓塞髂內(nèi)動脈,,2.膀胱損傷：是骨盆骨折最長見的并發(fā)癥之一。如膀胱破裂可進行修補，同時作恥骨上膀胱造瘺術(shù)，對于這樣的患

8、者應(yīng)注意：1）接消毒引流瓶，引流管長短適宜，不可扭轉(zhuǎn)，保持引流管通暢。2）保護造瘺口的皮膚，每日更換敷料，外涂氧化鋅油膏。切口敷料如有浸濕需及時更換。3）造口管一般留置1-2周，拔管前先夾管，觀察能否自行排尿。,,3.尿道斷裂：也是骨盆骨折最常見的并發(fā)癥之一。如尿道斷裂，宜先放置導尿管，防止尿外滲及感染，并留置導尿管直至尿道愈合。需注意：若導尿管插入有困難時，可進行恥骨上膀胱造瘺及尿道會師術(shù)。引流期間應(yīng)保持引流通暢，每天用生理鹽水

9、棉球清洗尿道外口，并更換尿袋，及時處理分泌物，預防逆行感染。囑病人多飲水，合理應(yīng)用抗生素。注意保持會陰部清潔，特別是女病人應(yīng)每日清潔會陰2次。,,4.直腸損傷：如有直腸損傷，應(yīng)進行剖腹探查，做結(jié)腸造口術(shù)，使糞便暫時改道，縫合直腸裂口，直腸內(nèi)放置肛管排氣。護理病人時應(yīng)注意： 1）保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，及時更換污 染的敷料，并用溫開水擦洗干凈 2）每次排便后，定期更換一次性糞袋 3）觀察造瘺口有無感

10、染現(xiàn)象 4）合理搭配營養(yǎng)，以增強機體抵抗力及促進傷口愈合,,5.神經(jīng)損傷：多在骶骨骨折時發(fā)生，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失。1）鼓勵并指導患者作抗肌力肌肉鍛煉2）請理療科進行按摩理療，促進局部血液循環(huán)，防止廢用性萎縮3）伴有足下垂者應(yīng)用軟枕襯墊支持，保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止跟腱攣縮畸形4）輔以神經(jīng)營養(yǎng)藥物以促進神經(jīng)功能的恢復,術(shù)前護理,1）備好氣墊床2）平臥位，患肢外展30

11、度中立位3）生活護理和對癥護理4）給予必要的心理安慰，解除病人的緊張與恐懼5）根據(jù)情況在局麻下行骨牽引術(shù)6）完善術(shù)前各項常規(guī)準備，擇期手術(shù)，手術(shù)前一日予備皮、備血，抗生素皮試，術(shù)前12小時禁食，4小時禁水。術(shù)晨予75%酒精紗布再次消毒手術(shù)區(qū)域，并用無菌紗布粘貼于手術(shù)部位,術(shù)后護理,1）密切觀察生命體征2）觀察患肢遠端血運情況3）觀察引流液的色、質(zhì)、量，保持引流管通暢4）觀察切口滲血情況，如滲血較多，及時通知醫(yī)生,,飲食指導

12、：予以高能量、高蛋白、高維生素、低脂肪及多纖維飲食，如魚類、蛋類、豆類、新鮮水果等。術(shù)后6小時后予清淡飲食，禁飲奶類，豆類等脹氣飲料有便秘的可能：鼓勵病人多飲水，多食含纖維素豐富的蔬菜和水果，進行腹部按摩以促進腸蠕動，如有留置導尿，觀察色、質(zhì)、量并記錄指導患者正確抬臀，預防褥瘡的發(fā)生,六、功能鍛煉,（一）非手術(shù)治療的骨盆骨折1）不影響骨盆環(huán)完整的骨折：①單純一處骨折無合并傷，又不需復位者，傷后僅需臥床休息，可取仰臥位與側(cè)臥位交替

13、（健側(cè)在下），早期嚴禁坐立，只可在床上做上肢伸展運動和下肢肌肉靜態(tài)收縮以及足踝活動。,,②傷后一周可指導病人進行半臥位及坐位練習，同時作雙下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運動。③傷后2-3周，根據(jù)全身情況指導病人下床站立并緩慢行走，逐日加大活動量。④傷后3-4周，不限制活動，可練習正常行走及下蹲 。,,2）影響骨盆環(huán)完整的骨折（行牽引整復病人）：①傷后無合并癥者應(yīng)臥硬板床休息，同時進行上肢活動，以利于心肺功能。②傷后2周開始練習半臥位，

14、并進行下肢肌肉的收縮鍛煉，如股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈，足趾的伸屈等活動，以保持肌力，預防關(guān)節(jié)僵硬。,（二）手術(shù)治療的骨盆骨折,1）術(shù)后第一天，指導患者股四頭肌等長收縮。2）術(shù)后第二天，抬高上身20-30度在腘窩下墊軟枕一只，使膝關(guān)節(jié)保持微屈狀態(tài)，同時活動踝關(guān)節(jié)，以防止遠端關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈栓塞。,,③傷后3周，患者在床上行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動，先為被動運動，逐漸過渡到主動運動。④傷后6-8周（即骨折臨床愈合），拆除牽引固定，扶拐