痰飲咳嗽病脈證并治第十二

1、,金匱要略講義,痰飲咳嗽病脈證并治第十二,成都中醫(yī)藥大學 張琦,,概述痰飲有廣義與狹義之分留飲與伏飲的概念 留飲——重在久留 伏飲——重在難于根除、具有發(fā)作性。,問曰：夫飲有四，何謂也？師曰，有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。(一),四飲脈證,四飲脈證,問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。咳

2、逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。(二),,【解析】提要：論述四飲主癥與病機狹義痰飲 病機—脾運不健，飲走胃腸,主癥 飲偏在胃——背冷如掌大、胸脅支滿、嘔吐清水 涎沫而不渴、眩暈、短氣、心下痞 滿、心下悸 飲偏在腸——腸間瀝瀝有聲、腹?jié)M、大便

3、秘結或 溏泄涎沫、臍下悸與狹義痰飲有關的現代醫(yī)學疾病,,,,懸飲 病機——飲流脅下，肝肺氣機不利 主癥——咳唾并牽引胸脅作痛 與懸飲有關的現代醫(yī)學疾病溢飲 病機——肺失宣發(fā)，脾失健運，飲溢四肢肌表 主癥——身體疼重、當汗出而不汗出、四肢歷節(jié)痛 與懸飲有關的現代醫(yī)學疾病支飲 病機——飲聚胸膈，凌心射肺 主癥——

4、咳逆倚息、短氣不得臥、喘滿、其形如腫 心下堅滿。 與支飲有關的現代醫(yī)學疾病,,,,病痰飲者，當以溫藥和之。(十五),治則,溫藥能否擔當此任？溫藥的作用：振奮陽氣 開發(fā)腠理 通行水道,【解析】,痰飲病為什么需要用溫藥？痰飲的形成：與陽氣不運、不宣、不化有關痰飲的性質陰邪、易遏陽、易傷陽 痰飲的消除：有賴于陽氣能運、能宣、能溫化,“和之”的含義：

5、1.不可專于溫補2.不可過于剛燥 3.兼用行、消、開、導、清,心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術湯主之。(十六),證治——脾胃陽虛飲停證,【解析】病機歸納： 脾胃陽虛，飲停心下，升降失常。證候分析與補充：胸脅支滿目眩背冷如掌大短氣心悸小便不利 舌質淡嫩或邊有齒痕，苔薄白潤，甚至水滑 脈沉緊或沉弦或弦滑,,治法：溫陽蠲飲，健脾利水,

6、,,溫而兼消 桂枝辛溫通陽 茯苓淡滲利水溫而不燥 桂枝辛甘溫 甘草甘、平，能和中護液,,,,方義分析,,,【臨床應用】選方思路 ——脾胃陽虛，飲停中焦所治病證舉隅1.以眩暈為主癥的疾病——梅尼埃病、高血壓病引起的眩暈、腦震蕩后遺之眩暈癥、頸性眩暈癥；2.以胸脅脹滿為主癥的疾病——胸腔積液；3.以心悸為主癥的疾病——慢性充血性心力衰竭（尤其是慢性肺源性心臟病心力衰竭）、風心病、心肌炎、心肌病、心動過緩

7、、心律失常；4.具有飲停脾虛病機的疾病——慢性肺心病急性發(fā)作、冠心病、心包積液、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、小兒支氣管肺炎恢復期、幽門痙攣癥、胃潴留、慢性胃炎（辨屬水飲上逆者）、中心性漿液性視網膜病變等。,心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。 (二十五),證治——水飲上泛冒眩證,,【解析】病機歸納： 心下飲盛上泛，蒙蔽清陽。主癥與證候補充：頭目眩暈不敢動，動則加重常伴緊箍感、沉重感或重壓感自覺精神不爽可

8、伴嘔吐清水舌質常常胖大寬厚或邊有齒痕、 苔白膩或白滑脈弦滑,治法： 利水消飲補脾,,,【臨床應用舉隅】凡病機為飲盛上泛的眩暈，無論何病，都可運用。高脂血癥、中耳積液、化膿性中耳炎等，與水濕上泛有關者，有較好療效。臨床常隨疾病加味治眩暈，多與苓桂術甘湯合用，常選加鉤藤、石菖蒲、菊花、酸棗仁等；治中耳疾患，常選加柴胡、石菖蒲；治高脂血癥，可選加制首烏、決明子等。應用本方，須留意 原方中 澤瀉:白術=5:2,常用

9、量為 20～30g 有時甚至達60g,嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。 (二十八)卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。(三十)先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。(四十一),證治——停飲上逆嘔吐證,,,【解析】為何嘔家“渴者為欲解”：飲隨嘔吐而排出體外；陽氣漸復，故見口渴?！跋瓤省碑a生的機理：心下素有飲停，妨礙津液上承。導致“后嘔”的機理：飲水后加重

10、飲邪，飲盛上逆。兩方證病機：同：飲停心下（包括膈間和胃脘），胃失和降。異：兼飲盛上逆（ 30、41 條）。,,,,【證候特點】（ 28 ）條 嘔吐清水涎沫而不渴，口淡，苔白滑或白膩，脈緩滑。（ 30、41 ）條 除見上證外，常伴心下痞滿，頭目昏眩，心下悸?！局畏ㄅc方義】蠲飲降逆，和胃止嘔——小半夏湯蠲飲降逆，和胃止嘔，兼引水下行——小半夏加茯苓湯,,,,【小半夏湯運用要點】 選方思路——飲停胃脘

11、 本方為治嘔的主方、祖方 所治病證——主要用于嘔吐 宜隨病機加味——治各種原因的嘔吐 最適宜的嘔吐——水飲致嘔,,,【小半夏湯臨床應用舉隅】1.治療腫瘤病化療所致的嘔吐——對寒飲停胃，以嘔吐痰涎或清水、舌淡苔白滑潤為特點者療效最好；對胃陰耗傷，舌紅少苔或無苔、干嘔無物者療效最差。脾胃氣虛者可合四君子湯；中陽不足者可合理中湯；時發(fā)寒熱、嘔吐苦水者可合小柴胡湯；胃陰不足者可合益胃湯；胃熱者可加黃連、竹茹等。,

12、2.與理中湯合用治療功能性胃潴留，可隨癥加味：寒甚者加吳萸寒郁化熱者加川連嘔吐酸臭者加焦楂曲、谷麥芽泛吐酸水者加海螵蛸大便難解者加生軍（后下）氣虛甚者加黃芪3.與其它方同用，辨證治療多種疾病過程中出現的嘔吐：如急慢性胃炎、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、梅尼埃病、神經性嘔吐、尿毒癥、妊娠嘔吐、胃手術后功能性排空障礙、外科術后等。,,,【小半夏加茯苓湯臨床應用舉隅】本方主治癥除嘔吐外，還有心下痞、心悸、頭眩等特點，臨床醫(yī)家常用本方治

13、療具有上述表現，辨證屬于水飲內停的下列病證：,幽門不全梗阻惡性腫瘤放療或化療后暈車暈船前庭神經元炎高血壓病臨界高血壓,右心衰竭病毒性心肌炎妊娠惡阻腎炎尿毒癥急慢性胃炎賁門痙攣,假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。(三十一),證治——下焦飲逆悸眩證,,,【主癥】瘦人臍下悸吐涎沫癲眩（癲作“顛”，顛眩，即頭目眩暈）小便不利,,【病機】 飲停下焦，泛于中焦，阻遏清陽?！局畏ā?化氣利水，導飲

14、下出?！痉搅x】 豬苓、茯苓、澤瀉——利水于下 “消” 白術——培土制水 桂枝——溫陽化氣以行水,,“溫”,腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。(二十九),證治——腸間飲聚成實證,,【解析】病機探究： 飲結腸間，氣機不利證侯分析與鑒別：腹?jié)M——注意其表現特點口舌干燥——抓住其病機，如何與類似癥鑒別,病性屬實,,治法：通利二便，分消水飲方義：防己（苦寒） 椒目（苦辛溫）葶藶子

15、（苦寒）大黃（苦寒）——攻下實邪,方后注說明：“口中有津液”為何意？ 渴者為何加芒硝？,,利水導飲從小便出,,【臨床應用舉隅】最適宜于痰飲（或夾熱）結聚腸間，邪實氣滯（或兼肺壅氣逆）者。肺心病引起的水腫、喘咳或右心衰竭肝硬化腹水腎炎水腫胸腔積液心包積液胃腸神經官能癥（中醫(yī)辨證為痰飲者） 屬于痰飲內聚，肺與大腸壅滯不通的邪實壅滯者。注意：脾虛飲停非本方所宜。,病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為

16、留飲欲去故也， 甘遂半夏湯主之。 (十八),證治——留飲邪實欲去證,【解析】證候特點：,多見苔白滑或白膩，脈伏或沉弦,下利的特點：欲自利所下之物多涎沫有瀉而未盡的感覺伴心下堅滿,下利后的反應：利反快——當瀉心下續(xù)堅滿——實邪復聚,,,病機： 飲留胃腸，欲去未能盡去，新飲日積。治法： 因勢利導，攻下逐飲。方義分析：甘遂——峻逐驅水飲半夏——化飲開結、降濁下行芍藥——散結開血痹兼顧脾陰甘草——

17、和中護液甘遂配甘草目的探討一說：加強攻逐留飲之力一說：緩解甘遂之性急用蜜意義：緩急、解毒,,注意煎服法：甘遂與半夏同煮芍藥與甘草同煮將二藥汁加蜜合煎頓服之：不可過服，中病宜止,,【臨床應用注意】1. 甘遂與甘草的劑量比例 當兩藥取同一種劑型時—— 甘草量不宜大于甘遂。實驗研究發(fā)現，甘草愈多，毒性亦愈大。2. 掌握正確煎藥法3. 嚴格掌握適應證 適宜于水飲久留，邪實正不虛的頑疾重癥，如留飲久瀉、留

18、飲結胸及腎積水、肝硬化腹水、心包積液等。,脈沉而弦者，懸飲內痛。 (二十一)病懸飲者，十棗湯主之。(二十二),證治——飲流脅下證,,【解析】證候特點：咳唾并牽引胸脅作痛心下痞、硬、滿苔多白滑或白膩，脈沉弦病機： 飲積胸脅，肝肺氣機不利治法： 峻逐水飲，安中和胃,屬邪盛體實,注意本方的制劑、服藥量、服藥時間及藥后調理：制劑：以湯送藥末服藥量：1.5～1.8g，因人而異。服藥時間：清晨空腹，每

19、日 1 次。藥后調理：若病重且伴有虛象者，可用十棗丸,【本方臨床應用舉隅】十棗湯為逐水的峻劑，最適用于病機為水飲壅盛，積結胸脅或脅腹，且體質壯實，正氣未衰之證。臨床常用于滲出性胸膜炎、外傷性胸腔積液、難治性胸水和腹水等疾病。,病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。(二十三),證治——飲溢四肢證,,【參考條文】《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》39條：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)

20、之?！?,,【解析】病機歸納： 外感風寒 里飲郁熱主癥及證候補充： 主癥—身體疼重、當汗出而不汗出 兼癥 治法： 因勢利導，發(fā)汗解表,,肺失宣降，飲溢肌膚,外寒郁熱現象外寒里飲見癥,主方大青龍湯－散寒化飲，兼清郁熱；小青龍湯－辛溫發(fā)汗，溫化里飲。臨床應用舉隅治療雜病無汗癥,膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，

21、面色黧黑， 其脈沉緊，得之數十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。 (二十五),證治——支飲喘滿痞堅證,,,【解析】詞解心下痞堅：胸脘部有痞塞堅實感。面色黧黑：面色黑而晦黃。虛者－胸脘部痞塞堅實感變虛軟。實者－胸脘部痞塞堅實感如故。,病情分析,邪實征象：喘滿心下痞堅面色黧黑脈沉緊,正虛依據及征象兼夾郁熱的依據及征象,,病機： 心肺

22、氣虛，飲熱阻滯胸膈治法與方義： 通陽利水，補虛清熱,木防己,桂枝,人參,石膏,利水祛飲邪,清解郁熱,溫陽以助化飲，兼通血脈,益氣補正虛,,配伍特點 寒熱并行，補利兼施石膏與桂枝人參與防己方中石膏用量問題《外臺》作“石膏雞子大，三枚”丹波元簡《述義》“三枚”為衍文,,服“木防己湯”后的病情變化，可有兩種情況：一是心下痞堅變虛軟——飲去氣行，病將愈之征一是心下痞堅結實如故——飲結偏盛，說明病重藥輕治

23、法：通陽利水，軟堅補虛用藥分析：為何去石膏加茯苓的目的,【臨床應用舉隅】 應用指征——最適宜于病程較長，實中有虛，寒飲夾熱，病情復雜的支飲。 病證舉例——臨床多用于具有喘滿、心下痞堅、面色黧黑、脈沉緊等主癥的慢性充血性心力衰竭，如慢性肺心病、冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、擴張型心肌病等。,木防己去石膏加茯苓芒硝湯則適用于上述疾病中飲邪固結成實的證型。,夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂甘湯主之；方見上。腎氣丸亦主之。方