胸痹心痛氣病脈證并治第九

1、胸痹心痛短氣病脈證并治第九,目的要求：1、了解胸痹心痛短氣三者的概念及合篇意義。2、熟悉本篇所述病證的病因病機(jī)。3、掌握胸痹心痛的辨證論治。4、掌握條文：1 3 4 5 6 8 9,概述：胸痹：以胸膺部痞悶疼痛為主癥，由上焦陽虛，陰邪上乘，胸陽痹阻引起。心痛：以心前區(qū)及胃脘部疼痛為主癥，由上焦陽虛，陰邪逆于心胞絡(luò)所致。短氣：屬胸痹心痛中的伴發(fā)癥。合篇意義：病機(jī)均為陽虛寒盛，其病位在胸中，在病變過程中又常

2、相互影響。,病因病機(jī)：【原文】 師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。（1） 討論： 陽微---不及---上焦陽虛 脈

3、 胸痹 上焦陽虛，陰寒上乘，胸陽痹阻 陰弦---太過----陰寒內(nèi)盛 （本） （標(biāo)）

4、 心疼,,,,【原文】 平人無寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也。（2） 討論： 平人─外貌如常 寒濕 短氣 陰寒之邪痹阻胸陽，痞塞氣機(jī) 無寒熱─無外感 痰瘀,,,,其義有三： ①短氣一癥常為胸痹、心痛的伴發(fā)癥狀。如《靈?雜病》云：“心痛，但短氣不

5、足以息，剌手太陰”。 ②若平時(shí)如常人而常突然出現(xiàn)短氣者，有導(dǎo)致胸痹、心痛發(fā)作之可能，故應(yīng)防微杜漸，及早治療。 ③提示胸痹、心痛，在其發(fā)作時(shí)病機(jī)多以標(biāo)實(shí)為主，故在治療上應(yīng)重在祛邪以治標(biāo)，但在病緩時(shí)，則應(yīng)重在扶正以治本。,二 證治【原文】 胸痹之病，喘息咳唾胸背痛、短氣、寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之。（3） 提 示：論述胸痹的典型證候、治法、主方。,討 論：

6、 胸背痛-----胸陽痹阻，氣機(jī)不暢 癥狀 喘息咳唾----痰濁上乘，肺失肅降

7、 短 氣-----痰阻氣滯 胸痹之病 寸口沉遲----上焦陽虛 脈象 關(guān)上小緊----中焦寒飲內(nèi)盛,,,,病機(jī)：上焦陽虛，痰飲上乘，痹阻胸陽治法：通陽散結(jié)，豁痰下氣

8、方藥：栝樓薤白白酒湯 全栝樓─ 滌痰散結(jié)以開痹 薤 白─ 通陽下氣 白 酒─ 溫通血脈，以行藥勢(shì)。,【原文】 胸痹不得臥，心病徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。（4） 提 示：論述痰飲壅盛的胸痹證治。,討論：癥狀與病機(jī)： 喘息咳唾 不得臥----痰涎壅盛，

9、氣逆較甚 痰飲壅盛胸痹 胸背痛短氣 心痛徹背---陽氣痹阻，波及心脈 陽氣痹阻 （心胸） 治療：通陽散

10、結(jié)，逐飲降逆 栝樓薤白半夏湯 加半夏----增豁痰降逆之功 即：栝樓薤白白酒湯 增白酒 ----以助通陽行痹之功,,,,,,“不得臥”癥之鑒別 胸痹不得臥,心痛徹背--痰濁壅盛，胸陽痹阻 --栝樓薤白半夏湯

11、（消痰逐飲）咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠--痰濁壅肺 --皂莢丸（滌痰開壅） 肺癰，喘不得臥--邪實(shí)氣閉 --葶藶大棗瀉肺湯（瀉肺逐邪）支飲，咳逆倚息不得臥--外寒內(nèi)飲

12、 --小青龍湯（散寒化飲）,【原文】 胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。（5） 提 示：論述胸痹虛實(shí)不同的證治。,討 論： 癥狀與病機(jī)： 胸痹主癥 上焦陽虛,陰寒上乘 胸 滿 中

13、上二焦陽虛 心中痞──上焦陽虛，飲阻氣逆 寒飲結(jié)聚心胸 脅下逆搶心─中焦陽虛，寒飲上逆,,,治療： 枳實(shí)薤白桂枝湯： 栝樓、薤白 通陽散結(jié)，泄?jié)M降逆 桂

14、枝、厚樸、枳實(shí) （偏治寒飲結(jié)聚）  人參湯： 參、草、姜、術(shù)─溫中益氣、 助陽祛寒 （偏治中焦陽虛） 實(shí)者----發(fā)病較急，心胸滿悶，腹脹，舌苔厚膩等 兼癥 虛者----倦怠少氣，四肢厥冷，大便溏泄，

15、舌質(zhì) 淡， 脈弱等,,,【原文】 胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。（6）討論： 病機(jī)、癥狀與治療： 痰飲上乘 胸中氣塞 偏水飲盛者─茯苓杏仁甘草湯 致 治療

16、 （宣肺利水） 胸中氣機(jī)痹阻 短 氣 偏于氣滯甚者─橘枳姜湯 （理氣化飲） 咳逆痰多，小便不利等 兼

17、癥 胸脘痞滿，嘔逆等,,,,,,【原文】 胸痹緩急者，薏苡附子散主之。（7）  討 論： 病機(jī)：寒濕相搏，胸陽痹阻 主癥：胸痹主癥，痛甚痛急，伴舌淡苔白滑， 脈 沉遲或伴四肢拘急疼痛等癥。 治法：溫陽散寒，除濕宣痹 薏苡仁─化濕宣痹 薏苡附子散

18、 附子（炮）─ 溫陽散寒,,【原文】 心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之。 （8） 提 示：論述寒飲氣逆心痛的證治。   討 論： 桂枝---通陽化飲降逆 桂枝生姜枳實(shí)湯 生姜---溫化寒飲 枳實(shí)

19、---消痞散結(jié) 功 用：溫陽化飲，下氣降逆。,,病機(jī)與癥狀： 阻滯氣機(jī)---心中痞 寒飲上逆心胸 痹阻心脈----心懸痛 可伴短氣、嘔逆、胸滿等癥。,,鑒 別：桂枝生姜枳實(shí)湯證 以心懸痛為主--

20、-偏心脈痹阻 心中痞枳實(shí)薤白桂枝湯證 以胸痹為主----部位廣，寒飲甚 通陽散寒化飲 ──用桂枝、生姜之屬 治療 通痹散結(jié)開胸 ──用薤白、栝蔞之類

21、,,,,【原文】 心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。（9） 討 論： 病 機(jī)：陰寒痼結(jié)，寒氣攻沖。 主 癥：心痛徹背，背痛徹心，可伴四肢厥冷、 汗 出、脈沉緊等。 治 療：溫陽逐寒止痛------烏頭赤石脂丸 烏、附、干姜、蜀椒──大辛大熱，溫陽散寒 赤石脂、蜜──甘溫養(yǎng)心，

22、調(diào)中緩急,鑒 別：栝蔞薤白半夏湯證 兼喘急、咳唾、不得臥 心痛徹背烏頭赤石脂丸證 痛劇持久，伴肢冷、舌淡、脈沉緊 痰飲壅盛，胸陽痹阻 通陽散結(jié)，豁痰降逆病機(jī)

23、 治則 陰寒痼結(jié)，寒氣攻沖 溫陽逐寒,,,,,,胸痹、心痛病證歸納 成因：上焦陽虛，陰寒上乘，胸陽痹阻， 氣機(jī)痞塞（本虛標(biāo)實(shí)） 主癥：喘息咳唾胸背痛、短氣、寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊胸 （栝蔞薤白白酒湯）

24、 重證: 主癥加不得臥，心痛徹背 ──栝蔞薤白半夏湯 主癥加心中痞氣、胸滿、脅下逆搶心 實(shí)證：枳實(shí)薤白桂枝湯痹 虛證：人參湯 偏水

25、飲盛─茯苓杏仁甘草湯 輕證：胸中氣塞、短氣 偏氣滯甚─橘枳姜湯 急證：胸痹主證，疼甚疼急──薏苡附子散,,,,,心 痛 輕證：心中痞、諸逆心懸痛──桂枝生姜枳實(shí)湯 重證：心痛徹背，背痛徹心──烏頭赤石脂丸,思 考 題 1、胸痹、心痛的病因病機(jī)是什么？

26、 2、試述胸痹的主癥、治則、主方及其加減變化 其代表方劑和治則是什么？ 3、試述桂枝生姜枳實(shí)湯和烏頭赤石脂丸的 主癥、病機(jī)、 治則。,病案 1,患者主癥趙某，男，56歲。西醫(yī)確診冠心病已3年，但癥狀輕，偶有心悸，胸悶痞塞，仍堅(jiān)持辦公室工作。兩個(gè)月來又患支氣管炎，咳嗽時(shí)作，咯吐白沫痰，胸中痞塞較前加重，納略減，大便尚調(diào)，下肢輕微浮腫，小便量減.,診察,舌質(zhì)淡苔薄白，脈滑小數(shù)。,

27、治療方藥,證屬心陽不振，痰飲內(nèi)結(jié)之胸痹，治用茯苓杏仁甘草湯合二陳湯，宣肺化飲：茯苓30克，陳皮10克，制半夏10克，杏仁10克，甘草5克，紅棗五枚，生姜3片。五劑，水煎服，每日一劑。,藥后療效,藥后下肢浮腫消凈，胸悶痞塞大減，小便量增。上方加全瓜蔞15克，桂枝8克，再進(jìn)7劑。咳偶作，咯吐白痰少許。上方10倍量制水丸，每日2次，每次6克。服丸劑期間正常工作。（李文瑞．金匱要略湯證論治．中國科技出版社.1993.）,病案2,患者主癥陳某，

28、男，61歲。胸骨后刀割樣疼痛頻發(fā)四天，心電圖提示急性前壁心肌梗塞，收入病房?？滔滦赝匆蹚乇常貝灇獯?，得飲則作惡心欲吐，大便三日未解.,診察,苔白膩，脈小滑。,證候分析,患者表現(xiàn)為胸痛引臂徹背、胸悶氣促，當(dāng)屬胸痹。該患雖無“不得臥”，但有胸痛徹背并呈胸骨如刀割樣疼痛頻發(fā)，已較胸痹典型證之“胸背痛”為重，且有飲則惡心欲吐、大便不行、苔白膩、脈小滑等癥狀，當(dāng)辨為胸痹痰飲壅盛氣滯血瘀之較重證。,治療方藥,病屬胸痹重證之痰濁閉阻，氣滯血瘀證；

29、治宜通陽散結(jié)，豁痰化瘀；方用栝蔞薤白半夏湯加味。栝蔞實(shí)9g，薤白頭6g，桃仁9g，紅花6g，丹參15g，廣郁金9g，制香附9g，制半夏9g，茯苓12g，橘紅6g，全當(dāng)歸9g，生山楂12g。15劑，水煎服。,藥后療效,服15劑后，癥狀消失，心電圖提示急性前壁心肌梗塞恢復(fù)期，后以生脈散益氣養(yǎng)陰調(diào)治。（嚴(yán)世蕓,等.張伯臾醫(yī)案.上海:上海科技出版社.2003）,病案3,呂某，女，62歲，1983年12月15日就診。間發(fā)左胸疼2年，近日天氣寒冷

30、，自覺胸悶不適，今晨突發(fā)心絞痛不休，急用硝酸甘油片含舌下無效，求余診治。心痛徹背，有時(shí)昏厥，汗出肢冷。,診察,唇舌青紫，脈細(xì)欲絕。心電圖檢查示：急性下壁心肌梗死。,證候分析,患者年邁體弱且久病傷正，陽氣虛而陰氣從之，故遇寒而突發(fā)心絞痛。寒邪內(nèi)侵，陽氣不運(yùn)，氣機(jī)阻痹，血行瘀滯，故心痛徹背；寒凝血瘀，故唇舌青紫；昏厥、汗出肢冷、脈細(xì)欲絕為陽虛欲脫之候。,治療方藥,病屬寒凝痹阻，陽虛欲脫之心痛重證；治宜回陽救逆固脫；方用烏頭赤石脂丸加味。烏

31、頭10g，烏附片30g，干姜10g，川椒8g，赤石脂15g，桂枝15g，紅參15g。5劑，水煎服。,藥后療效,二診：一晝夜急服2劑，心痛大減，汗止肢溫，昏厥隨之而除。共服5劑，心痛消失，惟有胸悶不適、舌淡紅苔白、脈象沉細(xì)。心電圖復(fù)查提示：竇性心動(dòng)過緩，冠狀動(dòng)脈供血不足。說明危證已去，改用枳實(shí)薤白桂枝湯加丹參20g，栝蔞10g，黃芪20g，紅花4g，宣痹通陽，寬胸散結(jié)，益氣活血。 （李濟(jì)民.經(jīng)方治療急證二則.國醫(yī)論壇1989,（2）:1