兇險型前置胎盤處置上的十個值得注意的問題江西省婦...

1、兇險型前置胎盤處置上的十個值得注意的問題,江西省婦幼保健院 劉淮,手術時機及術前準備的問題,,血液及血液制品準備及應用問題,5,,產(chǎn)前診斷十分重要！,焦點：前置胎盤伴植入的產(chǎn)前預測及診斷。,,,及時診斷和排除胎盤植入,生物化學檢測,,術中可對分型重新評估，診斷金標準依靠術后病理學診斷。對于植入性胎盤，病理檢測結(jié)果是一金指標，術前、術中的臨床診斷均須病理結(jié)果確診。,病理檢測,血清甲胎蛋白( AFP) 。,,兇險型前置胎盤常伴

2、發(fā)胎盤植入，其處理頗為棘手，即使歐美發(fā)達國家也強調(diào)在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊及高水平NICU的醫(yī)療中心，以利于孕產(chǎn)婦及圍生兒的搶救。當基層醫(yī)院收治既往剖宮產(chǎn)史的患者出現(xiàn)孕中晚期陰道流血時應盡早明確有無兇險型前置胎盤可能，盡早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。,轉(zhuǎn)診指證？,高度懷疑或確診為兇險型前置胎盤即應轉(zhuǎn)診！,轉(zhuǎn)診時機？,兇險型前置胎盤患者兼有瘢痕子宮及前置胎盤的風險，如產(chǎn)前即明確或者高度懷疑胎盤植入則擇期終止妊娠

3、孕產(chǎn)婦及圍生兒預后更好?？梢钥s短手術時間、減少輸血并發(fā)癥、降低ICU住院率。產(chǎn)前明確診斷后，應根據(jù)有無胎盤植入、前置胎盤類型、確診時孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、陰道流血量、有無合并休克、胎兒是否存活、胎方位及是否臨產(chǎn)等情況制定個體化治療計劃。處理包括期待療法及終止妊娠兩方面，應注意平衡孕婦及胎兒兩方面的利益。,,沒有出血的患者不使用藥物僅密切觀察,,,目的：延長孕周、增加新生兒( 早產(chǎn)兒) 出生體重，改善圍生兒結(jié)局,手術方式：幾乎均

4、為剖宮產(chǎn)。英國2005年指南：前置胎盤終止妊娠的方式需結(jié)合臨床判斷及影像學檢查，如果胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口小于2cm 尤其是胎盤邊緣厚( 超過1cm) 或者胎盤位于子宮后壁下段則需要剖宮產(chǎn)終止妊娠。國內(nèi)產(chǎn)科界通行原則：陰道分娩僅適用于邊緣型前置胎盤、枕先露、流血不多、估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。,手術時機：尚無明顯定論。妊娠＜34周、胎兒存活、陰道流血量不多及一般情況好的孕婦，一般選擇期待治療；妊娠34-36周，胎兒存活，陰道流血

5、少及一般情況好的孕婦，目前沒有一致性的觀點，應根據(jù)孕婦具體情況進行個體化治療。 英國、中國等主張在母兒均安全、孕婦陰道流血不多的情況下仍可考慮期待治療。 美國提出對于合并胎盤植入的兇險型前置胎盤，應在孕34周行選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠，術中同時行全子宮切除術是最好的處理辦法。,,妊娠≥36周，胎兒存活、一般情況好的孕婦或孕婦出現(xiàn)反復多量陰道出血甚至休克、胎兒窘迫、胎兒死亡者，應積極終止妊娠。國內(nèi)教科書主張期待至妊娠36 周

6、。英國2005 年指南：期待至妊娠37 周以后，建議對于一般性前置胎盤患者終止妊娠時機應在妊娠38 周以上。在期待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應緊急終止妊娠。,,圍手術處理,,,,,,,,可制定術前評估詳表，以便管理術前準備及評估。,制定手術方案,充足的血源及血制品,相關學科參與,與患者討論術中處理措施,風險告知,提前安排術后復蘇的ICU監(jiān)護病床,術前應進行多學科參與的病例討論，確立術中總指揮，充分估計手術難度，評估術

7、前風險，制定好相應的治療措施；積極糾正孕婦的一般狀況，充分備血。,經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師手術體位腹壁切口的選擇子宮切口的選擇電刀使用術前放置輸尿管支架術前股動脈置管子宮下段乳膠管的綁扎縫合止血方法（B-lynch縫合、Hayman縫合、間斷環(huán)形縫合）宮腔水囊放置子宮動脈上行支結(jié)扎子宮切除的術式選擇,胎盤剝離面出血的局部處理,局部壓迫,局部縫合：“8”、“U”、“環(huán)行”縫合。,胎盤剝離面局部縫合止血時要注意深度,縫線應達

8、到子宮內(nèi)膜下3~5mm處的血管層下方,必要時行子宮肌壁的貫穿縫合。,縮宮素的應用,子宮按摩,,,,,局部縫合止血無效，及時改用其它止血方法。,,＋,＋,Diagram,,胎盤的處理,,Hot Tip,,子宮切除：是治療植入胎盤傳統(tǒng)及最常見的方式。對于無生育要求并計劃行剖宮產(chǎn)術中子宮切除的患者，可有效減少術中出血量。 適應癥： 無法控制的產(chǎn)后出血； 胎盤植入無法分離；手術類型： 年輕患者→可行次全子宮切除術；

9、 胎盤植入子宮下段及宮頸肌層、合并DIC→應行全子宮切除術。,快速控制出血,快速輸血,托出子宮，局部壓迫。,導尿管捆綁子宮下段。,糾正失血。,緊急手術,熟練手術醫(yī)生操作。,注意事項,,注意解剖結(jié)構，避開輸尿管和膀胱。,下推膀胱反折時掌握好捆綁子宮下段的導尿管的位置移動技巧。,關腹前探查雙側(cè)輸尿管蠕動情況，若有損傷及時處理。留置腹腔引流。,術后嚴密監(jiān)測,,,,胎盤植入大出血子宮切除的注意要點,Hot Tip,Block Diagram,

10、,,,,1,2,3,4,術前糾正貧血，建議將血紅蛋白提升至100g/L以上，提高患者對術中出血的耐受。,輸血科備有至少20個單位的濃縮紅細胞及一定量的新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板，術前帶3個單位的濃縮紅細胞進手術室。,出血超過2000ml，在輸入較多紅細胞的同時，應補充一定量新鮮冰凍血漿、冷沉淀，濃縮紅細胞﹕新鮮冰凍血漿為3﹕2。,對輸入紅細胞12個單位以上，其輸入的濃縮紅細胞﹕新鮮冰凍血漿

11、﹕血小板為6﹕4﹕1,Hot Tip,,,中心靜脈壓測定,選擇大血管建立通道，必要時深靜脈穿刺,大口徑留置針：18-20號穿刺針,建立2-3根靜脈通道，接好3通，便于術中給藥,建立單獨靜脈通道一根并封管以備術中及時抽血復查,麻醉開始前靜脈輸入500-1000ml液體，以增加血容量,配備加溫加壓輸血器，注意保暖,進行右手橈動脈及鎖骨下靜脈穿刺，建立好術中監(jiān)測系統(tǒng),◆,◆,◆,◆,◆,◆,◆,◆,巡回護士2人， 分工合作，認真核查,◆,H

12、ot Tip,,麻醉方式：有爭議！ 硬膜外麻醉、 腰麻、 硬膜外聯(lián)合腰麻 全麻聯(lián)合或不聯(lián)合區(qū)域麻醉共識：個體化麻醉盆腔廣泛侵潤和/或術中出血量大時，全身麻醉仍是首選。,Hot Tip,,雙側(cè)子宮動脈栓塞術,Hunter LA. Exploring the role of uterine artery embolization in the management of postpartum hemorrhage

13、[J]. J Perinat Neonatal Nurs, 2010,24(3):207-214何俊峰 閆國珍，子宮動脈栓塞對子宮和卵巢功能的影響[J]. 包頭醫(yī)學院學報,2011,27(2):137-139,子宮動脈栓塞術圖示,對產(chǎn)后出血的止血效果好，但需要特殊的議器設備和技術，不適合一般的醫(yī)療機構。方法：行股動脈穿刺，將導管自股動脈插入主動脈遠端，先行盆腔造影，再行雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影。出血部位表現(xiàn)為造影劑外溢，此時注入經(jīng)

14、加工的明膠海綿直至證實出血停止。對于治療宮縮乏力、胎盤植入等各種難治性產(chǎn)后子宮出血，療效確切、手術時間短、微創(chuàng)，并保留了子宮，滿足了患者對保留生育功能的要求，有利于患者產(chǎn)后生活質(zhì)量的提高。,,近來有報道子宮動脈栓塞有可能引起一些并發(fā)癥， 如卵巢早衰、閉經(jīng)、子宮缺血性損傷、子宮感染等，特別是對子宮和卵巢功能的影響 。,,因此子宮動脈栓塞術在治療植入性胎盤中中 非常有價值， 對其遠期的影響還要不斷觀察。,Hot Tip,,,術后基礎護

15、理：生命體征、理化內(nèi)環(huán)境進行嚴密監(jiān)控；發(fā)生異常出血，應及時止血與輸血；術后預防感染：不管是采用保守手術治療還是全子宮切除，還是將胎盤保留在宮腔術后行保守型藥物治療，術后預防感染是關鍵。胎盤保留治療，術后應每周復查血HCG監(jiān)測滋養(yǎng)細胞活性、彩色多普勒超聲監(jiān)測胎盤血流信號、胎盤大小變化等。,,術前、術后對患者及家人進行相關心理輔導。術前應該與患者及其家屬建立良好的溝通，與患者及家屬討論術中給與的處理措施（如術前膀胱鏡檢查+輸尿管支架