修訂版老年人睡眠障礙的特點(diǎn)與診治醫(yī)學(xué)

1、老年人睡眠障礙的特點(diǎn)與診治,東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 馮艷蓉,1,睡眠結(jié)構(gòu),正常睡眠周期分五個(gè)階段 －非快動(dòng)眼睡眠 ( NREM )（或稱慢波睡眠） 淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠 －快動(dòng)眼睡眠 ( REM) （或稱快波睡眠） 每個(gè)周期 90-110 分鐘 每晚有 4-6 個(gè)周期,,,,,,,2,睡眠各階段時(shí)間比例,3,4,NREM睡眠相,深睡δ波占20--50%

2、,5,自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定,腦代謝與腦血流量增加 大部分神經(jīng)元活動(dòng)增加,除眼肌\中耳肌, 其他肌張力極低,各感覺功能顯著減退,REM睡眠相特點(diǎn),REM睡眠期腦活動(dòng)的EEG表現(xiàn)與清醒時(shí)相似,6,睡眠的生理心理功能,促進(jìn)腦功能發(fā)育 鞏固記憶 促進(jìn)體力與精力的恢復(fù) 促進(jìn)生長(zhǎng)，延緩衰老 增強(qiáng)免疫功能 保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)取決于睡眠結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性與完整性,,,,,,,7,年齡影響睡眠,年齡層 睡眠時(shí)數(shù)

3、 新生兒 14～18 hr 嬰兒 12～14 hr 學(xué)齡前兒童 10～12 hr 學(xué)齡兒童 10 hr 成人 7～9 hr 老年人 6～8 hr,8,睡眠一覺醒節(jié)律改變，常表現(xiàn)為早睡早醒和白天打瞌睡。總睡眠時(shí)間縮短。夜間的多導(dǎo)睡眠圖所記錄的深睡眠(NREM睡眠3期和4期)和REM睡眠，隨年齡增長(zhǎng)

4、而減少。,,老年人睡眠特點(diǎn),,9,睡眠障礙的分類:原發(fā)性睡眠障礙睡眠障礙性呼吸(SDB)不寧腿綜合征(RLS)/ 睡眠中周期性肢體運(yùn)動(dòng) (PLMS）REM睡眠行為障礙(RBD)發(fā)作性睡病晝夜節(jié)律紊亂失眠,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J Med Res 2010,131:302-310,10,SDB是一個(gè)譜系障礙：良性打鼾～OSAS即便沒有呼吸暫停和通氣不足，打鼾有引起高血壓、缺

5、血性心臟病、腦卒中等潛在危險(xiǎn)性。一項(xiàng)隨訪研究顯示，打鼾并不是獨(dú)立的，而往往伴缺血性心臟病。SDB的嚴(yán)重程度與癡呆的嚴(yán)重度正相關(guān)；OSAS是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許多腦卒中患者又易并發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征。因此，兩者具有高度的相關(guān)性，并可相互影響，形成惡性循環(huán)。,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J Med Res 2010,131:302-310,一、睡眠障礙性呼吸(SDB),11,阻塞性睡眠呼吸暫

6、停綜合征 (OSAS),2. 診斷金標(biāo)準(zhǔn): 多導(dǎo)睡眠圖 每夜呼吸暫停>30次, 每次>10s 或呼吸暫停低通氣指數(shù)(全夜睡眠期平均每h 呼吸暫停&低通氣總次數(shù))>5次,臨床表現(xiàn),12,二、發(fā)作性睡病(narcolepsy),與DQB1等位基因密切相關(guān) 多見于15~25歲 發(fā)病率0.03%~0.16%,是日間出現(xiàn)不能克制的短暫睡眠發(fā)作,概念,發(fā)作性睡病四聯(lián)癥 睡眠發(fā)作 猝倒發(fā)作

7、 睡眠幻覺 睡眠麻痹,13,臨床表現(xiàn),1. 發(fā)作性睡病四聯(lián)癥,睡眠發(fā)作,白天不能克制的睡意&睡眠發(fā)作 閱讀\看電視\騎車&駕車\聽課\吃飯&行走均可 出現(xiàn) 10~30min小睡可緩解,發(fā)作性睡病(narcolepsy),14,常因強(qiáng)烈情感刺激誘發(fā) 軀體肌張力突然喪失, 意識(shí)清楚, 不影響呼吸, 發(fā)作持續(xù)數(shù)秒, 之后很快入睡, 恢復(fù)完全,臨床表現(xiàn),1. 發(fā)作性睡病四聯(lián)癥,猝倒發(fā)作,發(fā)作

8、性睡病(narcolepsy),15,發(fā)生于從覺醒向睡眠轉(zhuǎn)換(入睡前幻覺)& 睡眠向覺醒轉(zhuǎn)換(醒后幻覺)時(shí) 生動(dòng)的不愉快感覺體驗(yàn)(視、聽、觸或運(yùn)動(dòng)幻覺),臨床表現(xiàn),睡眠幻覺,1. 發(fā)作性睡病四聯(lián)癥,發(fā)作性睡病(narcolepsy),16,從REM睡眠醒來時(shí)全身不能活動(dòng), 不能講話, 呼吸&眼球運(yùn)動(dòng)正常 持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘,臨床表現(xiàn),睡眠麻痹,1. 發(fā)作性睡病四聯(lián)癥,發(fā)作性睡病(narcolepsy),

9、17,睡眠潛伏期縮短(10分鐘為正常) REM睡眠增多（5次中出現(xiàn)2次或以上REM睡眠） 睡眠結(jié)構(gòu)破壞,3. 多導(dǎo)睡眠圖多次小睡潛伏期試驗(yàn)(MSLT),臨床表現(xiàn),發(fā)作性睡病(narcolepsy),18,中樞神經(jīng)興奮劑(苯丙胺, 哌醋甲酯, 苯異妥英) 三環(huán)類& SSRI抗抑郁藥可控制猝倒發(fā)作, 睡眠麻痹&睡前幻覺羥丁酸鈉，在美國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)用于治療發(fā)作性睡病，可減少猝倒發(fā)作的次數(shù)和提高白天的覺醒，是惟一一種對(duì)猝倒

10、和嗜睡均有較強(qiáng)療效的藥物，但它的安全性和有效性還有待研究,2. 應(yīng)用中樞神經(jīng)興奮劑等,治療,發(fā)作性睡病(narcolepsy),19,三、不寧腿綜合征(RLS),夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)雙下肢極度不適感, 導(dǎo)致睡眠剝奪 人群患病率1.2%~5%, 中老年多見,概念,20,不寧腿綜合征(RLS),臨床表現(xiàn),夜間睡眠或安靜時(shí)雙大腿&小腿難以名狀的不 適感, 蟻?zhàn)吒? 蠕動(dòng)感, 刺痛&脹麻感, 不停地移 動(dòng)下肢,

11、輾轉(zhuǎn)反側(cè)&下床不停走動(dòng), 捶打可緩解,21,不寧腿綜合征(RLS),臨床表現(xiàn),2. 影響睡眠(入睡困難, 易醒, 早醒) 白天過度困倦, 記憶力下降, 精力不集中 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常體征 良性經(jīng)過,22,不寧腿綜合征(RLS),治療,巴氯芬(baclofen) 20mg美多芭(Madopar)62.5~125mg, 睡前服試用卡馬西平, 丙戊酸鈉&阿米替林在美國(guó)，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)普拉克索治療RL

12、S,首選苯二氮卓類 氯硝西泮0.5~2.0mg 阿普唑侖10mg,23,四、周期性肢體運(yùn)動(dòng)(PLMS),PLMS的特征是發(fā)生在睡眠中的一串腿或趾抽動(dòng)，引起20-40 s的短暫?jiǎn)拘?覺醒 ；PLMS的診斷依賴PSG。多導(dǎo)睡眠圖能記錄到受影響的肌肉突然暴發(fā)的規(guī)律性周期性的肌電活動(dòng)；老年人的PLMS比年輕人相對(duì)常見，發(fā)生率約45%（老）VS 5-6%（青）,概念,24,RLS與PLMS,RLS患者常常主訴失眠或腿部不適，但可隨運(yùn)動(dòng)而緩

13、解 PLMS患者可能知或不知道自己腿動(dòng)，患者的床伴是首先知道其踢腿的人； RLS診斷主要靠病史， PLMS診斷主要靠PSG ； 70%的RLS與PLMS共病，反之20%PLMS與RLS共病 對(duì)PLMS和/或RLS患者，治療前要注意評(píng)估是否有貧血、尿毒癥和外周神經(jīng)病、PD等,鑒別,25,周期性肢體運(yùn)動(dòng)(PLMS),治療,可選普拉克索或口服美多芭(Madopar)62.5~125mg, 睡前服,多巴胺受

14、體激動(dòng)劑,26,六、REM睡眠行為障礙 (RBD),REM睡眠期肌肉弛緩消失時(shí), 出現(xiàn)與夢(mèng)境相關(guān) 的暴力行為發(fā)作 60~70歲常見,概念,五、REM睡眠行為障礙 (RBD),27,REM睡眠行為障礙 (RBD),1. 睡眠90min后常見, 每周1次或每晚數(shù)次. 在生動(dòng) 的暴力、被襲擊和逃跑夢(mèng)境中可自傷或傷及同 床者, 伴叫喊, 可詳細(xì)回憶噩夢(mèng)情境2. 多導(dǎo)睡眠圖可見REM期肌張力增高, REM睡眠

15、 密度&數(shù)量增加, NREM睡眠第3, 4期比例增加,臨床表現(xiàn),28,REM睡眠行為障礙 (RBD),氯硝西泮, 0.5~1mg睡前服, 90%的患者有效。多巴胺激動(dòng)劑普拉克索是目前首選藥物。采取保護(hù)措施預(yù)防損傷；避免使用誘發(fā)和加重RBD的藥物，如SSRI類抗抑郁藥物，無論使用何種藥物都要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。,治療,29,六、失 眠,定義,原因,治療原則,常用藥物,30,失眠的定義,失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿

16、足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。(1)睡眠潛伏期延長(zhǎng):入睡時(shí)間超過30min;(2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢(mèng);(4)總睡眠時(shí)間縮短:通常少于6h;(5)日間殘留效應(yīng)(diurnalresidualeffects):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。,對(duì)PLMS和/或RLS患者，治療前要注意評(píng)估是否有貧血、尿毒癥和外周神經(jīng)病,31,失眠的分類,根據(jù)病程分為:(1)急性

17、失眠:病程小于4周;(2)亞急性失眠:病程大于4周,小于6個(gè)月;(3)慢性失眠:病程大于6個(gè)月。,32,Physical causes(軀體性原因),Physiological causes(生理性原因),Psychological causes(心理性原因),Pharmacological causes(藥物性原因),Psychiatric causes(精神性原因),失眠的原因--5P,33,伴隨失眠的常見疾病,巴金森

18、氏癥　　　　　心肺功能不全　　　　前列腺增生或尿道括約肌松弛致夜尿增多　　　抑郁或焦慮狀態(tài)　慢性疼痛或不適其他睡眠障礙　　　　　　　　　　癡呆　藥物：酒精、咖啡因、抗帕金森藥物、p受體阻滯劑、組胺受體阻滯劑、皮質(zhì)激素、干擾素、利尿劑、尼古丁、苯妥英鈉、選擇性5一HT再攝取抑制劑、茶堿和甲狀腺素等,34,原發(fā)性失眠的治療原則,“按需治療”和“小劑量間斷用藥” 應(yīng)選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物首選針對(duì)病因的治療和培養(yǎng)健康

19、的睡眠習(xí)慣等非藥物治療手段,必要時(shí)采取藥物治療。老年人應(yīng)慎用苯二氮卓類藥物,以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力,從而導(dǎo)致外傷或其他意外。,35,“按需使用”鎮(zhèn)靜催眠藥物的具體策略,預(yù)期入睡困難時(shí),于上床前15min服用;根據(jù)夜間睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡時(shí),或比通常起床時(shí)間早5h醒來,無法再次入睡時(shí)服用;根據(jù)白天活動(dòng)的需求,即當(dāng)?shù)?天白天有重要工作或事情時(shí)服用。應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加

20、劑量。建議短期用藥，每周2或3天晚上使用。,36,臨床治療失眠的目標(biāo)為:,(1)緩解癥狀:縮短睡眠潛伏期,減少夜間覺醒次數(shù),延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間;(2)保持正常睡眠結(jié)構(gòu);(3)恢復(fù)社會(huì)功能,提高患者的生活質(zhì)量。,37,（一）苯二氮卓類,在20世紀(jì)60年代開始使用。主要特征有:(1)非選擇性拮抗γ 氨基丁酸苯二氮卓(GABA BZDA)復(fù)合受體,具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥的三重作用;(2)通過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間,縮短睡眠潛伏期;(

21、3)不良反應(yīng)及并發(fā)癥較明確,包括:日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合征;(4)長(zhǎng)期大量使用會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴性。,38,（二）非苯二氮卓類催眠藥物,出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等藥物,其主要特征有:(1)由于選擇性拮抗GABA BZDA復(fù)合受體,故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用;(2)不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu),可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu);(3)治療劑量?jī)?nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈

22、和戒斷綜合征。,39,40,失眠的治療,（1）藥物治療,(2) 不同失眠類型藥物選擇,入睡困難選短半衰期(唑吡坦, 三唑侖咪達(dá)唑侖, 扎來普隆佐匹克隆),早醒抑郁癥多見治療原發(fā)病選長(zhǎng)&中半衰期(地西洋,艾司唑侖),易醒上半夜選短半衰期(咪達(dá)唑侖, 三唑侖, 阿普唑侖) 下半夜選中&長(zhǎng)半衰期(艾司唑侖, 硝西泮),41,,,42,（三）、褪黑素,褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠 覺醒周期,可以改善時(shí)差癥

23、狀和睡眠時(shí)相延遲綜合征(DSPS),不推薦作為催眠藥物來使用。ramelteon，作為一種褪黑素受體選擇性激動(dòng)劑，已在美國(guó)被批準(zhǔn)用于失眠的治療，結(jié)果顯示。該藥物能縮短入睡時(shí)間和增加總的睡眠時(shí)間且沒有明顯的副作用。,43,失眠藥物治療的換藥指征,(1)推薦的治療劑量?jī)?nèi)無效;(2)產(chǎn)生耐受性;(3)不良反應(yīng)嚴(yán)重;(4)與治療其他疾病的藥物有相互作用;(5)長(zhǎng)期大量使用(>6個(gè)月);(6)老年患者;(7)高危人群(有成癮史

24、的患者)。,44,將苯二氮卓類換為其他催眠藥物,目前,很多研究針對(duì)長(zhǎng)期接受苯二氮卓類藥物治療的慢性失眠患者,用非苯二氮卓類藥物(唑吡坦和佐匹克隆等)替代治療。換藥時(shí),苯二氮卓類藥物應(yīng)逐漸減量,同時(shí)非苯二氮卓類藥物開始使用并逐漸加量至治療劑量,在2周左右完成換藥過程。,45,終止藥物治療的指征,當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí),可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病(抑郁障礙)或生活事件相關(guān),病因去除后,也應(yīng)考慮停藥。停藥應(yīng)有步驟,需要數(shù)周至