臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1、臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南腸內(nèi)部份,,概念,臨床營(yíng)養(yǎng)支持是指經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性,營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收、利用，更符合生理、給藥方便、費(fèi)用低廉。有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥,吞咽和咀嚼困難、

2、意識(shí)障礙或昏迷。消化道瘺。短腸綜合癥。炎性腸道疾病。急性胰腺炎。慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良。其他特殊疾病。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙。完全性腸梗阻。無法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)，如高流量的小瘺。各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)入徑（鼻－胃－腸、胃－空腸造口等）的特殊禁忌。存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的通路選擇,營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間胃腸道功能,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的種類

3、,鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口：PEJ手術(shù)放置胃造口管手術(shù)放置空腸造口管,鼻胃管,燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸及接受化放療的患者由全腸外營(yíng)養(yǎng)過渡至腸外加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡至自主口服進(jìn)食因神經(jīng)或精神障礙所致的進(jìn)食不足及口咽、食道疾病而不能進(jìn)食者,鼻空腸管,需要通過鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者腸道功能正常而存在胃排空障礙的患者,PEG,胃腸道功能正常，但存在吞咽障礙或不愿進(jìn)食的患者，療

4、程一個(gè)月以上吞咽反射損傷、中樞性麻痹、意識(shí)障礙癡呆、耳鼻喉部腫瘤、頜部腫瘤,PEJ,需要通過鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者腸道功能基本正常而胃排空障礙也可適用于對(duì)阻塞的胃腸道進(jìn)行引流減壓可以解決誤吸問題,手術(shù)放置胃造口管,胃腸道功能良好需長(zhǎng)期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道胃減壓,手術(shù)放置空腸造口管,適應(yīng)于所有類型的腹部手術(shù)遺留暫時(shí)胃動(dòng)力不足時(shí)食管手術(shù)胃部份切除術(shù)胰腺切除術(shù)結(jié)腸部份切除術(shù),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類,要素膳非要素膳

5、組件膳特殊膳,要素膳,氨基酸為氮源：愛倫多，維沃短肽為氮源：百普素、百普力特點(diǎn)：無需消化，易吸收，無渣。,非要素膳,勻漿膳整蛋白為氮源：含牛奶配方，無乳糖配方，含膳食纖維配方（能全力，瑞先含酪蛋白）特點(diǎn)：用于胃腸道功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑,組件膳,蛋白質(zhì)組件脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件特點(diǎn)：以彌補(bǔ)完全膳食對(duì)個(gè)體差異的不足,特殊膳,創(chuàng)傷用膳食肝功能障礙用膳食（肝性腦病的氨基酸選擇－支鏈氨基酸）肺疾患用膳

6、食：益菲佳（過量葡萄糖與能量供給，增加脫機(jī)難度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增強(qiáng)型膳食：瑞能（腫瘤病人）高能量整蛋白：瑞高,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥,惡心嘔吐腹痛腹瀉腹脹便秘傾倒綜合征,代謝并發(fā)癥,脫水高血糖低血糖高血鉀低血鉀維生素及微量元素缺乏肝功能異常,感染并發(fā)癥,吸入性肺炎（預(yù)防、治療）管飼污染輸液器械管道污染造口旁皮膚污染

7、,機(jī)械并發(fā)癥,鼻、咽及食管損傷喂養(yǎng)管阻塞喂養(yǎng)管拔出困難造口并發(fā)癥,精神心理并發(fā)癥,焦慮消極態(tài)度,與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的原因與預(yù)防處理,纖維攝入不足快速灌注微生物污染高滲配方碳水化合物吸收不良不耐受乳糖脂肪吸收不良胃排空迅速冷的營(yíng)養(yǎng)液,應(yīng)用含纖維配方小劑量低濃度開始操作衛(wèi)生、規(guī)范用等滲配方或稀釋應(yīng)用水解程度高的應(yīng)用不含乳糖的應(yīng)用低脂營(yíng)養(yǎng)液延緩胃排空將營(yíng)養(yǎng)液稍加熱,與管飼喂養(yǎng)無關(guān)的腹

8、脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的原因與預(yù)防處理,同時(shí)進(jìn)行藥物治療，如抗生素濫用引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎。低蛋白血癥（血清蛋白低于30g/L），引起腸粘膜萎縮胃腸道功能障礙或其他疾病，如短腸綜合征,停用可能引起腹瀉的藥物靜脈補(bǔ)充白蛋白以糾正低蛋白血癥，同時(shí)從小劑量及低濃度的營(yíng)養(yǎng)液開始必要時(shí)補(bǔ)充胰酶，改用要素配方，加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè),臨床觀察實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),臨床觀察,臨床表現(xiàn)：生命體征、黃疸、水腫或脫水、胃潴留、排便

9、情況、腹部體征。體重：可評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持效果。攝入量及出入水量：每日能量、蛋白質(zhì)及微營(yíng)養(yǎng)素的攝入情況，判斷體液平衡狀況輸入管道：喂養(yǎng)管位置是否正確、是否阻塞、有無污染。,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)1,血常規(guī)：反映機(jī)體感染、貧血、細(xì)胞免疫等狀況，判斷有無感染性并發(fā)癥?？偭馨图?xì)胞常作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。肝功能：了解肝臟對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的代謝能力及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肝臟的影響，定期檢測(cè)血清蛋白水平，了解肝臟的蛋白合成狀況。腎功能：了解營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腎臟的影響血糖或尿糖：

10、觀察營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)體內(nèi)糖代謝的影響。,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)2,血電解質(zhì)：了解體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡情況。血脂：了解機(jī)體血脂代謝情況。凝血功能：了解機(jī)體凝血功能其他：必要時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治觥⒀獫{滲透壓等以觀察機(jī)體內(nèi)環(huán)境。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼如何預(yù)防堵管1,使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營(yíng)養(yǎng)液。逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。連續(xù)飼食時(shí)，至少每隔4h用30

11、ml溫水脈沖式?jīng)_管一次，藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10－30ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險(xiǎn)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼如何預(yù)防堵管2,對(duì)于高齡老年需長(zhǎng)期采用鼻腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式封管可顯著降低導(dǎo)管堵管率。一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時(shí)用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸，有條件時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防腹瀉的護(hù)理1,進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，遵循濃度

12、由低到高、容量從少到多、速度由快到慢的原則。在配制、使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防腹瀉的護(hù)理2,推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒頂溫度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，避免使用引起腹瀉的藥物。腹瀉發(fā)

13、生時(shí)，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的使用1,對(duì)接受2－3周及以上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、或長(zhǎng)期（6個(gè)月或更長(zhǎng)）采用PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液黏度較高，需要嚴(yán)格控制輸注速度時(shí)，輸注大劑量、高滲透壓的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)推薦使用輸注泵。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的使用2,對(duì)危重患者及重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，在腸道適應(yīng)期，推薦選用間歇重力滴注或推注

14、法。對(duì)接受機(jī)械通氣的患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，推薦采用注射器間歇管飼。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵采用?？茖Ｈ素?fù)責(zé)的集中管理模式。,消化液回輸?shù)淖o(hù)理1,膽汁回輸最佳時(shí)間是在膽汁引流后的6h內(nèi)，每4h輸注一次。腸液回輸?shù)臅r(shí)機(jī)為：患者腹腔感染被控制后，小腸功能恢復(fù)后可以開始腸液的回輸，腸液應(yīng)每2h回輸一次。消化液回輸可根據(jù)具體病情，采用精密引流袋、負(fù)壓吸引瓶、腸造口袋收集、回輸。,消化液回輸?shù)淖o(hù)理2,回輸過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。收集消化液后要用雙層紗布

15、過濾，利用輸液泵控制速度，并用加熱器進(jìn)行保溫后再進(jìn)行回輸。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的預(yù)防與護(hù)理1,意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或GCS評(píng)分小于9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。推薦鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30度或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號(hào)胃管。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的預(yù)防與護(hù)理2,推薦延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后。推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方

16、式進(jìn)行鼻飼推薦通過加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫。每4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150ml，應(yīng)延緩EN使用。優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的預(yù)防與護(hù)理3,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h。檢查有無腹脹、反流等誤吸危險(xiǎn)因素，聽診胃腸蠕動(dòng)1次/4h。腹腔高壓的患者需定時(shí)測(cè)定患者的腹腔壓力。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)便秘的護(hù)理,推薦增加食物纖維，尤其是可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù)、排便量，從而達(dá)到了改善便秘的效果。

17、術(shù)后病人或危重病人及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以緩解便秘。推薦攝入充足的水分及保持一定的運(yùn)動(dòng)量，保證腸道供血，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善便秘。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃潴留的預(yù)防與護(hù)理1,經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)連續(xù)輸注。重癥患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始，及達(dá)到全量前，應(yīng)檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動(dòng)1次/4-6h。經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個(gè)48小時(shí)應(yīng)每4h檢測(cè)胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)的目標(biāo)速度后或使用小

18、口徑的胃腸管可每6－8h一次。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃潴留的預(yù)防與護(hù)理2,胃內(nèi)殘留量大于200ml，可應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物。使用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛莫潘）。應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止EN，胃殘余量小于500ml時(shí)，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃潴留的預(yù)防與護(hù)理3,可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)。對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患者出現(xiàn)胃潴留時(shí)，可

19、同時(shí)經(jīng)胃置管減壓，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)則可加重腸粘膜缺血，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但乳酸大于2mmol/L時(shí)，應(yīng)暫停EN。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血糖調(diào)控與護(hù)理1,對(duì)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，尤其是危重癥患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其血糖波動(dòng)情況，控制目標(biāo)血糖控制在6.1－10mmol/L范圍。危重患者使用持續(xù)靜脈胰島素治療優(yōu)于皮下給藥。血糖的監(jiān)測(cè)可采用動(dòng)靜脈血糖和/或快速末梢血糖。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血糖調(diào)控與護(hù)理2,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始后的12－24h，在血糖控制于目