臨床腫瘤學(xué)概論2015

1、第 二 臨 床學(xué)院 腫瘤內(nèi)科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,王科明,Email:wkmys@sohu.com,臨床腫瘤學(xué)概論,腫瘤科簡介,成立于1993年8月，是南京地區(qū)較早開展腫瘤化療的專業(yè)科室，經(jīng)過二十多年的迅速

2、發(fā)展，已成為南京醫(yī)科大學(xué)十一·五期間重點學(xué)科、江蘇省重點臨床?？?、江蘇省癌痛規(guī)范化治療示范病房、國家藥物臨床試驗?zāi)[瘤專業(yè)機構(gòu)。承擔(dān)南京醫(yī)科大學(xué)五年制本科生、碩士生、博士生及留學(xué)生的教學(xué)工作。獲得國家發(fā)明專利3項、中華醫(yī)學(xué)科技獎三等獎1項(排名第二)、江蘇醫(yī)學(xué)科技獎一等獎1項、江蘇腫瘤醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎三等獎1項、江蘇省“醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進獎”一等獎3項、二等獎4項。,獲得國家自然科學(xué)基金項目8項、江蘇省自然科學(xué)基金3項、江蘇省 “科教

3、興衛(wèi)工程”創(chuàng)新團隊與領(lǐng)軍人才基金1項、江蘇省醫(yī)學(xué)重點人才基金1項、廳級課題14項、市級及校級重點課題16項。發(fā)表SCI收錄論文82篇、影響因子大于5分9篇。參與編寫教材3部、副主編專著1部。床位59張，醫(yī)護人員33名，其中主任醫(yī)師4名、副主任醫(yī)師6名、副主任護師1名；教授2名、副教授4名；博士生導(dǎo)師2名、碩士生導(dǎo)師5名；江蘇省醫(yī)學(xué)重點人才1名；博士（在讀）10名、碩士6名。,,目的重要性,“臨床腫瘤學(xué)”內(nèi)容,腫瘤學(xué)概論及藥物臨床

4、試驗 王科明肺癌基礎(chǔ)與臨床、治療新進展 王朝霞腫瘤放射治療 張麗珍抗腫瘤藥物分類、不良反應(yīng) 陸彬彬肝癌基礎(chǔ)與臨床、分子靶向治療 林 巖大腸癌基礎(chǔ)與臨床、基因指導(dǎo)下個體化治療 王繼榮乳腺癌綜合治療及最新進展 李 娟腫瘤急癥及惡性漿膜腔積液

5、 劉國建胃癌基礎(chǔ)與臨床 樊英瑞卵巢癌治療規(guī)范及進展 王 莉,通過研究、教育、服務(wù)以達到預(yù)防腫瘤的發(fā)生、挽救生命、減少腫瘤發(fā)病率的學(xué)科。研究：人類腫瘤的病因、發(fā)病、腫瘤細胞的生物學(xué)特性、腫瘤與宿主的關(guān)系腫瘤：機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的某一個細胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆性

6、異常增生而形成的新生物。,定義,,腫瘤是機體中正常細胞在不同的始動與促進因素共同作用下所發(fā)生的異常增生和異常分化形成的新生物。新生物形成后不因病因消除而停止生長。它是一類病的統(tǒng)稱。分為良性和惡性。惡性腫瘤常復(fù)發(fā)或/和轉(zhuǎn)移到其它部位，難以治愈而最終危及生命。良性腫瘤和惡性腫瘤的區(qū)別有時并無絕對界限。生物學(xué)行為介于良、惡性之間，病理診斷上無確切規(guī)范，稱交界性腫瘤。 如卵巢交界性漿液性囊腺瘤。 有惡變傾向，在一定條件下可逐漸向惡性發(fā)展。,腫瘤

7、命名原則,良性腫瘤的命名 一般稱瘤，命名方式為：部位＋組織來源＋“瘤”字。 如背部脂肪瘤、胃平滑肌瘤、甲狀腺腺瘤等。 惡性腫瘤的命名 惡性腫瘤的命名大體上有以下幾種命名原則： 癌：上皮組織來源的惡性腫瘤稱癌，命名方式為：部位加組織來源再加“癌”字。如膀胱移行細胞癌、子宮頸鱗狀細胞癌等。,,肉瘤：間葉組織（（包括纖維結(jié)締組織、脂肪、肌肉、脈管、骨、軟骨組織等））來源的惡性腫瘤稱肉瘤。命名方式為：部位加組織來源再加“肉瘤”二字，如背部

8、脂肪肉瘤、股骨骨肉瘤等。,,其他特殊命名的腫瘤：在腫瘤前冠以“惡性”二字，如惡性淋巴瘤，惡性黑色素瘤；以母細胞瘤命名，如神經(jīng)母細胞瘤；以人名命名，如霍奇金淋巴瘤（Hodgkin淋巴瘤），尤文瘤（Ewing瘤；含二個胚層以上的腫瘤，如畸胎瘤；根據(jù)腫瘤細胞的形態(tài)命名。如骨巨細胞,,,,,,治療,,臨床腫瘤學(xué)的主要內(nèi)容,,,診斷,,研究與發(fā)展,,,,基礎(chǔ),,,預(yù)防,,,一級：病因?qū)W預(yù)防,,二級：篩查及體檢，三早,,提高生存率及生活質(zhì)量、促進

9、康復(fù)的臨床措施,,基礎(chǔ)——腫瘤的流行病學(xué)與預(yù)防,基礎(chǔ)——腫瘤的病因?qū)W,環(huán)境因素： 理化因素、生物因素（HPV)、藥物、不良生活方式與習(xí)慣。遺傳因素：,,,,,,基礎(chǔ)——腫瘤的發(fā)病機制,,,抑癌基因,(原)癌基因,,Treatment,環(huán)境、遺傳因素,,,基礎(chǔ)——腫瘤的發(fā)病機制,癌基因：具有潛在的轉(zhuǎn)化細胞能力的基。原癌基因：癌基因的非激活形式。其編碼的蛋白質(zhì)是人體正常所需。抑癌基因：其產(chǎn)物能抑制細胞生長的基因。

10、凋亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復(fù)調(diào)節(jié)基因病毒、激素、免疫,基礎(chǔ)——腫瘤的發(fā)病機制,端粒：染色體3‘末端的一段富含G的DNA的重復(fù)序列。功能：保護染色體末端；防止染色體復(fù)制時末端丟失。端粒酶：由端粒酶RNA和蛋白質(zhì)組成的核糖核蛋白酶，識別并結(jié)合于端粒末端，以自身為模板，逆轉(zhuǎn)綠錄合成端粒。 細胞永生化。腫瘤微環(huán)境 miRNA LncRNA,基礎(chǔ)——腫瘤的發(fā)病機制,腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移和耐

11、藥多因素 多階段,診斷,腫瘤病理學(xué)臨床診斷影像學(xué)診斷分子診斷臨床表現(xiàn)，腫塊，潰瘍，疼痛，出血，梗阻，轉(zhuǎn)移癌癥狀，全身表現(xiàn)病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查 → 診斷,診斷——分期,分期： 根據(jù)原發(fā)腫瘤及播散程度來描述腫瘤的嚴(yán)重程度及受累范圍。 基本評估要素：部位、大小及數(shù)量、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移。 tumor node metastasis TNM分期,治療——方法,手術(shù) （根治、擴大根治、姑息）放射治療化

12、學(xué)治療靶向治療，介入治療生物治療（免疫）腫瘤熱療基因治療 綜合治療 基因指導(dǎo)下的個體化治療中醫(yī)藥治療 姑息治療(Palliative cure),化學(xué)治療,化學(xué)治療簡稱化療?；焼为殤?yīng)用可治愈絨毛膜上皮癌、B細胞性淋巴瘤和急性淋巴細胞性白血病等惡性腫瘤。粒細胞性白血病、霍奇金病、腎母細胞瘤等單用化療可獲長期緩解。多類化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用稱為聯(lián)合化療。聯(lián)合化療可控制腫瘤的復(fù)發(fā)、延長生存期。,化學(xué)治療,內(nèi)分泌治療,多種惡性腫瘤

13、細胞中存在一定數(shù)量的激素受體，在細胞增殖過程中受激素的影響或需其參與，稱之為激素依賴性腫瘤。內(nèi)分泌治療的機制是藥物與體內(nèi)激素競爭性與技術(shù)受體相結(jié)合達到阻斷或減少激素對腫瘤細胞的影響，使其增殖受到抑制或停止。內(nèi)分泌治療在激素依賴性腫瘤如前列腺癌、ER(+)乳腺癌等的治療中有重要的地位。,介入治療,介入治療是晚期腫瘤治療的主要手段之一，可分為血管性介入治療和非血管性介入治療　 血管性介入治療包括動脈栓塞術(shù)和化療栓塞術(shù)。經(jīng)皮非經(jīng)血管介入

14、診療是在醫(yī)學(xué)影象設(shè)備如X射線、CT等導(dǎo)引下，利用各種器械，通過血管以外的途徑，如經(jīng)人體生理腔道的自然開口或直接穿刺臟器，對許多疾病進行診斷和治療的技術(shù)。,中醫(yī)中藥治療,多數(shù)晚期腫瘤，都可適用中醫(yī)中藥治療。其目的在于全身支持治療、改善癥狀、提高生活質(zhì)量、抑制腫瘤生長、延長生存期。中醫(yī)治癌方法有內(nèi)治與外治兩大類。,治療——靶向治療,有針對性地瞄準(zhǔn)預(yù)期的治療靶位而不傷及其他的治療方法。腫瘤靶向治療分成三個層次：第一：針對某個器官的腫瘤，稱為器

15、官靶向；第二：僅針對某種類別的腫瘤細胞，藥物進入體內(nèi)后可選擇性地與這類細胞特異性地結(jié)合從而抑制或殺死腫瘤細胞；第三：分子靶向，其靶點是腫瘤細胞中的某個蛋白質(zhì)分子或核苷酸片段或基因產(chǎn)物。,Wilhelm SM, et al. Cancer Res 2004;64:7099–109,內(nèi)皮細胞或周細胞,VEGFR-2,PDGFR-β,MEK,,細胞凋亡,腫瘤細胞,增殖,PDGF,VEGF,EGF,存活,,,,,,,,Ras,,,索拉非尼,KI

16、T/Flt-3/RET,,,,,,,,索拉非尼：同時靶向作用于細胞增殖和血管生成,關(guān)于HER1/EGFR酪氨酸激酶抑制劑 (TKI)HER1/EGFR在正常以及腫瘤細胞的表面均有表達特羅凱®可抑制細胞內(nèi)HER1/EGFR酪氨酸激酶的磷酸化此種抑制劑的選擇性抑制作用機理尚未完全明確2 臨床抗腫瘤機理同樣尚未完全明確2,Tarceva® (erlotinib) summary of product charac

17、teristics, F. Hoffman-La Roche Ltd., 2005. 2. Tarceva® (erlotinib) full prescribing information, OSI Pharmaceuticals, Inc., 2005.,治療——基因指導(dǎo)下的個體化治療,治療——綜合治療,定義： 根據(jù)病人的身心狀況及腫瘤的分期和發(fā)展趨向，結(jié)合細胞分子生物學(xué)的改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)

18、有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最合適的經(jīng)濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。,個體化治療,根據(jù)腫瘤的病理學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)特點、藥物基因組學(xué)改變等方面來篩選相關(guān)治療的獲益人群，指導(dǎo)腫瘤的治療，通過各種治療的優(yōu)勢組合達到顯著改善患者長期生存的臨床效果，進而從整體上改善所有腫瘤患者的長期生存。同一分期及相同病理類型的腫瘤患者，采用相同的治療方案，其療效如生存期確可能存在明顯差異。隨著人類基因組計劃的完成，發(fā)現(xiàn)同一類

19、型腫瘤的細胞分子生物學(xué)差異可能是導(dǎo)致疾病個體化差異的原因所在，利用這種差異可指導(dǎo)腫瘤的個體化治療、預(yù)測療效及藥物的毒副作用。,治療---個體化治療與綜合治療,個體化治療是綜合治療的一部分基因指導(dǎo)下的個體化治療應(yīng)符合循證醫(yī)學(xué),治療——循證醫(yī)學(xué),Evidence-based medcine謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮病人的經(jīng)濟承受能力和意愿，做出治療決策。

20、 核心是:客觀的臨床科學(xué)研究數(shù)據(jù),治療——姑息治療,姑息治療 為延長晚期癌癥病人的生存期和提高生活質(zhì)量而采用的臨床措施。包括對疼痛、情緒（心理）、飲食、營養(yǎng)、睡眠的醫(yī)療及護理。,（九）腫瘤熱療,通過加熱使腫瘤組織的溫度達到有效治療溫度，引起腫瘤細胞生長受阻與死亡的一種治療方式。熱療通常與放療、化療聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。由于正常組織和腫瘤組織血液循環(huán)的差異，熱療使得腫瘤組織溫度高于腫瘤鄰近正常組織。當(dāng)腫瘤組織溫度上升到有效治

21、療溫度，并維持一段時間時，這種局部積熱，能殺死腫瘤細胞，對正常組織細胞則無損傷，無副作用。熱療的方法有微波熱療、射頻熱療、超聲聚焦熱療及體外全身熱療。,姑息治療,腫瘤姑息治療是一個有宗旨、有組織、高度機構(gòu)化的為腫瘤患者提高治療的系統(tǒng)。它以患者和家人為中心，重點治療疼痛及其它不適癥狀，并根據(jù)患者/家屬的要求、價值觀、信仰和文化背景提供心理和精神治療。不管疾病處于何種階段或是否存在其它治療，姑息治療的目的是預(yù)防和緩解痛苦，讓患者和家屬享有最

22、高的生活質(zhì)量。 貫穿腫瘤的治療全過程,腫瘤生物治療及免疫治療,腫瘤生物治療主要是指通過生物制劑或細胞制品對機體防御機制的調(diào)節(jié)作用，來增強機體抗腫瘤免疫的能力或特異性阻斷腫瘤細胞信號通路，抑制腫瘤生長和侵襲，從而達到治療腫瘤的目的。,,腫瘤免疫細胞治療，又稱為過繼性免疫細胞治療，是運用生物技術(shù)和生物制劑對從患者體內(nèi)采集的免疫細胞進行體外培養(yǎng)和擴增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)的方法，來激發(fā)和增強機體自身免疫功能，從而達到治療腫瘤的目的。腫瘤免疫細胞

23、治療是一種自身免疫抗癌的新型治療方法，主要包括CIK、DC-CIK、NK、i APA-DC CTL、CAR-T等治療方法。PD-1，PDL-1,治療——療效評價,Response evaluation criteria in solid tumous RECIST標(biāo)準(zhǔn)完全緩解 CR部分緩解 PR疾病進展 PD疾病穩(wěn)定 SD,｝,有效,RECIST標(biāo)準(zhǔn),靶病灶評估完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結(jié)(包括靶結(jié)

24、節(jié)和非靶結(jié)節(jié))短直徑必須減少至＜10 mm。部分緩解（PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%。疾病進展（PD）：直徑和相對增加至少20%；除此之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5 mm（出現(xiàn)一個或多個新病灶也視為疾病進展）。疾病穩(wěn)定（SD）：介于PR 與PD之間。,研究與發(fā)展,研究目的：研究腫瘤發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，研發(fā)抗腫瘤藥物及發(fā)明腫瘤治療新方法腫瘤研究的思路：科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性5個原則：隨機、對照、重復(fù)、均衡、

25、客觀,研究方向,端粒酶腫瘤免疫腫瘤血管生成，EGFR腫瘤耐藥細胞凋亡腫瘤轉(zhuǎn)移、微環(huán)境 基因甲基化 SNP腫瘤與炎癥、EMT腫瘤干細胞非編碼RNA (miRNA LncRNA) 四聯(lián)體 外泌體 自噬,,,細胞凋亡途徑,死亡受體途徑,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)途徑,死亡配體(TNF、FasL等)與受體結(jié)合TNFR、TNFR2、Fas等),死亡域吸引銜接蛋白(如FADD、TRADD) 募集Caspase 8、10的前體,Cyt

26、o C、Smac/Diablo等,,線粒體途徑,凋亡蛋白酶激活因子Apaf-1結(jié)合 募集pro-Caspase 9,激活Caspase3、6、7等下游的效應(yīng)Caspase，誘導(dǎo)細胞凋亡,應(yīng)激而調(diào)節(jié)細胞的死亡與線粒體途徑相似,與Bcl-2/Bax、Caspases關(guān)系密切,,,,,,,,,,▲?下降,,,思考題,臨床腫瘤學(xué)的定義癌基因，原癌基因，抑癌基因腫瘤的分期及療效評價腫瘤綜合治療方法的概念腫瘤研究的主要方向或內(nèi)容,謝謝