vsd在骨科的應(yīng)用解析

1、VSD在骨科的應(yīng)用,蚌醫(yī)一附院骨科郝 靈 芝,VSD概述,負(fù)壓傷口治療是近十年來(lái)開(kāi)展的一種傷口治療新方法，VSD即為其中一種，即封閉負(fù)壓引流（Vaccum Sealing Drainage）已在臨床上各科得到了應(yīng)用和發(fā)展，該療法有助于改善局部血流，減輕組織水腫，減少細(xì)菌數(shù)量，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。,VSD定義,指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，來(lái)覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，

2、最后把引流管接通負(fù)壓源，通過(guò)可控制的負(fù)壓來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。,,適 應(yīng) 癥,創(chuàng)傷：大面積皮膚缺損、撕脫傷、脫套傷骨科：開(kāi)放性骨折并軟組織缺損、肌腱外露或骨外露、慢性骨髓炎并創(chuàng)面經(jīng)久不愈、骨筋膜室綜合征普外科：腹腔內(nèi)感染、部分消化道漏、急性重癥胰腺炎、各種腹腔內(nèi)預(yù)防性引流、乳腺癌根治術(shù)后創(chuàng)面引流、直腸癌Miles根治術(shù)后引流、會(huì)陰部創(chuàng)面的引流燒傷：陳舊性燒傷創(chuàng)面、新鮮的燒傷創(chuàng)面、如果一期無(wú)法植皮的其他：糖尿病潰瘍、

3、褥瘡……,禁 忌 癥,癌性潰瘍傷口、活動(dòng)性出血傷口,VSD的原理,1、全方位引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收，避免二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應(yīng)，阻斷病理反應(yīng)鏈2、半透膜的密封阻礙了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證皮膚內(nèi)皮膚水蒸氣正常透出，將開(kāi)放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面3、可控制的全方位負(fù)壓作用，為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力，促進(jìn)局部血液循環(huán)加快，刺激組織新生。,治療方法,,1.徹底清創(chuàng),清除創(chuàng)面的壞

4、死組織和異物,分離其內(nèi)纖維分隔,敞開(kāi)死腔,2.設(shè)計(jì)VSD材料,根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接VSD材料,3.覆蓋填充創(chuàng)面,將VSD材料修剪成與創(chuàng)面大小相一致的形狀，覆貼于創(chuàng)面，邊緣可間斷縫合數(shù)針固定,4.置管,專(zhuān)用引針或血管鉗在修剪好的VSD材料內(nèi)鉆孔,引入引流管的多孔段,5. 貼膜,良好的封閉是保證引流效果的關(guān)鍵。清潔干燥周?chē)つw，使生物膜粘貼密閉牢固，粘貼時(shí)薄膜的覆蓋范圍要包括3-4cm的創(chuàng)緣健康皮膚。手部、足部創(chuàng)面可用“包餃子”方法封閉,

5、6.維持負(fù)壓,連接引流管與負(fù)壓引流瓶，檢查負(fù)壓吸引管與接頭連接是否嚴(yán)密。確保中心負(fù)壓吸引通暢。持續(xù)高負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流技術(shù)的重要特點(diǎn)，負(fù)壓的高低和有無(wú)中斷直接影響到引流效果，中心負(fù)壓吸引一般應(yīng)維持負(fù)壓在0．0l7MPa一0．06MPa之間。以敷料收縮變硬，有液體引流出為度,,,VSD的臨床意義,VSD在處理創(chuàng)面時(shí)，變開(kāi)放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，能透氣，全方位持續(xù)性引流清除液化壞死組織和各種毒性分解物，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，起到超過(guò)自身皮膚和軟組

6、織覆蓋所具有的功能。,負(fù)壓封閉引流的優(yōu)點(diǎn),1.治療時(shí)間明顯縮短,負(fù)壓封閉引流是一種全創(chuàng)面高負(fù)壓持續(xù)高效引流,加上其改善局部微循環(huán)促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用,使治療時(shí)間明顯縮短 臨床對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn),負(fù)壓封閉引流組創(chuàng)面清潔時(shí)間較常規(guī)換藥組縮短一半,2.減少病人痛苦,并減輕工作量,一次負(fù)壓封閉引流可以保持有效引流7天左右,加之治療時(shí)間的縮短,換藥次數(shù)銳減。因此,減少了頻繁換藥給病人帶來(lái)的痛苦,這在少兒病人表現(xiàn)尤為突出,同時(shí)也使醫(yī)

7、護(hù)人員從繁忙的換藥工作中解放出來(lái)。,3.有效地避免交叉感染,負(fù)壓封閉引流是在一個(gè)密閉的系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行,生物透性薄膜構(gòu)成阻止細(xì)菌入侵的屏障,有效地預(yù)防了常規(guī)換藥和引流可能招致的污染和感染。,負(fù)壓封閉引流的缺點(diǎn),,1 骨科創(chuàng)傷多發(fā)于四肢，創(chuàng)口四周、深淺不規(guī)則，置入材料時(shí)不易充分接觸創(chuàng)面。部分使用了外固定裝置的病例，嚴(yán)密封閉創(chuàng)面困難。為解決這一問(wèn)題，可使用吸引器，產(chǎn)生持續(xù)負(fù)壓來(lái)代償封閉不嚴(yán)密的不足。,,2 對(duì)于骨外露的感染創(chuàng)面， VSD只是一個(gè)

8、過(guò)渡手段，待創(chuàng)面感染控制、肉芽生長(zhǎng)后還需應(yīng)用其它方法覆蓋創(chuàng)面。,,3、費(fèi)用較貴。vsd確實(shí)是個(gè)好東東，但不是每個(gè)人都消費(fèi)得起。一塊敷料如果操作的好的話，傷口密閉，負(fù)壓封閉有效，至少可以維持3－5天，這幾天時(shí)間對(duì)于普通的表淺創(chuàng)傷創(chuàng)面，足夠形成良好的肉芽，如拆除VSD后感覺(jué)肉芽生長(zhǎng)良好，血供豐富，無(wú)異味及異常分泌物，就可以考慮植皮了。不是特別大特別復(fù)雜的創(chuàng)面，一次負(fù)壓封閉引流即可。如果是褥瘡皮下竇道形成的病人，可能需要2－3次，更改負(fù)壓封閉

9、引流的原因，主要是負(fù)壓封閉引流失效，堵塞導(dǎo)致的無(wú)引流物引出，創(chuàng)面可聞及異味。,護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,1 心理疏導(dǎo) 創(chuàng)傷對(duì)人體是一種打擊，護(hù)理上應(yīng)采用支持性心理護(hù)理，增強(qiáng)患者自信心，使其積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。2 皮膚準(zhǔn)備 多毛部位需備皮， 以利于術(shù)后生物透膜的緊密粘帖，防止皮膚毛孔內(nèi)的細(xì)菌繁殖引起感染。3 用物準(zhǔn)備 應(yīng)在患者回病房前備好負(fù)壓裝置，防止血液凝固堵塞引流管。,術(shù)后護(hù)理,1 術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況

10、。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行II期縫合或植皮。,,2 封閉持續(xù)負(fù)壓的觀察與護(hù)理①保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。首先要確保壓力合適。其次，要確保各管道通暢、緊密連接，并妥善固定引流管。引流不暢可用20mh注射器向外抽吸或用0．9％生理鹽水lO~20ml沖洗管道，必要時(shí)予更換引流管。②應(yīng)選用透明的吸引瓶，引流瓶每天常規(guī)更換,在更換吸引瓶時(shí)，為防止引流管內(nèi)的液體回流到vsd護(hù)創(chuàng)材料內(nèi)，先鉗夾住引流管

11、，關(guān)閉負(fù)壓源，然后更換吸引瓶。并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作.負(fù)壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。③注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理。引流液常規(guī)每4h清倒1次，并記錄量、顏色、性質(zhì)；使用過(guò)的負(fù)壓瓶可用500ml的含氯消毒液浸泡30min，再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干，密封備用,,3 疼痛的觀察與護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評(píng)估疼痛的水平， 了解其影響因素，必要時(shí)給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。4 營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理鼓勵(lì)患者

12、進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。,,5 指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。6 心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理詳細(xì)介紹VSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵(lì)患者配合治療、護(hù)理。,,7、 易壓迫的部位，如背部、骶尾部等處，應(yīng)經(jīng)常更換患者體位，用墊圈、被子等將其墊高、懸空，防止VSD 護(hù)創(chuàng)材料的引流管被壓迫或折疊，

13、因而阻斷負(fù)壓源。,護(hù)理觀察要點(diǎn),1、負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)：-125mmHg---- -450mmHg（-0.017Mpa---- -0.060MPa） 2、VSD護(hù)創(chuàng)材料是否塌陷 3、引流管管形是否存在4、有無(wú)大量新鮮血液被吸出,負(fù)壓維持時(shí)間,1、 一次負(fù)壓密封引流可維持有效引流5—7天，一般在7天后拔除或更換；2、對(duì)于組織床血供較差、面積較大的創(chuàng)口，如手部、足部應(yīng)行VSD法1—2次，時(shí)間應(yīng)在7—15天。3

14、、對(duì)于大面積骨外露、肌腱外露，考慮到周?chē)庋颗佬兴俣?，一般行VSD法3—4次，時(shí)間達(dá)15—30天左右。但有些病例所需時(shí)間更短。4、對(duì)污染比較嚴(yán)重的創(chuàng)面，如碾挫傷、散彈槍擊傷、爆破傷等，一般行VSD術(shù)2—3次，時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)15—20天。5、植皮后用VSD法加壓打包，負(fù)壓狀態(tài)需要維持12—15天。,使用vsd注意事項(xiàng),1、早期合理應(yīng)用：對(duì)有明顯適應(yīng)證的患者早期使用可起到事半功倍的療效，而對(duì)創(chuàng)面小、無(wú)明顯感染或無(wú)嚴(yán)重感染威脅的，經(jīng)濟(jì)情況不

15、佳的患者，不應(yīng)盲目濫用。2、早期徹底清創(chuàng)不可替代，特別是要注意去除異物和消滅死腔。引流不能代替清創(chuàng)，盡可能徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和異物(線結(jié)等)。,,3、定期消毒皮膚，更換生物透性薄膜。 一般VSD可維持有效引流3～1 0天。超時(shí)或泡沫變硬時(shí)需及時(shí)更換。4、配合抗感染治療。VSD使創(chuàng)面處于負(fù)壓、相對(duì)隔離狀態(tài)，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視。5、每天吸出的滲出物中含大量蛋白，應(yīng)防止發(fā)生負(fù)氮平衡。,,6、在無(wú)菌條件下按創(chuàng)面大小和形狀修剪高分子

16、泡沫材料，務(wù)使泡沫置入創(chuàng)面后能充分接觸整個(gè)創(chuàng)面，創(chuàng)面較大時(shí)可使用多塊材料，但應(yīng)使泡沫材料充分接觸創(chuàng)面c7、引流管的所有側(cè)孔和頂端應(yīng)全部包埋在泡沫內(nèi)；引流管距泡沫材料邊緣的距離不宜超過(guò)2mm，如果所用泡沫較大應(yīng)置人兩根或更多引流管，但需按創(chuàng)面大小修剪并剪去多余引流管即可。,,8創(chuàng)面封閉要嚴(yán)密。封閉所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一種生物透性薄膜，既具有良好的粘貼性，又能保證皮膚(汗孔)的蒸發(fā)，即使連續(xù)使用2 w以上亦不會(huì)引起皮膚過(guò)敏反應(yīng)。封閉創(chuàng)

17、面是一種重要的步驟，關(guān)系到負(fù)壓能否保持，因而需要細(xì)致耐心的操作。在粘貼時(shí)采用“腸系膜法”，利用足夠長(zhǎng)度的薄膜先包裹引流管，再敷貼在創(chuàng)面周?chē)?,9接通引流管的負(fù)壓可用吸引器，優(yōu)點(diǎn)是封閉不夠嚴(yán)密時(shí)仍有足夠的負(fù)壓引流，缺點(diǎn)是病人行動(dòng)不便，也可用負(fù)壓瓶，優(yōu)點(diǎn)是病人行動(dòng)方便，缺點(diǎn)是如封閉不嚴(yán)密，負(fù)壓很快消失。有效負(fù)壓的可靠標(biāo)志是泡沫材料明顯收縮變硬(可通過(guò)薄膜觀察觸摸到)，必須注意的是負(fù)壓一旦消失，要立即檢查封閉是否嚴(yán)密，必要時(shí)加以彌補(bǔ)，否則創(chuàng)

18、面處于封閉而無(wú)負(fù)壓環(huán)境中，可能很快感染惡化。,,10、創(chuàng)面一旦清潔，即可進(jìn)行二期縫合、游離植皮或組織瓣移植。若創(chuàng)面較大或感染嚴(yán)重，可能在第一次負(fù)壓封閉5天后再作第二次負(fù)壓封閉。通常，第二次封閉時(shí)所用泡沫材料的面積可以是第一次的2／3～3／4，更有利于肉芽生長(zhǎng)和填充死腔。,特殊情況處理,VSD敷料干結(jié)變硬,可能是因?yàn)槊荛]不嚴(yán)所造成的VSD敷料脫醇變硬，也可能是因?yàn)閯?chuàng)面液性引流物被吸引干凈。如前48小時(shí)變硬可以從引流管內(nèi)緩慢注入生理鹽水，浸

19、泡VSD敷料使其重新變軟。如48小時(shí)候后變硬，引流管中已無(wú)引流仍持續(xù)活動(dòng)，此時(shí)不做處理，一般不會(huì)影響到VSD創(chuàng)口最終效果。最常見(jiàn)的漏氣部位為引流管或固定釘?shù)南的ぬ?，以及三通接頭處，皮膚褶皺處，邊緣有液體滲出處。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出應(yīng)馬上通知醫(yī)生，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動(dòng)出血，并做出相應(yīng)的正確處理。如果有通向器官或體腔的瘺管，骨髓炎，傷口又惡變，活動(dòng)性出血等的均不宜采用VSD治療方法。,引流管堵塞,有時(shí)可見(jiàn)引流管中有一段變干的引流物

20、堵塞管腔，并因此截?cái)嗔薞SD敷料負(fù)壓源，甚至使負(fù)壓鼓起，不見(jiàn)管型，這時(shí)應(yīng)立刻逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源，如有需要應(yīng)多次操作，甚至更換VSD敷料。,敷料鼓起，看不見(jiàn)管形,常見(jiàn)的原因除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負(fù)壓源異常。如吸引機(jī)損壞所致負(fù)壓力不夠，中心負(fù)壓表頭損壞，引流通道接頭處漏氣停電，電源斷開(kāi)中心負(fù)壓停止，引流管被病人體重壓迫，折疊等。此時(shí)需要根據(jù)具體情況具體處理,,VSD敷料內(nèi)有少許壞死組織和滲液殘留