《vsd在骨科的應(yīng)用》

1、VSD在骨科的應(yīng)用,VSD概述,負壓傷口治療是近十年來開展的一種傷口治療新方法，VSD即為其中一種，即封閉負壓引流（Vaccum Sealing Drainage）已在臨床上各科得到了應(yīng)用和發(fā)展，該療法有助于改善局部血流，減輕組織水腫，減少細菌數(shù)量，促進肉芽生長。,,VSD定義,指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通

2、過可控制的負壓來促進創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。,,適 應(yīng) 癥,創(chuàng)傷：大面積皮膚缺損、撕脫傷、脫套傷骨科：開放性骨折并軟組織缺損、肌腱外露或骨外露、慢性骨髓炎并創(chuàng)面經(jīng)久不愈、骨筋膜室綜合征燒傷：陳舊性燒傷創(chuàng)面、新鮮的燒傷創(chuàng)面、如果一期無法植皮的其他：糖尿病潰瘍、褥瘡……,,禁 忌 癥,癌性潰瘍傷口、活動性出血傷口,,VSD的原理,1、全方位引流去除了細菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收，避

3、免二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應(yīng)，阻斷病理反應(yīng)鏈2、半透膜的密封阻礙了外部細菌進入創(chuàng)面，保證皮膚內(nèi)皮膚水蒸氣正常透出，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面3、可控制的全方位負壓作用，為主動引流提供了動力，促進局部血液循環(huán)加快，刺激組織新生。,,治療方法,1.徹底清創(chuàng),清除創(chuàng)面的壞死組織和異物,分離其內(nèi)纖維分隔,敞開死腔,,2.設(shè)計VSD材料,根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接VSD材料,,3.覆蓋填充創(chuàng)面,將VSD材料修剪成與創(chuàng)面大小相一致的形狀，覆貼于

4、創(chuàng)面，邊緣可間斷縫合數(shù)針固定,,4. 貼膜,良好的封閉是保證引流效果的關(guān)鍵。清潔干燥周圍皮膚，使生物膜粘貼密閉牢固，粘貼時薄膜的覆蓋范圍要包括3-4cm的創(chuàng)緣健康皮膚。手部、足部創(chuàng)面可用“包餃子”方法封閉,,5.術(shù)后狀態(tài),,,6.維持負壓,連接引流管與負壓引流瓶，檢查負壓吸引管與接頭連接是否嚴密。確保中心負壓吸引通暢。持續(xù)高負壓是負壓封閉引流技術(shù)的重要特點，負壓的高低和有無中斷直接影響到引流效果，中心負壓吸引一般應(yīng)維持負壓在-0.0l7

5、MPa——-0.06MPa之間。以敷料收縮變硬，有液體引流出為度,,維持負壓,,皮下脂肪創(chuàng)面的理想壓力大約是-75至-80mmhg，對于更加致密的組織如肌肉創(chuàng)面,理想壓力大約是-100mmhg 。,,VSD的臨床意義,VSD在處理創(chuàng)面時，變開放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，能透氣，全方位持續(xù)性引流清除液化壞死組織和各種毒性分解物，刺激肉芽組織生長，起到超過自身皮膚和軟組織覆蓋所具有的功能。,,負壓封閉引流的優(yōu)點,1.治療時間明顯縮短,負壓封閉引流

6、是一種全創(chuàng)面高負壓持續(xù)高效引流,加上其改善局部微循環(huán)促進肉芽組織生長的作用,使治療時間明顯縮短 臨床對比觀察發(fā)現(xiàn),負壓封閉引流組創(chuàng)面清潔時間較常規(guī)換藥組縮短一半,,2.減少病人痛苦,并減輕工作量,一次負壓封閉引流可以保持有效引流7天左右,加之治療時間的縮短,換藥次數(shù)銳減。因此,減少了頻繁換藥給病人帶來的痛苦,這在少兒病人表現(xiàn)尤為突出,同時也使醫(yī)護人員從繁忙的換藥工作中解放出來。,,3.有效地避免交叉感染,負壓封閉引流是在

7、一個密閉的系統(tǒng)內(nèi)進行,生物透性薄膜構(gòu)成阻止細菌入侵的屏障,有效地預(yù)防了常規(guī)換藥和引流可能招致的污染和感染。,,,1 骨科創(chuàng)傷多發(fā)于四肢，創(chuàng)口四周、深淺不規(guī)則，置入材料時不易充分接觸創(chuàng)面。部分使用了外固定裝置的病例，嚴密封閉創(chuàng)面困難。為解決這一問題，可使用吸引器，產(chǎn)生持續(xù)負壓來代償封閉不嚴密的不足。,負壓封閉引流的缺點,2 對于骨外露的感染創(chuàng)面， VSD只是一個過渡手段，待創(chuàng)面感染控制、肉芽生長后還需應(yīng)用其它方法覆蓋創(chuàng)面。,負壓封閉引流

8、的缺點,3、費用較貴。Vsd相對較昂貴，但不是每個人都消費得起。一塊敷料如果操作的好的話，傷口密閉，負壓封閉有效，至少可以維持3－5天，這幾天時間對于普通的表淺創(chuàng)傷創(chuàng)面，足夠形成良好的肉芽，如拆除VSD后感覺肉芽生長良好，血供豐富，無異味及異常分泌物，就可以考慮植皮了。不是特別大特別復(fù)雜的創(chuàng)面，一次負壓封閉引流即可。如果是褥瘡皮下竇道形成的病人，可能需要2－3次，更改負壓封閉引流的原因，主要是負壓封閉引流失效，堵塞導(dǎo)致的無引流物引出，創(chuàng)

9、面可聞及異味。,負壓封閉引流的缺點,護理,術(shù)前護理,1 心理疏導(dǎo) 創(chuàng)傷對人體是一種打擊，護理上應(yīng)采用支持性心理護理，增強患者自信心，使其積極主動地配合治療和護理。2 皮膚準備 多毛部位需備皮， 以利于術(shù)后生物透膜的緊密粘帖，防止皮膚毛孔內(nèi)的細菌繁殖引起感染。3 用物準備 應(yīng)在患者回病房前備好負壓裝置，防止血液凝固堵塞引流管。,,術(shù)后護理,1 術(shù)后觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創(chuàng)緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行II

10、期縫合或植皮。,2 封閉持續(xù)負壓的觀察與護理①保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負壓是引流及治療成功的關(guān)鍵，也是護理的重點內(nèi)容。首先要確保壓力合適。其次，要確保各管道通暢、緊密連接，并妥善固定引流管。引流不暢可用20mh注射器向外抽吸或用0．9％生理鹽水lO~20ml沖洗管道，必要時予更換引流管。②應(yīng)選用透明的吸引瓶，引流瓶每天常規(guī)更換,在更換吸引瓶時，為防止引流管內(nèi)的液體回流到vsd護創(chuàng)材料內(nèi)，先鉗夾住引流管，關(guān)閉負壓源，然后更換吸引瓶。并嚴格執(zhí)行無

11、菌操作.負壓瓶的位置要低于創(chuàng)面，有利于引流。③注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理。引流液常規(guī)每4h清倒1次，并記錄量、顏色、性質(zhì)；使用過的負壓瓶可用500ml的含氯消毒液浸泡30min，再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾干，密封備用,術(shù)后護理,,3 疼痛的觀察與護理護士應(yīng)了解疼痛的性質(zhì)、程度，正確評估疼痛的水平， 了解其影響因素，必要時給予一定量的鎮(zhèn)痛藥，可使用放松療法以分散其注意力。4 營養(yǎng)的觀察與護理鼓勵患者進食高熱量、高維生素、易消化飲食

12、，以促進創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長，防止并發(fā)癥的發(fā)生。,,5 指導(dǎo)功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運動，并進行遠端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有效地防止關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。6 心理活動的觀察與護理詳細介紹VSD治療創(chuàng)面的內(nèi)容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵患者配合治療、護理。,,7、 易壓迫的部位，如背部、骶尾部等處，應(yīng)經(jīng)常更換患者體位，用墊圈、被子等將其墊高、懸空，防止VSD 護創(chuàng)材料的引流管被壓迫或折疊，因而阻斷負壓源。,護理觀察要點,

13、1、負壓源的負壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)：-125mmHg---- -450mmHg（-0.017Mpa---- -0.060MPa） 2、VSD護創(chuàng)材料是否塌陷 3、引流管管形是否存在4、有無大量新鮮血液被吸出,負壓維持時間,1、 一次負壓密封引流可維持有效引流5—7天，一般在7天后拔除或更換；2、對于組織床血供較差、面積較大的創(chuàng)口，如手部、足部應(yīng)行VSD法1—2次，時間應(yīng)在7—15天。3、對于大面積骨外露、肌腱外露，考

14、慮到周圍肉芽爬行速度，一般行VSD法3—4次，時間達15—30天左右。但有些病例所需時間更短。4、對污染比較嚴重的創(chuàng)面，如碾挫傷、散彈槍擊傷、爆破傷等，一般行VSD術(shù)2—3次，時間可能長達15—20天。5、植皮后用VSD法加壓打包，負壓狀態(tài)需要維持12—15天。,使用vsd注意事項,1、早期合理應(yīng)用：對有明顯適應(yīng)證的患者早期使用可起到事半功倍的療效，而對創(chuàng)面小、無明顯感染或無嚴重感染威脅的，經(jīng)濟情況不佳的患者，不應(yīng)盲目濫用。2、早

15、期徹底清創(chuàng)不可替代，特別是要注意去除異物和消滅死腔。引流不能代替清創(chuàng)，盡可能徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和異物(線結(jié)等)。,,3、定期消毒皮膚，更換生物透性薄膜。 一般VSD可維持有效引流3～1 0天。超時或泡沫變硬時需及時更換。4、配合抗感染治療。VSD使創(chuàng)面處于負壓、相對隔離狀態(tài)，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視。5、每天吸出的滲出物中含大量蛋白，應(yīng)防止發(fā)生負氮平衡。,,6、在無菌條件下按創(chuàng)面大小和形狀修剪高分子泡沫材料，務(wù)使泡沫置入創(chuàng)面后能充

16、分接觸整個創(chuàng)面，創(chuàng)面較大時可使用多塊材料，但應(yīng)使泡沫材料充分接觸創(chuàng)面c7、引流管的所有側(cè)孔和頂端應(yīng)全部包埋在泡沫內(nèi)；引流管距泡沫材料邊緣的距離不宜超過2mm，如果所用泡沫較大應(yīng)置人兩根或更多引流管，但需按創(chuàng)面大小修剪并剪去多余引流管即可。,,8.創(chuàng)面封閉要嚴密。封閉所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一種生物透性薄膜，既具有良好的粘貼性，又能保證皮膚(汗孔)的蒸發(fā)，即使連續(xù)使用2 w以上亦不會引起皮膚過敏反應(yīng)。封閉創(chuàng)面是一種重要的步驟，關(guān)系到負

17、壓能否保持，因而需要細致耐心的操作。在粘貼時采用“腸系膜法”，利用足夠長度的薄膜先包裹引流管，再敷貼在創(chuàng)面周圍。,,9接通引流管的負壓可用吸引器，優(yōu)點是封閉不夠嚴密時仍有足夠的負壓引流，缺點是病人行動不便，也可用負壓瓶，優(yōu)點是病人行動方便，缺點是如封閉不嚴密，負壓很快消失。有效負壓的可靠標志是泡沫材料明顯收縮變硬(可通過薄膜觀察觸摸到)，必須注意的是負壓一旦消失，要立即檢查封閉是否嚴密，必要時加以彌補，否則創(chuàng)面處于封閉而無負壓環(huán)境中，可

18、能很快感染惡化。,,10、創(chuàng)面一旦清潔，即可進行二期縫合、游離植皮或組織瓣移植。若創(chuàng)面較大或感染嚴重，可能在第一次負壓封閉5天后再作第二次負壓封閉。通常，第二次封閉時所用泡沫材料的面積可以是第一次的2／3～3／4，更有利于肉芽生長和填充死腔。,特殊情況處理,VSD敷料干結(jié)變硬,可能是因為密閉不嚴所造成的VSD敷料脫醇變硬，也可能是因為創(chuàng)面液性引流物被吸引干凈。如前48小時變硬可以從引流管內(nèi)緩慢注入生理鹽水，浸泡VSD敷料使其重新變軟。如

19、48小時候后變硬，引流管中已無引流仍持續(xù)活動，此時不做處理，一般不會影響到VSD創(chuàng)口最終效果。最常見的漏氣部位為引流管或固定釘?shù)南的ぬ?，以及三通接頭處，皮膚褶皺處，邊緣有液體滲出處。當發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出應(yīng)馬上通知醫(yī)生，仔細檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動出血，并做出相應(yīng)的正確處理。如果有通向器官或體腔的瘺管，骨髓炎，傷口又惡變，活動性出血等的均不宜采用VSD治療方法。,引流管堵塞,有時可見引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，并因此截斷了VSD

20、敷料負壓源，甚至使負壓鼓起，不見管型，這時應(yīng)立刻逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源，如有需要應(yīng)多次操作，甚至更換VSD敷料。,敷料鼓起，看不見管形,常見的原因除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負壓源異常。如吸引機損壞所致負壓力不夠，中心負壓表頭損壞，引流通道接頭處漏氣停電，電源斷開中心負壓停止，引流管被病人體重壓迫，折疊等。此時需要根據(jù)具體情況具體處理,,VSD敷料內(nèi)有少許壞死組織和滲液殘留，有時會透過半透膜發(fā)出臭味，