vte接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術期血栓管理解析

1、接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術期血栓管理,《普通外科圍手術期血栓預防和管理指南》2016年4月最新發(fā)布,2016年4月，由中華醫(yī)學會外科學分會牽頭，依據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，參考相關學科專家的意見和已有的工作基礎，制定并發(fā)布《普通外科圍手術期血栓預防和管理指南》,,,《普通外科圍手術期血栓預防和管理指南》第二部分制定初衷,越來越多的患者在接受外科手術的同時應用抗栓藥物北美每年約250,000名長期服用維生素K阻斷劑或抗血小板藥物

2、的患者接受外科手術1每年使用華法林的房顫患者中約1/6可能遇到因為手術或侵入性操作需要中斷抗凝藥物治療的情況2術中抗栓藥物的應用策略至關重要在美國和歐洲，每年約一百萬例冠心病患者行PCI3，支架內(nèi)血栓形成是PCI后的嚴重并發(fā)癥4，主要原因與停用抗血小板治療相關約1/3患者發(fā)生支架內(nèi)血栓與非心臟手術圍術期停用抗血小板治療密切相關5,6,,為規(guī)范和推動我國普通外科圍手術期病人血栓管理實踐，2015 年11 月，由

3、中華醫(yī)學會外科學分會牽頭，依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，參考相關學科專家意見和已有工作基礎，制定此指南，希望對國內(nèi)廣大臨床醫(yī)師有所幫助,1.Douketis JD,et al.CHEST.2012.141(2):e326S~e350S. 2.Douketis J, et al.N Engl J Med.2015;373(9):823~833.3.Lloyd~Jones D, et al.Circulation.2009;119(3):480~

4、486. 4.van Werkum J W, et al.Circulation.2009;119(6):828~834.5.van Werkum J W, et al.J Am Coll Cardiol.2009;53(16):1399~1409. 6.Ferreira~Gonzalez I,et al.Circulation.2010;122(10):1017~1025. 7.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志 2016 Vo

5、l.36(5): 469~474.8.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,主要內(nèi)容,接受抗凝藥物治療病人圍手術期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術的建議特殊人群的橋接治療圍手術期麻醉和術后留置硬膜外導管的處理,*NOAC：新型口服抗凝藥,目前臨床常用口服抗凝藥物,中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心律失常學雜志.2014;18(5)

6、:321~329.,房顫、機械瓣膜置換及VTE患者是最常見的長期應用華法林患者類型,Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):63~9.,一項前瞻性、觀察性、多中心、隊列研究，在美國共選取101個中心進行，共納入1293例華法林治療患者。時間從2000年4月4日至2002年3月6日，主要結(jié)果是短期中斷華法林治療的30天內(nèi)血栓栓塞和出血事件。從試驗人群基線特征可以獲得華法林患者

7、適應癥分布,N=1024,長期應用華法林患者的主要處方適應癥分布,%,長期接受抗凝治療患者圍術期同時存在兩種風險，應進行綜合評估,術前暫停抗凝藥可降低出血概率，但圍術期血栓栓塞風險增加1手術應激反應引起血管痙攣、血小板活性增強1手術止血、纖溶活性1、停藥導致的高凝狀態(tài)反彈2,術前應綜合評估出血和血栓栓塞風險，以分別決定患者是否需暫停抗凝藥物以及停藥后是否需橋接抗凝3,4,,1.季閩春,等.中國臨床藥理學雜志.2013;3(161)

8、:228~237. 2.Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):823~33.3.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志 2016 Vol.36(5): 469~474. 4.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,根據(jù)手術類型評估出血風險,常見的手術及操作出血風險,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(

9、5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,根據(jù)出血風險決定是否需要術前停用抗凝藥,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,華法林應在術前5d停藥,藥物的抗凝作用從第一個半衰期開始逐漸減退，經(jīng)5個半衰期以后殘留抗凝作用僅3.1

10、25%，但并不是所有患者都遵循此規(guī)律1華法林半衰期36~42h2，單劑經(jīng)2~5d后抗凝作用被消除3,1.Douketis JD,et al.Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl)e326S~50S. 2.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76~82.3. Armstrong MJ,et al.Neurology. 2013 May 28;80(22):2065~9. 4.中華醫(yī)學會外

11、科學分會.中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 5.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,,術前 5d 停用華法林，術前1d監(jiān)測INR，若INR仍延長（>1.5）但病人須及早手術，則口服小劑量維生素K（1~2mg）使INR盡快恢復正常,研究證實華法林停藥≥7d將導致血栓栓塞風險升高,Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008

12、Jan 14;168(1):63~9.,血栓栓塞發(fā)生率(%),4/984,3/135,95%CI:0.2%~1.0%,95%CI:0.8%~6.3%,一項前瞻性、觀察性、多中心、隊列研究，共納入1293例華法林治療患者，主要終點為短期中斷華法林治療的30天內(nèi)血栓栓塞和出血事件。在所有試驗者中，短期中斷華法林治療的30天內(nèi)，血栓栓塞的發(fā)生率為0.5%（7/1293, 95% CI, 0.3%~1.1%），其中停藥時間小于等于5天的試驗者血

13、栓栓塞發(fā)生率為0.4%（ 4/984, 95% CI, 0.2%~1.0% ），停藥時間超過7天的試驗者血栓栓塞發(fā)生率為2.2%（3/135, 95% CI, 0.8%~6.3%）,*,*最長10d,與華法林不同，NOAC半衰期受腎功能影響較大,Mar PL,et al.Int J Cardiol. 2016 Jan 1;202:578~85.,NOAC與華法林在不同腎功能患者中的半衰期比較,對長期應用NOAC患者的停藥建議,1.中華醫(yī)

14、學會外科學分會. 中國實用外科雜志 2016 Vol.36(5): 469~474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327. 3. Mar PL,et al.Int J Cardiol. 2016 Jan 1;202:578~85.,腎功能減退患者可能需要術前停藥更長時間對主要經(jīng)腎臟排泄的NOAC術前停藥時間還需考慮病人腎功能情況1,2,,根據(jù)腎功能決定NOAC停藥時間,機械性瓣膜置換

15、患者的血栓栓塞風險主要與瓣膜類型、位置相關，中~高危患者需橋接抗凝,根據(jù)血栓風險決定是否橋接抗凝,按照血栓栓塞發(fā)生風險分為高、中、低危，高危指年血栓栓塞風險＞10%，中危指年血栓栓塞風險為5%~10%，低危指年血栓栓塞風險＜5%,心臟機械瓣膜置換術后患者血栓風險分層及橋接抗凝推薦,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5

16、): 321-327.,VTE病史患者血栓栓塞風險與距前次VTE事件發(fā)生時間長短相關，中~高?；颊咝铇蚪涌鼓?VTE病史患者血栓風險分層及橋接抗凝推薦,根據(jù)血栓風險決定是否橋接抗凝,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,房顫患者血栓風險分層及橋接抗凝推薦,根據(jù)血栓風險決定是否橋接抗凝,注：CHA

17、DS2評分：充血性心力衰竭1分，高血壓1分，年齡＞75歲1分，糖尿病1分，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作2分,最新BRIDGE研究證實：對于接受華法林治療的房顫患者，不采取橋接抗凝治療不劣于橋接抗凝組，這可能由于納入患者多為中~低?；颊咚??；诖俗C據(jù)，具有血栓栓塞高危風險的房顫患者仍然應停藥并橋接抗凝,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2

18、016, 54(5): 321-327.,最新 BRIDGE 研究證實：對于接受華法林治療的房顫患者，不采取橋接抗凝治療組不劣于橋接抗凝組,因擇期手術或其他擇期有創(chuàng)操作而中斷華法林治療的房顫患者中：未橋接抗凝治療不劣于圍手術期用LMWH*橋接抗凝的效果，并且能降低大出血的發(fā)生危險,非劣效性P=0.01,優(yōu)效性P=0.005,Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):823~33.

19、,*LMWH：低分子肝素,一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入1884例接受華法林治療的房顫且需手術的患者，在圍手術期中斷華法林治療后將患者隨機分為橋接抗凝組(n=934,低分子量肝素100 IU/kg)和無橋接抗凝組(n=950)，評估無橋接抗凝是否非劣于橋接抗凝,,,結(jié)果討論：可能由于納入患者多為中~低?；颊咚?BRIDGE研究納入的患者中，＞95%的患者均屬于血栓栓塞風險中低?；颊?，因此對于血栓中低?；颊撸瑹o需橋接抗凝治療，而高

20、危患者需要,Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):823~33.,CHADS2評分：,患者比例(%),一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入1884例接受華法林治療的房顫且需手術的患者，在圍手術期中斷華法林治療后將患者隨機分為橋接抗凝組(n=934,低分子量肝素100 IU/kg)和無橋接抗凝組(n=950)，評估無橋接抗凝是否非劣于橋接抗凝,NOAC具有“開關”效應，無需肝素

21、橋接,與維生素K阻斷劑相比，NOAC能快速“打開”——快速起效(1~3h)，并快速“關閉” ——半衰期短（9~15h）3,,大多數(shù)不需要肝素橋接治療,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327. 3. Liew A,et al.Intern Emerg Med. 2013 Sep;8(6):477~84

22、.,,橋接抗凝時間,術前：一般在停用華法林后第二天啟用普通肝素活低分子肝素治療術前4~6h停用普通肝素術前20~24h停用低分子肝素術后：根據(jù)不同出血風險選擇24h~72h開始使用普通肝素或低分子肝素對于出血風險高的大手術，普通肝素或低分子肝素在術后48~72h恢復,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5)

23、: 321-327.,橋接抗凝藥物劑量推薦,,橋接抗凝劑量,,,治療劑量,中間劑量(介于兩者之間),低劑量(預防劑量),依諾肝素 1mg/kg ，2次/d，皮下注射或每日總用量1.5mg/kg達肝素 100 IU/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量200 IU/kg普通肝素靜脈用量保持aPTT 1.5~2倍于標準aPTT,依諾肝素 30mg，2次/d，皮下注射或每日總用量40mg達肝素每日用量5000 IU，皮下注射普通

24、肝素 5000~7500 IU，2次/d皮下注射,依諾肝素 40mg，2次/d，皮下注射,,,,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,,,低危病人：一般無須橋接抗凝，如果手術伴隨明顯的血栓形成風險增加，則應使用橋接抗凝中危病人：建議給予低劑量或中間劑量的低分子肝素或普通肝素橋接高危病人：建議

25、采用治療劑量的低分子肝素或普通肝素行橋接抗凝,高出血風險手術需在中斷VKA 治療后，進一步評估其血栓形成的風險,不同血栓栓塞風險患者適合的橋接劑量不同,房顫病人：,對于CHADS2評分5~6分的高危病人：仍推薦治療劑量橋接抗凝,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,停止橋接及術后恢復抗

26、凝時間,大多數(shù)外科手術和操作，應在手術后1~2d(有些病人須延遲到術后3~5d)出血風險下降后再開始服用NOAC對于大多數(shù)手術類型，術后48~72h如直接使用完整劑量利伐沙班可能會增加出血風險，建議開始減量至10~15mg，1次/d(血栓風險高使用15mg)，72h內(nèi)恢復至完整劑量劑量20mg,術后病人血流動力學穩(wěn)定，應12~24h恢復華法林治療(常用劑量，一般在手術當晚或第二天)當INR達到2或以上時，停用肝素類藥物,,華法林,,

27、NOAC,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,橋接抗凝給藥方案—以華法林為例,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,主要內(nèi)容,接受抗凝藥物治療病人圍手

28、術期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術的建議特殊人群的橋接治療圍手術期麻醉和術后留置硬膜外導管的處理,目前臨床常用抗血小板藥物,中華醫(yī)學會心血管病學會分會,等.中華心血管病雜志.2013;41(3)183~194.,,對長期接受抗血小板治療患者，圍術期應進行心腦血管風險評估,中華醫(yī)學會心血管病學會分會,等.中華心血管病雜志.2013;41(3):183~194.,抗血小板藥被廣

29、泛用于心腦血管病,心腦血管病二級預防,心腦血管病一級預防,高血壓糖尿病高膽固醇血癥肥胖、吸煙等,冠心病卒中急性期冠狀動脈血運重建術其他,這類患者具有潛在的心血管事件發(fā)生風險，在進行普外科手術時，術前應進行心腦血管風險評估以減少不良心臟事件(如心源性猝死或心肌梗死)的發(fā)生,依據(jù)手術或介入類型評估手術中心腦血管事件風險,術后30天內(nèi)發(fā)生不良心臟事件的風險,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5):

30、 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,,,應用抗血小板單藥和雙聯(lián)方案患者的停藥策略不同,單藥,雙聯(lián),出血風險低的小手術，可以不停用抗血小板藥物服用阿司匹林單藥病人：心血管事件低危者，術前7~10d停用，術后24h恢復心血管事件中至高危者，可不停藥，但需注意出血風險術中血流動力學很難控制者，術前可考慮暫時停用阿司匹林治療服用P2Y12阻滯劑單藥的病人：如不

31、伴嚴重心血管缺血風險，可考慮停用替格瑞洛或氯吡格雷5d后再手術，或停用普拉格雷7d后再手術,推遲外科手術至金屬裸支架植入后至少6周，藥物洗脫支架植入后至少6個月：圍手術期可繼續(xù)服用阿司匹林術前5d停用替格瑞洛或氯吡格雷，或術前7d停用普拉格雷，術后24h恢復使用裸支架植入術后6周內(nèi)或藥物洗脫支架植入術后6個月內(nèi)需要外科手術時：推薦在手術前繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療若發(fā)生嚴重出血，可輸注單采血小板或其他止血藥物,1.中華醫(yī)學會外科學分

32、會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,停用抗血小板藥物患者是否需“橋接”？,該研究有7名支架患者，術前5~7天停用雙聯(lián)抗血小板治療，并在術前96-6h使用短效GPIIb/IIIa抑制劑(eptifibatide)橋接，術后24~48h恢復雙抗血小板藥物。術前利用ADP集合度測定法檢測血小板功能，所有患者術前血小板抑制

33、在57%~100%,1.中華醫(yī)學會外科學分會.中國實用外科雜志 2016 Vol.36(5): 469~474. 2.Bigalke B, et al.Clin Res Cardiol. 2009 May;98(5):335~9.,對血栓風險極高的冠狀動脈支架患者，即6周內(nèi)置入金屬裸支架和6月內(nèi)置入藥物洗脫支架的患者，進行高出血風險手術，有研究報道圍術期使用短效GPIIb/IIIa抑制劑橋接，隨訪3個月，臨床狀況良好并均無血栓發(fā)生3,目

34、前，尚無證據(jù)表明長期服用抗血小板藥物病人，圍手術期需用肝素橋接治療。有研究提出圍手術期可使用短效GPⅡb/Ⅲa 抑制劑進行橋接，但證據(jù)尚不充分,,,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327. 3.Bigalke B, et al.Clin Res Cardiol. 2009 May;98(5

35、):335~9.,主要內(nèi)容,接受抗凝藥物治療病人圍手術期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術的建議特殊人群的橋接治療圍手術期麻醉和術后留置硬膜外導管的處理,指南對長期服用抗栓藥物患者行急診手術的建議,,①,仔細詢問病史和查體，以了解病人血小板和凝血功能,②,,術前應常規(guī)檢查凝血功能，一般INR＜1.5，大部分手術均可安全進行而無需特殊處理,,③,,對于術前口服華法林等藥物的病人，若

36、需急診手術，而INR明顯延長，可以給予輸注新鮮冰凍血漿(5~8mL/kg)或凝血酶原復合物,術前口服氯吡格雷等藥物的病人，若需急診手術或發(fā)生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物對于雙聯(lián)抗血小板治療病人，可測定血小板動態(tài)功能和靜態(tài)功能，但檢測結(jié)果僅供臨床參考，不作為手術依據(jù),1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54

37、(5): 321-327.,主要內(nèi)容,接受抗凝藥物治療病人圍手術期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術的建議特殊人群的橋接治療腎功能不全低體重年齡>75歲圍手術期麻醉和術后留置硬膜外導管的處理,肝素的清除與患者腎功能緊密相關，腎功能不全或受損患者應用時需進行劑量調(diào)整,1.Becker RC,et al.Am Heart J. 2002 May;143(5):753~9

38、. 2.Hirsh J,et al.Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):188S~203S.,肌酐清除率(ml/min),依諾肝素的表觀清除率*和肌酐清除率之間相關性,,*基于對抗Xa活性的測定,群體藥代動力學研究顯示，患者肌酐清除率與LMWH表觀清除率之間存在明顯的線性相關性1,2與腎功能正常(肌酐清除率88ml/min)患者相比，肌酐清除率≤40ml/min患者對LMWH的表觀清除率下降22%1,對445例非

39、ST段抬高急性冠脈綜合癥患者進行的研究，給藥方案：依諾肝素30mg靜脈滴注，隨后根據(jù)體重調(diào)整劑量，1mg/kg或1.25mg/Kg，q12h,腎功能受損患者適合應用低劑量低分子肝素橋接,Hammerstingl C,et al.Thromb Haemost. 2009 Jun;101(6):1085~90.,事件發(fā)生率(%),,大部分為輕微出血(90%),N=373,出血事件發(fā)生率(%),P=0.08,(N=99),(N=274),腎功

40、能受損患者應用小劑量LMWH橋接的血栓栓塞和出血發(fā)生率較低且輕微,腎功能受損程度不同患者應用小劑量LMWH橋接的出血發(fā)生率無顯著性差異,一項對373例腎功能受損需進行侵入性手術的患者進行的研究，患者在終止口服抗凝藥治療以后應用依諾肝素1mg/kg·d，INR＜1.5時進行手術，旨在觀察LMWH減量用于腎功能受損患者橋接抗凝的效果和安全性,腎功能受影響的三類特殊患者進行橋接抗凝時應減量,腎功能不全,,嚴重腎功能不全患者(肌酐清

41、除率<30 mL/min)應使用比標準劑量低的低分子肝素劑量,建議評估低體重患者的肌酐清除率，并調(diào)整用藥劑量,如果采取治療劑量的橋接，依諾肝素可減量至0.75mg/kg，1次/12h,,,,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會. 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,主要內(nèi)容,接受抗凝藥物治療病人圍手術期藥物管理接受抗血小板治

42、療病人圍手術期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術的建議特殊人群的橋接治療圍手術期麻醉和術后留置硬膜外導管的處理,若病人術前已經(jīng)接受了抗栓藥物，采取硬膜外麻醉必須慎重。需格外關注置管或拔管與抗凝藥物用藥時間間隔,硬膜外麻醉置管或拔管與抗凝藥物的用藥時間間隔（h）,圍手術期麻醉和術后留置硬膜外導管的處理,1.中華醫(yī)學會外科學分會. 中國實用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學會外科學分會