2015年血脂指南推薦

1、中國(guó)成人血脂異常防治指南,2,學(xué)習(xí)要點(diǎn),了解血脂分層的主要切點(diǎn)掌握冠心病和冠心病等危癥了解代謝綜合征的定義掌握中國(guó)血脂異常危險(xiǎn)分層方案(2006)及其最突出的特點(diǎn) 掌握極高危病人的定義掌握高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值,3,專業(yè)術(shù)語(yǔ)的縮寫,TC: 總膽固醇LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇TG: 甘油三酯HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇NCEP ATPIII：美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組第3次報(bào)告

2、指南,指南制訂的背景,近十年來(lái) 我國(guó)人民血脂異常顯著增多,粥樣硬化性疾病 和糖尿病發(fā)病率日益增高 血脂異常的防治的概念、方法進(jìn)展顯著、迅速,指南制訂的條件,近十年來(lái) 我國(guó)人群血脂異常的流行病學(xué)資料已有一定積累 血脂異常防治的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)展顯著, 足為借鑒 專業(yè)人員和群眾對(duì)血脂異常的認(rèn)識(shí)有所提高,指南制訂的指導(dǎo)思想,作為我國(guó)的當(dāng)代指南,必須 結(jié)合中國(guó)人群血脂異常的特點(diǎn),制定適合中國(guó)人的調(diào)脂策略以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)

3、作為制訂防治方案的依據(jù)吸收國(guó)際上血脂異常防治的經(jīng)驗(yàn)原則上與國(guó)際指南一致, 具體上有別于國(guó)際指南,中國(guó)成人血脂異常防治指南,背景及引言血脂與脂蛋白血脂檢測(cè)及臨床意義血脂異常分類血脂異常的檢出與心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估 血脂異常的檢出 我國(guó)人群的血脂合適水平 心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)降脂治療在冠心病防治中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 降脂治療在冠心病一級(jí)預(yù)防中的臨床證據(jù)

4、 降脂治療在冠心病二級(jí)預(yù)防中的臨床證據(jù) 血脂異常的治療血脂異常的治療原則治療性生活方式改變 血脂異常的藥物治療血脂異常治療的其他措施 治療過(guò)程的監(jiān)測(cè) 特殊人群的血脂異常治療附錄: 臨床血脂測(cè)定建議 2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查血脂人群水平及分布狀況 高脂血癥的膳食治療,血脂檢測(cè)和臨床意義,基本項(xiàng)目 總膽固醇(TC) 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C

5、) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG)額外研究項(xiàng)目 載脂蛋白A1(apoA1) 載脂蛋白B(apoB) 非高密度脂蛋白膽固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)[Lp(a)],血脂異常分類,起因分類 原發(fā)性高脂血癥 繼發(fā)性高脂血癥表型分類 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥

6、 混合型高脂血癥 低高密度脂蛋白血癥,基因分類 家族性高膽固醇血癥 家族性載脂蛋白B缺陷癥 家族性混合型高脂血癥 家族性異常ß脂蛋白血癥 家族性高甘油三酯血癥 多基因家族性高膽固醇血癥 家族性脂蛋白(a)過(guò)多血癥,10,《中國(guó)成人血脂異常防治指南》特點(diǎn)一：按照中國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)確定血脂分切點(diǎn),我國(guó)人群血脂分層切點(diǎn)(2006),血脂項(xiàng)目 (mg/dl)

7、 TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 40 200減 低 <40,,,,,血脂分層切點(diǎn)比較(中國(guó)),血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適

8、范圍 40 ?150 40 150 ?240 ?160 >200減 低 <

9、35 <40,,,,,19972006,,血脂分層切點(diǎn)比較(中美),血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 40 60 >200

10、 ?240 160-189 >200減 低 <40 <4

11、0極 高 ?190,,,,,中國(guó) 美國(guó),14,《中國(guó)成人血脂異常防治指南》特點(diǎn)二：按照中國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)確定危險(xiǎn)分層,心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估,冠心病和冠心病等危癥 血脂以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素 代謝綜合征,冠心病和冠心病等危癥,冠心病：急性冠脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、 陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、 冠脈介入或手術(shù)后 有臨床表現(xiàn)的

12、冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化 包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈病、動(dòng)脈瘤、 癥狀性頸動(dòng)脈病 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治 療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者,危險(xiǎn)評(píng)估包括的其他心血管病主要危險(xiǎn)因素,高血壓：在我國(guó)人群產(chǎn)生的影響大 吸煙 肥胖（BMI≥28Kg/m2） 或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm） 早發(fā)缺血性心血管病

13、家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)生心肌梗死時(shí)45歲,女性>55歲 高高密度脂蛋白血癥:保護(hù)性因素,17,代謝綜合征,一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的集合, 這些因素 促成粥樣硬化性心血管病,也增加發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn) 當(dāng)前世界各國(guó)對(duì)代謝綜合征的定義不一致 根據(jù)我國(guó)的資料,建議的定義為: 具備以下的三項(xiàng)或更多 ?腹部肥胖:腰圍男性>90cm, 女性>85cm ?血甘油三酯: ≥150mg

14、/dl ?血HDL-C: <40mg/dl ?血壓: ≥130/≥85mmHg ?空腹血糖≥100mg/dl或或餐后2h血糖≥140mg/dl; 或已有糖尿病,,血脂異常危險(xiǎn)分層方案(2006),*危險(xiǎn)因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危,,,,,,,,,,,20,《中國(guó)成人血脂異常防治指南》特點(diǎn)三：結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及中國(guó)臨床實(shí)踐環(huán)境確定

15、治療的起點(diǎn)和目標(biāo),血脂異常治療原則,目的: 防治冠心病危險(xiǎn)評(píng)估 冠心病及其等危癥 心血管危險(xiǎn)因素 血脂水平治療決定 方法: 生活方式治療為基礎(chǔ) 藥物治療 判斷: 起動(dòng)治療條件 血脂治療目標(biāo)設(shè)定,NCEP ATP III 2004,*極高危病人＝心血管疾病+ 1)多重危險(xiǎn)因素（特別是糖尿?。?、2)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因

16、素（特別是長(zhǎng)期吸煙）、3)代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素（特別是高甘油三酯 >=200mg/dL + 非-HDL-C >=130mg/dL，伴有HDL-C <40mg/dL)、4)急性冠脈綜合征病人,,,,,,,,,,,,極高危病人的定義,中國(guó)血脂指南定義 急性冠脈綜合征病人缺血性心血管病合并:糖尿病腦卒中美國(guó)NCEP ATP III定義心血管病合并: 多重危險(xiǎn)因素(特別是糖尿病)嚴(yán)重及未得到很好控制的危

17、險(xiǎn)因素（特別是長(zhǎng)期吸煙）代謝綜合征的多重危險(xiǎn)因素（特別是甘油三酯>200mg/dL+ 非HDL-C >130mg/dL,伴有HDL-C <40mg/dL)急性冠脈綜合征病人,高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值,,,,,,,,,,,,*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脈綜合征 2)糖尿病,25,設(shè)定極高危LDL-C<80mg/dL的原因,強(qiáng)調(diào)極高?；颊叻e極他汀治療的貫徹執(zhí)行不是可

18、選，而是必選更利于臨床醫(yī)生實(shí)踐設(shè)定為<80mg/dL，目前強(qiáng)化他汀治療研究可達(dá)到，但達(dá)到 <70mg/dL的只有2個(gè)研究集中在明確的、醫(yī)生容易識(shí)別的極高危人群：ACS，缺血性心血管疾病+糖尿病,減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠促進(jìn)LDL-C減少的食物（如植物甾醇、 可溶性纖維） 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動(dòng) 針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、降 低血壓等,治療性生活方式改變,治

19、療性生活方式改變,,膳食成分 膳食改變 LDL-C下降大致幅度主要措施  飽和脂肪 <7%總能量 8-10% 膳食膽固醇 <200mg/天 3-5% 減肥 減輕10磅 5-8%選用措施

20、0; 可溶性纖維 5-10克/天 3-5%植物固醇 2克/天 6-15%綜合累積效果 20-30%,改變膳食降低LDL-C的效果,,,,,藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸 樹脂類 膽固醇吸收抑制劑 其他:普羅布考, ?-3

21、脂肪酸,不同劑量他汀對(duì)高膽固醇血癥患者血脂影響比較阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG ( mg) (mg) (mg) (mg) (mg) ?% ?% ?% ?% … 10 20

22、 20 40 22% 27% 4-8% 10-15% 10 20 40 40 80 27% 34% 4-8% 10-20% 20 40 80

23、… … 32% 41% 4-8% 15-25% 40 80 … … … 37% 48% 4-8% 20-30% 80 … … … …

24、42% 55% 4-8% 25-35%,,,,,瑞舒伐他汀、血脂康的資料待定,他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量） 藥物 劑量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀

25、 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35

26、 瑞舒伐他汀 5-10 39-45,,,,當(dāng)他汀類藥物的劑量增大一倍時(shí),其降低TC的幅度僅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7%,基本安全一般反應(yīng)無(wú)嚴(yán)重性,嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低.肝損害 血肝酶升高,須注意，嚴(yán)重者極少肌損害 可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕易致肌病的情況： 高齡 ,尤其大于80歲

27、 體型瘦小虛弱 多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致 合用多種藥物 圍手術(shù)期 藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非貝齊）、煙 酸類、環(huán)孢霉素 、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、 維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 劑量過(guò)大監(jiān)測(cè)預(yù)防嚴(yán)重危害 用他汀前后測(cè)CK,ALT,AST,注意肌肉癥狀,,他汀類的安全性,與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑&

28、#160; CYP3A CYP2C9他汀 誘導(dǎo)劑 抑制劑 他汀 誘導(dǎo)劑 抑制劑阿托伐他汀 苯妥英 酮康唑 阿齊霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他汀 苯巴比妥

29、 氟康唑辛伐他汀 巴比妥類 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡唑 利福平 紅霉素 克拉霉素 曲格列酮 環(huán)磷酰胺 胺碘酮 咪達(dá)唑侖 卡馬西平 舍曲林 他克莫司 曲格列酮 西柚汁 奈法唑酮 金絲桃

30、 萬(wàn)拉法辛 他莫西芬 環(huán)孢霉素A 硫氮草酮 維拉帕米 三環(huán)抗抑郁藥 皮質(zhì)類固醇激素 氟苯氧丙胺 蛋白酶

31、抑制劑,,,,,,,,,,,,,安全有效推廣應(yīng)用他汀,當(dāng)前我國(guó)他汀應(yīng)用的問(wèn)題: 不足--------應(yīng)用面不夠廣 積極 不軌范-----安全掌握不夠 謹(jǐn)慎指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療: --根據(jù)不同對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)估計(jì),設(shè)定起治要求、 治療目標(biāo)值 --按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物 --達(dá)標(biāo)

32、或降低30-40%LDL-C值 --起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀 --合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量,他汀以外的調(diào)脂藥物,貝特類---非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊 煙酸類—煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)---考來(lái)烯胺,考來(lái)替泊 膽固醇吸收抑制劑—依折麥布 其他 ?-3脂肪酸 普羅布考,藥物聯(lián)合調(diào)脂治療,他汀與依折麥布 他汀與貝特

33、 他汀與煙酸 他汀與膽酸螯合劑 他汀與 ?-3脂肪酸,,治療過(guò)程的監(jiān)測(cè),非藥物治療 血脂檢查 3~6月復(fù)查----------6-12月復(fù)查----------1年復(fù)查藥物治療 血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶) 4~8周復(fù)查---------6-12月復(fù)查,達(dá)標(biāo),達(dá)標(biāo)安全,6-12月復(fù)查,達(dá)標(biāo),,未達(dá)標(biāo),調(diào)整治療-----------,達(dá)標(biāo)安全,特殊人群的血脂異常治療,糖尿病

34、 代謝綜合征 急性冠脈綜合征 重度高膽固醇血癥 中度以上的高甘油三酯血癥 低 HDL-C血癥 混合型血脂異常 老年人血脂異常 兒童血脂異常,糖尿病,常合并致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常: HDL-C低, TG高, 小而密LDL多心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增高,屬高危,合并冠心病時(shí)屬極高危治療 非藥物治療 藥物治療 LDL-C作