門(mén)靜脈高壓治療指南2015 年

1、2015年10月24日在北京召開(kāi)的「中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)年會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)年會(huì)」上，發(fā)布了最新一版的「肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南」，該指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡分會(huì)聯(lián)合出臺(tái)，時(shí)隔7年，本指南有不少更新，本文將該指南的變化點(diǎn)及要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，以供大家參考學(xué)習(xí)。本指南的更新點(diǎn)本指南的更新點(diǎn)1.食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）的診斷：舊版指南建議48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，而新版指南更新為1224小

2、時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查；舊版認(rèn)為胃鏡是診斷EVB的唯一可靠方法，而新版明確了B超、CT、MRI、肝彈性檢測(cè)等在EVB診斷方面輔助價(jià)值。2.胃鏡檢查：舊版建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每23年檢查1次胃鏡，失代償期肝硬化患者每年檢查1次。新版更新為無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡，失代償期肝硬化患者0.51年檢查1次胃鏡。3.急性食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）藥物治療新舊指南均推薦短期應(yīng)用抗菌藥物，舊版推薦使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物

3、，對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥者可用頭孢類(lèi)抗菌藥物，而新版則相反，首選頭孢三代，若過(guò)敏，則選擇喹諾酮類(lèi)抗菌藥物。（2）舊版推薦H2RA及PPI用于輔助治療，新版則僅推薦PPI。（3）新增內(nèi)容：麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性。4.食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防（1）舊版主要推薦藥物治療應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑，而新版肯定了卡維地洛在食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防方面的作用。（2）舊版對(duì)ACEIARB及螺內(nèi)酯等可降低門(mén)脈壓力的藥物

4、，因缺乏證據(jù)未作明確推薦，新版明確指出不推薦ACEIARB及螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防。（3）新增如何根據(jù)LDRf分型選擇治療時(shí)機(jī)的內(nèi)容。（4）明確規(guī)定：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防；不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防；不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防。5.食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防（1）關(guān)于二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)，舊版推薦既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血1周后開(kāi)始，而新版則將時(shí)間改為5天后。（2）明確規(guī)

5、定：肝硬化合并頑固性腹水者，無(wú)論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑。6.新增特殊類(lèi)型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見(jiàn)下文。7.待解決的問(wèn)題方面，新增了對(duì)微生態(tài)制劑和新的靶點(diǎn)如血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類(lèi)藥物等進(jìn)行了展望。下面為大家奉上本指南的要點(diǎn)。概述概述門(mén)靜脈高壓癥引起的EVB是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥之一，病死率高，近7年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)肝硬化門(mén)脈高壓EVB均有一定進(jìn)展，本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門(mén)靜脈高壓EVB的診

6、療和預(yù)防工作中做出合理決策。證據(jù)等級(jí)分為A、B、C三個(gè)級(jí)別，推薦等級(jí)分為1、2兩個(gè)級(jí)別（表1、2）。表1.推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)力的作用，同時(shí)，減少細(xì)菌易位，減少腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。多項(xiàng)研究顯示，卡維地洛有望成為新的預(yù)防藥物，但其有效性和長(zhǎng)期安全性尚需進(jìn)一步證實(shí)。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（ChildPughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次

7、靜脈曲張出血（A，1）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選非選擇性β受體阻滯劑，對(duì)非選擇性β受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL（B，2）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：普萘洛爾推薦劑量為10mg2日，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25mg1日，如耐受，可于1周后增至12.5mg1日；納多洛爾起始劑量20mg1日，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG≤12mmHg以下或較基線(xiàn)水平下降≥10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾

8、的患者，若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)5060次分（A，1）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物或與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（A，2）。不推薦ACEIARB進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（B，2）。不推薦螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防（C，2）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防（B，1）。不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防（A，2）。不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)用于

9、一級(jí)預(yù)防（C，2）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：推薦非選擇性β受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防（B，2）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：根據(jù)LDRf分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：Rf0D0.5：（一級(jí)預(yù)防）不治療，每年1次胃鏡檢查；D1.0：擇期EVL，或每半年1次內(nèi)鏡檢查（B，1）。D1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（EIS）賁門(mén)部組織膠注射，或每3個(gè)月到半年1次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個(gè)月到半年1次內(nèi)鏡檢查（C，2）。Rf1，3個(gè)

10、月內(nèi)進(jìn)行治療。急性食管胃底靜脈曲張出血的治療急性食管胃底靜脈曲張出血的治療急性食管胃底靜脈曲張出血的治療包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）、外科手術(shù)，藥物治療包括一般處理、血容量恢復(fù)、早期降低門(mén)靜脈壓藥物的應(yīng)用（血管加壓素及其類(lèi)似物、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物）、抗菌藥物的應(yīng)用、質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用等。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：急性食管胃靜脈曲張出血，生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、特利加壓素療效相似，推薦作為一線(xiàn)治

11、療方法，療程35天（A，1）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅始俺鲅嚓P(guān)病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：PPI可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B，1）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過(guò)72小時(shí)（A，1

12、）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或TIPS治療（B，1）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無(wú)條件進(jìn)行內(nèi)鏡TIPS治療的挽救治療方法（B，1）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）。推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：ChildPughAB級(jí)患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術(shù)仍是控制急性食管胃靜脈曲張出