門靜脈高壓癥,賴佳明

1、門靜脈高壓癥 與上消化道出血,張濟(jì)東zhangjidong,概 念,門脈高壓癥---是門靜脈血流受阻、門脈高壓高于2.35 kPa（24 cmH2O），通常高達(dá)2.94~4.90 kPa（30~50 cmH2O）臨床表現(xiàn)為：脾大、脾亢食管、胃底靜脈曲張 : 嘔血、便血腹水,解 剖,門靜脈與腔靜脈之間存在 四個交通支,圖1,胃底、食管下段交通支,直腸下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,病 理

2、生 理,⑴肝內(nèi)型：（竇前、竇后、竇型） 肝炎后肝硬化引起肝竇前，竇后阻塞 我國90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化⑵ 肝前型： 門脈主干先天性畸形（閉鎖、狹窄、海綿樣變） 門脈主干血栓形成⑶ 肝后型：（Budd-Chairi 綜合征） 肝靜脈及其開口，或者肝段下腔靜脈梗阻,⑴ 門脈受阻壓力升高　 肝小葉內(nèi)纖維組織增生、肝細(xì)胞再 生，壓迫肝小葉內(nèi)的肝竇引起⑵ 肝小葉

3、間匯管區(qū)的肝動脈與門靜脈 之間的交通支開放，壓力高8~10倍 的肝動脈血直接注入門脈，使門脈 壓力更加增高,肝炎后肝硬化病理改變,（圖2）,正常時，肝動脈、門靜脈小分支分別流入肝竇，它們之間的交通支不開放,圖3,肝硬化時，交通支開放，肝動脈血流入門靜脈，從而使門靜脈壓力更高,門脈高壓癥可發(fā)生以下病理改變,1.脾大、脾亢 脾淤血→纖維組織增生、脾髓組織再生→破壞血細(xì)胞的功能增加→充血性脾大、脾亢

4、。,2.交通支擴(kuò)張,⑴胃底、食管下段交通支擴(kuò)張　 靜脈曲張，表面黏膜變薄，易為胃酸 食物損傷，尤其在咳嗽、嘔吐、負(fù)重， 腹內(nèi)壓力突然升高時，可使門脈壓劇增 血管破裂大出血! ⑵直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張 直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔 和痔出血。,⑶前腹壁交通支擴(kuò)張 　引起腹壁靜脈曲張 ⑷腹膜后交通支擴(kuò)張 　腹膜后

5、小靜脈曲張充血,3.腹 水,⑴門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性 腹水 ⑵血管濾過壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加， 回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入 腹腔→造成腹水。 ⑶肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體 滲透壓降低，造成腹水。 ⑷肝功能障礙，對醛固酮和抗利尿激素 的滅活能力減弱，腎小管對水鈉的重吸 收增加，造成腹水。,臨 床 表 現(xiàn),1.脾大、脾亢 2.嘔血、便血（交通支擴(kuò)

6、張） 3.腹水,1.脾大、脾亢,左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。脾亢表現(xiàn)為三少： 　WBC < 3×109 /L 　 RBC < 2.5×1010 /L 或 Hb <70 g/L 　 血小板 <（70~80）×109 /L,,2.嘔血、便血（交通支擴(kuò)張）,⑴胃底、食管下段交通支擴(kuò)張　 靜脈曲張，表面黏膜變薄

7、，出現(xiàn) 嘔血、便血,出血,嘔血,⑵前腹壁交通支擴(kuò)張 　 引起腹壁靜脈曲張,⑶直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張 直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起 繼發(fā)性痔，和痔出血。 ⑷腹膜后交通支擴(kuò)張 　腹膜后小靜脈曲張充血。,3.腹 水,是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。大出血加重肝功能的損害， 腹水加重。,診斷和鑒別診斷,㈠診斷1.病史 有肝炎或血吸蟲史2.臨

8、床表現(xiàn) 脾大、脾亢，嘔血，便血和腹水,3.檢查,⑴血象三少：WBC 、 RBC、血小板減少。⑵肝功能：蛋白代謝異常，清蛋白降低，　 球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高， 　凝血酶原時間延長，黃疸指數(shù)升高。⑶食管吞鋇：食管靜脈曲張。⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。⑸胃鏡檢查：可以見到食管胃底曲張的靜 脈和出血的部位。,㈡鑒別診斷,主要是 : 脾大、脾亢

9、 嘔血、便血 腹水,治療,主要治療以下幾個并發(fā)癥 1.食管胃底靜脈曲張破裂出血 2.脾大、脾亢3.頑固性腹水,對食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療,肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張 其中50%~60%可并發(fā)大出血 說明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血 手術(shù)可加重肝功損害導(dǎo)置肝功能衰竭 因此有靜脈曲張但沒有出血的病人不宜 作預(yù)防性手術(shù),外科治療的目的－－止血

10、！,決定治療方案的依據(jù)門脈高壓的病因肝功能儲備Child-Pugh分級門脈系統(tǒng)可利用情況醫(yī)生技能及經(jīng)驗(yàn),㈠非手術(shù)治療,Child-Pugh C級手術(shù)死亡率 ＞25% 據(jù)文獻(xiàn)及教科書記載,有明顯黃疸、腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人發(fā)生大出血時，手術(shù)死亡率高達(dá)60%~70% ，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。,非手術(shù)治療的措施,1.輸血、補(bǔ)液，維持血容量2.藥物降低門脈壓力 ⑴垂體加壓素

11、 20U＋5%葡萄糖200 ml 靜脈滴注，20~30分鐘內(nèi)滴完， 4小時后可以重復(fù)使用。,⑵奧曲肽,選擇性降低門脈血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于內(nèi)分泌素瘤及急性胰腺炎和門脈高壓出血的治療。,⑶施他寧,選擇性降低門脈血流，用于門脈高壓大出血，有效率80%。,(4)其他止血藥物,⑴Vtamin K1 ⑵Adona ⑶氨甲苯酸 ⑷酚磺乙胺 ⑸立止血,(5)護(hù)肝藥物,葡醛內(nèi)酯安平肝安易善復(fù),3.經(jīng)胃

12、鏡止血,⑴注入硬化劑 注入曲張的血管內(nèi)， 或黏膜下，近期療效不錯，但是 容易引起黏膜壞死再出血。⑵曲張血管套扎術(shù)　可以取得立竿見影的療效，但是 容易引起黏膜壞死再出血。,4.三腔二囊管,插管方法：,⑴向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣⑵涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管⑶先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管， 拉出管子到不能拉動⑷再向食道囊注氣100~150ml，夾管⑸標(biāo)明三個腔道的名稱和注氣的時間,

13、（6）用1000~2000ml生理鹽水洗胃， 直到抽出胃液澄清，證明有效（7）用滑車裝置，在管的末端懸掛 0.5kg重物、牽拉壓迫胃底,三腔二囊管牽拉壓迫胃底,,三腔二囊管注意事項(xiàng),⑴ 病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞⑵ 嚴(yán)密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管⑶ 放管不宜超過五天，每12小時放氣 10~20分鐘，以防黏膜壞死⑷ 出血停止后，停留管子24小時才拔管⑸ 拔管時先抽空食管囊，后抽空胃囊，

14、 最后拔管,㈡手術(shù)治療,對Child-Pugh A級、B級沒有明顯黃疸、腹水的病人，應(yīng)該及早手術(shù)。,各種類型術(shù)式,1.分流術(shù)　 （1）脾-腎靜脈分流術(shù) （2）脾-腔靜脈分流術(shù),脾-腎靜脈分流術(shù),脾-腔靜脈分流術(shù),（3）門-腔靜脈分流術(shù),門-腔靜脈分流術(shù),（4）腸系膜上靜脈-下腔靜脈 分流術(shù),,腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù),2.斷流術(shù) （1）賁門周圍血管離斷術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù),（2）賁門周圍血

15、管離斷術(shù) 食 管 橫 斷 吻 合 術(shù),,賁門周圍血管離斷術(shù)食管橫斷吻合術(shù),,肝硬化,,測壓,,脾切除,,曲張血管,,曲張血管,,斷流手術(shù)后的食道下段,3.頸內(nèi)靜脈-肝內(nèi)門靜脈 分流術(shù)4.肝移植術(shù),分流與斷流的評價,分流術(shù)優(yōu)點(diǎn)：有效的降低了門脈的壓力缺點(diǎn)：肝灌流減少，削弱肝的功能部分門脈血未經(jīng)肝解毒進(jìn)入下腔靜脈，可以誘發(fā)肝昏迷分流口容易堵塞，門脈再高壓,斷流術(shù),優(yōu)點(diǎn):⑴ 手術(shù)簡單有效⑵ 斷流后，肝的灌流改善

16、， 有利肝功能的恢復(fù)⑶ 肝昏迷發(fā)生率低⑷ 遠(yuǎn)期療效較分流術(shù)好,缺 點(diǎn): ⑴術(shù)后門脈壓更高，腹水更加 嚴(yán)重，而且較為頑固 ⑵ 也有不少病人再出血 ⑶ 可引起胃壁壞死穿孔，或吻合瘺,對嚴(yán)重脾大、脾亢的治療,1.脾切除 適用于食管靜脈曲張不明顯、沒有出血史2.脾切除＋斷流術(shù) 適用于食管靜脈曲張明顯、有出血史,對頑固性腹水的治療,1.TIPS2.大隱靜脈腔內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)3.腹腔-頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)4.肝移植,