高血壓社區(qū)規(guī)范化管理與藥物治療

1、高血壓社區(qū)規(guī)范化管理與藥物治療,王文衛(wèi)生部心血管病防治研究中心中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院,《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》的主要內(nèi)容,規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出高血壓、評估，危險分層規(guī)范化分級管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療--長期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測量血壓規(guī)范化考核，評價效果,衛(wèi)生部“全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目”教材,,,2009-5-4 北京,衛(wèi)生部心血管

2、病防治研究中心 中國高血壓聯(lián)盟,我國醫(yī)療機構(gòu) （2006年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）,醫(yī)療機構(gòu)：30萬 家醫(yī)院 ：19246 家社區(qū)中心（站）：22651 個衛(wèi)生院：40799 個療養(yǎng)院：264個；門診部6429個；診所：205814個；婦幼院：3003個；防治所：1402個；其他195個村衛(wèi)生室：61萬 個（100萬“赤腳醫(yī)生”）,醫(yī)院分級比例（19246家）,我國醫(yī)療衛(wèi)生人員 （

3、2006年衛(wèi)生統(tǒng)計）,衛(wèi)生人員：600萬人⑴縣鄉(xiāng)醫(yī)院 250萬人 （衛(wèi)生院 100萬人）⑵城市醫(yī)院330萬人醫(yī)生200萬人（基層醫(yī)生 占80％）,,,我國2億高血壓病人分布,城市6000萬人鄉(xiāng)村1.4億人城市大醫(yī)院就診500萬--1000萬人應在城市中小醫(yī)院社區(qū)就診5000萬人應在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（站）就診1.4億人實際社區(qū)和鄉(xiāng)村大多數(shù)高血壓未規(guī)范治療,全球高血壓狀況 (WHO),全球10億高血壓患者 (

4、中國2億人，每 10個成人中2人是高血壓） 全球710 萬 人由于血壓升高而過早死亡（中國150萬人死亡與高血壓有關(guān)）亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)中國每年300萬人死于心血管病 全國高血壓人群知曉率30%，治療率25%，控制率6%,我國城市居民主要疾病死亡率變化,1/10萬人,高血壓作為慢性病控制切入點的背景和依據(jù),高血壓病人多: 2億人高血壓危害大: 是心腦血管病最主要危險因素高血壓檢查與隨訪監(jiān)及療效

5、評價方法簡單高血壓治療證據(jù)較多、效價好, 效益好高血壓相對容易控制病人、醫(yī)生、領(lǐng)導、社區(qū)易見到成績,我國慢性病發(fā)病及就診情況-2007中國心血管病報告,估計我國心血管病現(xiàn)患2億3千萬人每年新發(fā)腦卒中200萬，累計存活1100萬人每年新發(fā)心梗50萬，累計存活300萬人2003年慢性病就診人數(shù)共5.74億人次：糖尿病 0.33億人次--惡性腫瘤 0.46億人次----腦血管病 0.93億人次

6、---------心臟病 1.65億人次--------------高血壓 2.37億人次--------------------,不同危險因素與心血管病的歸因危險的比較,注：調(diào)整因素 ：年齡、性別和上述危險因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04 mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0 mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）,超重 / 肥胖,高血壓,高膽固醇,1 規(guī)范化健康

7、教育--高血壓預防,高血壓的易患對象的確定標準,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍 男≥85cm，女≥80cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。,北京地區(qū)35-64歲2740人血壓120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血壓患病率變化（1

8、992--2002）高血壓患病率由27.6%增加到48.8% ；65歲組ISH患病率為62%2002年成為高血壓的比率(%),1992年基線血壓 <120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg,64 %,45 %,23 %,高血壓的危險因素,肥胖： 超重： BMI ?24 kg/m2 ；肥胖：BMI ?28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男?85cm；

9、女?80cm 高鹽飲食: 我國北方鹽攝入量15g/d，高血壓患病率較高中度飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高精神緊張：長期精神過度緊張,飲酒量(毫升/月)與高血壓患病率(%) 1991年全國高血壓45萬人調(diào)查，高血壓雜志1995,3:50,2 規(guī)范化測量血壓,測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶下緣應在肘彎上2.5cm。聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ

10、時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。,血壓測量標準方法,測量前一小時內(nèi)避免劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。坐位，放松，安靜確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。

11、,自測血壓,自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。,自測血壓頻率及時間,初始階段：早（6:00~9:00）和晚（18:00~21:00）各一次，每次測3遍；連續(xù)7天，計算后6天12個讀數(shù)

12、平均值。早起后1h，坐位，服藥前測量。治療階段：如血壓穩(wěn)定則每周自測1天；如不穩(wěn)定，則增加自測次數(shù)。如改變治療，則自測血壓2周,3 規(guī)范化檢出、評估--高血壓的常規(guī)檢查,1. 基本要求：初診者詢問病史，家族史，生活習慣。體格檢查：雙上肢血壓，心率，聽診（心肺、血管雜音）。實驗室：血紅蛋白、尿常規(guī)、血鉀、空腹血糖、心電圖2 常規(guī)要求：實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉀、空腹血糖、血脂、肌酐、尿酸、心電圖等。必要檢查：X線

13、、腎素、醛固酮、超聲、影像。,高血壓臨床診斷評估及表述,高血壓的診斷及臨床評估內(nèi)容：高血壓的診斷：初次發(fā)現(xiàn)高血壓，尚不能排除繼發(fā)性高血壓，可診斷為“高血壓”?；旧弦雅懦^發(fā)性高血壓，可診斷為“原發(fā)性高血壓”。高血壓分級：按血壓增高水平分為 1、2、3級。高血壓危險度分層：按危險因素和高血壓水平分為：低危、中危、高危組。高血壓評估的書寫模式： 寫明診斷及血壓級別。對危險度是否表述不做規(guī)定。,影響預后因素,,,,,,,,,危險

14、分層的有關(guān)項目,1 基本要求：危險因素：血壓、性別，年齡，吸煙，身高體重/腰圍， 家族史，體力活動，血脂異常，病史：腦血管病，心臟病，腎臟病，周圍血管病，眼底出 血；糖尿病2 常規(guī)要求：靶器官損害：左室肥厚、頸動脈增厚、血肌酐輕高、尿微 蛋白檢查：血壓、尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖 缺項：頸動脈增厚，高敏CRP，尿微量蛋白,按患者的心血管危險絕對水平分層,注：SBP為

15、收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 3高 5很,高血壓患者的心血管危險分層（簡解）,,,,,按患者的心血管危險絕對水平分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,高血壓患者的心血管簡化危險分層,,,,,,圖1 對初診高血壓病人的評估及監(jiān)測程序,≥180/110 不同日多次測量SBP140-179或舒張壓90-109mmHg,,評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況,,開始

16、改善生活方式,絕對危險分層,,,,,,,,高危,,立即開始藥物治療,高危,,立即開始藥物治療,中危,監(jiān)測血壓及其危險因素1-3個月,,,多次測壓,,,,SBP ≥140或 DBP ≥90,SBP <140 和DBP <90,,,開始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,低危,,監(jiān)測血壓及其危險因素3-6個月,,多次測壓,,,,SBP ≥140或DBP ≥90,SBP <140和DBP <90,,,考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,,

17、,4 規(guī)范化管理：高血壓分層分級管理內(nèi)容,5 規(guī)范化治療高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。但一般不低于110/70 mmHg在治療高血壓的同

18、時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。,高血壓非藥物治療的內(nèi)容,平衡膳食 適量運動戒煙限酒 控制體重終身治療 定期隨訪心理平衡 預防為主,改變不良生活方式的益處 ®,,,,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 利尿藥β受體阻滯劑血管緊張

19、素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)低劑量復方制劑,（二氫吡啶類）鈣拮抗劑（CCB）,適用于各種類型的高血壓患者長效CCB降壓作用強，一天1次，服用方便無明確絕對禁忌證；與其它四種藥聯(lián)合中國高血壓試驗證據(jù)多（Syst-China，STONE，F(xiàn)EVER，CHIEF）適合國情（高鹽飲食、嗜酒不影響降壓療效）尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周圍血管疾病、老年高血壓、頸動脈增厚、糖耐量異常、腎臟損害的

20、患者對糖代謝和脂代謝無明顯影響。,利 尿 劑,噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定。適用于輕中度高血壓、老年、單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。在聯(lián)合用藥中，其它降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。聯(lián)合藥物：鈣拮抗劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風。停藥：血鉀小于3.5 mmol/L; 痛風,β受體阻滯劑,用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞

21、痛時。與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。,β受體阻滯劑,注意事項：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導阻滯時，哮喘和周圍血管疾病不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應逐漸停用。應用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應減量或停藥。心功能不全、

22、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,臨床應用的指征： ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用于治療各級高血壓，尤其適用于高血壓伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重構(gòu)； 4）糖尿??； 5）周圍血管病、雷諾現(xiàn)象或抑郁禁忌癥：高血鉀，妊娠； 副作用：咳嗽，肌酐升高,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,血管緊張素Ⅱ受

23、體拮抗劑是較新的一類降壓藥物，其適應癥與禁忌癥同ACEI?？人园l(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受的患者。低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應的發(fā)生率同ACEI。,降壓藥物的選擇（1）,,降壓藥物的選擇（2）,,降壓藥物的選擇（3）,,,臨床試驗結(jié)果支持的降壓藥組合,利尿劑和β受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑 (二氫吡啶)和β受體阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑α受體阻滯劑和β受體

24、阻滯劑； 白色為優(yōu)選組合； 黃色為慎用組合,藥物聯(lián)合方案,,,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預試驗證明此類藥物有益,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2007歐洲高血壓指南:單藥與聯(lián)合治療的選擇,在兩者中選擇,,低劑量二種藥聯(lián)合,,低劑量單藥,輕型高血壓 低危/中危，常規(guī)血壓目標,2-3級高血壓高危/很高危

25、血壓目標更低,如血壓未達標,原單藥加足量,開始低量不同藥,原聯(lián)藥加足量,加第三種低量藥,,,,,,二至三種藥聯(lián)合至足量,聯(lián)合足量,二種至三種藥聯(lián)合至足量,如血壓仍未達標,,,,,,,,,C+D+A D+A+B C+A+B,,,,,降壓治療藥物選用參考,,確診高血壓,血壓<160/100mmHg 低危，中危患者,血壓≥160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）,,,對象：,第一步,C

26、D A B,,,,,C+D C+A D+A C+B,,,,,,,C+B C+D C+A D+A,第二步,,,加α阻滯劑，可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,,,,C+D+A D+A+B C+A+B,,,,聯(lián)

27、合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。復方制劑：復降片、降壓0號、珍菊片、,舉例：降壓藥調(diào)整,1. 輕中度高血壓：初診：首劑—小劑量開始中短效藥：每1-2周長效藥：每2-3周2. 血壓達標后：長期有效平穩(wěn)控制血壓不要頻繁換藥不能隨意停藥（夏季血壓偏低可減量）,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（1）,高血壓社區(qū)分級分層防治參考

28、方案表（2）,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（3）,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（4）,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（5）,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）,高血壓社區(qū)分級分層防治參考方案表（6）,難治性高血壓,定義：應用非藥物治療以及包括利尿劑在內(nèi)的至少3種藥物治療仍不能將血壓控制在目標水平稱為難治性高血壓。原因：難治性高血壓有真性與假性之分，應注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓，以及病人上臂較粗、使用的袖

29、帶不合適。真性難治性高血壓原因可有：未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓；治療依從性較差；應用有升壓作用的藥物；體重增加；酗酒；利尿劑治療不充分、進展性腎功能不全、高鹽攝入等情況。防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治。組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+?阻滯劑,高血壓急癥,處理原則：不論是何種類型的高血壓急癥均應立即降壓，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。視

30、情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。應注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時血壓下降20%～25%；2-6h 降至160/100mmHg；夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。,社區(qū)鄉(xiāng)村降壓藥物價格考慮（每片藥價格）,幾分錢 幾角～3元錢 3~5元

31、 5元以上尼群地平吲噠帕胺ACEI絡(luò)活喜硝苯地平依那普利CCB雅施達雙氫克尿噻降壓0號國產(chǎn)替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平復降片 安內(nèi)真 拜新同阿替洛爾,,,,規(guī)范化評估與考核指標(1),管理覆蓋率是指社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)在轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例。計算公式：管理覆蓋率=現(xiàn)管理高血壓人數(shù)/轄區(qū)高血壓患

32、病總?cè)藬?shù)×100%規(guī)范管理率是指實施分級規(guī)范管理的高血壓患者（進行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者）人數(shù)占年度登記的高血壓患者人數(shù)的比例。計算公式：規(guī)范管理率=規(guī)范管理人數(shù)/年度管理人數(shù)×100%,評估與考核指標(2),血壓控制率是指規(guī)范管理患者中血壓達標的高血壓患者人數(shù)占規(guī)范管理患者人數(shù)的比例。計算公式：血壓控制率=（壓達標人數(shù)/規(guī)范管理人數(shù)×100%高血壓知曉率是指社區(qū)居民中對高血壓防治知

33、識了解掌握的比率。計算公式：高血壓防治知識知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民高血壓防治知識正確人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%,,社區(qū)高血壓防治管理流程圖,,HCC：全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理,培訓100個地區(qū)20000名社區(qū)醫(yī)生規(guī)范化管理100萬高血壓患者1年血壓達標率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培訓19地區(qū)6000名社區(qū)醫(yī)生；共管理15萬病人； 河北、廣東，江蘇各20000多例階段效果：浙江、甘肅管理一年病人血

34、壓達標率60%-80%,中國高血壓系列臨床研究,試驗治療藥 CVD危險1987 Syst-China 鈣拮抗劑↓ STONE 1993 PATS利尿劑↓2000 FEVER鈣拮抗劑+利尿劑 ↓ 2006 CHIEF鈣拮抗劑+ARB ↓？ +他汀↓？,,,

35、,2006年京滬粵25000例門診高血壓調(diào)查—CCB使用率55%,FEVER：非洛地平降低并發(fā)癥研究,來源：國家九五科技攻關(guān)項目牽頭：阜外醫(yī)院立項：國家科技部藥品：康保德維資助：山西長治康寶藥廠研究期：1998—2003病人數(shù)：9800例,FEVER: 研究治療流程,1344 Z,,,+ 非洛地平 5 mg/d + HCTZ 12.5 mg/d,+ Placebo + HCTZ 12.5 mg/d,HCTZ12.5 m

36、g/d,visitsweeks,1-6,2-4,3-2,40,51,62,73,84,95,106,119,1212,1624,2036,2448,2860,months,Screening,,Randomization,,,Add-on diuretic or other agents (not CA) if BP > 160/90 mmHg, at investigators’ discre

37、tion,,FEVER: Baseline Patients’ Characteristics - 1,1348 Z,,,CharacteristicsSex (% men)Age (years)Body mass index (kg/m2)Screening SBP (mmHg)Screening DBP (mmHg)Screening HR (bpm)Randomization SBP (mmHg)

38、Randomization DBP (mmHg)Randomization HR (bpm)Antihypertensive treatment at screening (%),Felodipine(n = 4841)61.861.5 ± 7.126.2 ± 3.4158.7 ± 17.692.4 ± 9.676.7 ± 9.2154.2 ± 12.

39、291.0 ± 7.276.4 ± 8.289.2,Placebo(n = 4870)60.561.5 ± 7.226.3 ± 3.3158.9 ± 17.392.7 ± 9.676.7 ± 9.4154.4 ± 12.091.3 ± 7.176.3 ± 8.389.0,,FEVER: Baseline Pa

40、tients’ Characteristics - 2,1349 Z,CharacteristicsQualifying risk factors or disease:Smoking (%)TC > 5.72 mmol/L or on therapy (%)Diabetes mellitus (%)Left ventricular hypertrophy (%)BMI > 27 kg/m

41、2 (%)History of stroke (%)History of myocardial infarction (%)History of angina pectoris or CHD (%)History of congestive heart failure (%)History of transient ischemic attack (%),Felodipine(n = 4841)2

42、9.824.5 11.310.841.314.2 2.113.3 6.210.1,Placebo(n = 4870)28.524.3 14.311.3 40.315.5 1.713.8 6.510.7,,,,FEVER: Endpoint Analysis (first time occurrence in each category),1355 Z,StrokeFatal

43、Non-fatalAll CV eventsAll cardiac eventsAll cause deathCV deathCoronary eventsHeart failureNew onset diabetesCancer,Felodipine11.2 2.1 9.115.2 4.6 7.1 4.6 4.5 1.1 4.1 2.6,,Placebo15.9 3.1

44、12.721.2 6.6 9.6 6.4 6.2 1.7 3.7 3.9,Hazard Ratio (95% CI),Per 1000 patient-years,,,,,,,,,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Felodipine better,,,,,,Placebo better,,0.72 0.70 0.72 0.72 0

45、.66 0.70 0.68 0.68 0.76 1.03 0.60,Kaplan-Meier Curves for Stroke (fatal and non-fatal),1356 Z,,,Follow-up (months),HR = 0.73, 95% CI: 0.601-0.891, p = 0.0019,Proportion of patients with events (%),,,,,,,,,,,,

46、,,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,PlaceboFelodipine,,,-27 %,FEVER: 總結(jié),,,FEVER 研究表明：中國高血壓病人在接受 HCTZ (12.5 mg/d)基礎(chǔ)上，加上非洛地平（康寶德維，5 mg/d) ，與加安慰劑比較 SBP/DBP 降低 4/2 mmHg, 減少 卒中危險 (-27%), CV events (

47、-28%), all-cause death (-30%), CV death (-17%)。國內(nèi)首家企業(yè)帶頭支持的國家科技攻關(guān)課題，社會意義重大,4.高血壓治療的證據(jù),In FEVER trial the CCB felodipine was compared to placebo in moderate risk hypertensive patients in whose BP had been brought bel

48、ow 160/90mmHg by backgroud therapy. In the felodipine group in which BP achieved slightly lower values than in the placebo group(-3.5/-1.5mmHg)the incidence of all CVD endpoints was significantly reduced by about 28%.

49、FEVER研究入選基礎(chǔ)血壓低于160/90mmHg的中危高血壓患者，非洛地平降壓治療血壓差別輕微，但降低總心血管事件28％。,2007歐洲高血壓指南,5.何時開始高血壓治療,The recent finding of the FEVER Study on the protective effect of lowering SBP140mmHg even in hypertensive pts lends support to the

50、 recommendation to consider antihypertensive interventions when SBP is ≥140mmHg. FEVER研究SBP140mmHg有保護作用，推薦SBP≥140mmHg進行抗高血壓干預。,5. 高血壓治療進展,It should be pointed out that the recommendation of achieving a target BP below

51、 140/90 mmHg is founded now on direct data，since FEVER showed that hypertensive pts randomized to active treatment, who achieved BP of 138.1/82.3mmHg had a 28% reduction in stroke, CHD,CVD as compared placebo, who remain

52、ed at 141.6/83.9mmHg. 應當重點指出，F(xiàn)EVER直接證據(jù)表明推薦血壓目標低于140/90mmHg。治療組138/82 mmHg 比安慰劑組142/84mmHg減少卒中，冠脈事件，心血管事件28％。,國家“十一五”科技支撐項目 CHIEF: 高血壓綜合防治研究,單位：中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院 課題負責人：王 文 劉力生主要研究者：朱鼎良 林曙光 黃 峻林金秀馬淑平 唐

53、新華 等 180家醫(yī)院資助單位：國家科技部管理單位：國家衛(wèi)生部供藥單位：蘇州東瑞制藥公司,CHIEF：中國高血壓綜合干預研究,1 對象：50-79歲高血壓伴危險因素患者13500例2 方法：采用中心隨機開放對照的試驗方法⑴ 降壓治療： A組：氨氯地平 +復方阿米洛利 T組：氨氯地平 + 替米沙坦⑵ 調(diào)脂治療：降壓試驗中正常偏高膽固醇（4.0-6.1 mmol/L）者隨機用辛伐他汀10mg/d或常規(guī)

54、組；⑶ 改善生活方式治療：按社區(qū)整群隨機分為強化生活方式干預或常規(guī)干預組；3 主要終點：復合心血管事件4 研究期：2007--2011,,,,,,,,,,,-2W 0 2W 4W 2M 3M 6M 9M 12M 24M 36M,Run-in period R

55、andomization,A= Amlodipine 安內(nèi)真； T= Telmisartan 安內(nèi)強D= diuretic（ Amiloride 2. 5mg/ hydrochloride 25mg per tablet）復方阿米洛利，,CHIEF study medication,,,,,,,,,,W: week； M: month,SBP/DBP target<140/90mmHg for general hype

56、rtensive<130/80mmHg for diabetes or nephropathySBP<150mmHg for elderly hypertensive(Dosage will be titrated for uncontrolled hypertension),N=12000,高血壓患者基線臨床特征(1),,,CHIEF 研究早期階段結(jié)果兩組8周時的雙期血壓控制率率均超過70%（未加其他藥）,Cont

57、rol rate,weeks,,,70%,www.chiefstudy.com,,,A+T,A+D,TO：2008/7/15,42.33%,41.02%,57.72%,56.71%,72.39%,70.40%,77.63%,78.26%,CHIEF 研究早期階段結(jié)果兩組8周時平均血壓即已降到133/80mmHg（BP change）,,,,,A+T,A+D,www.chiefstudy.com A: amlodipin

58、e. D: diuretics, T: telmisartan,TO：2008/7/15,SBP （mmHg）,DBP (mmHg),CHIEF降壓方案推薦,對象：中老年高血壓，伴心血管危險因素（中、高危）治療方案（初始量）：★ 安內(nèi)真2.5mg+安內(nèi)強40mg，每早1次★ 安內(nèi)真2.5mg+安利亞 半片，每早1次隨訪調(diào)藥：隨機后第2，4，8，12周各1次研究藥最大量：★ 安內(nèi)真5mg

59、+安內(nèi)強80mg，每早1次★ 安內(nèi)真5mg+安利亞 1片，每早1次,老年收縮期高血壓特點與治療參考,特點：大于６５歲高血壓；多伴危險因素，ＴＯＤ，ＡＣＣ；收縮壓高，舒張壓不高；已發(fā)生體位性低血壓治療：小劑量開始；密切監(jiān)測坐立位血壓 ＳＢＰ / DＢＰ 參考建議 ＜15０／ ＜ 7０ｍｍＨｇ　 觀察 15０-1

60、79／ ＜ 7０ｍｍＨｇ 試用小劑量利尿劑 ＞18０／＜ 7０ｍｍＨｇ 初始小劑量降壓藥 ＞15０／＞７0ｍｍＨｇ 老年降壓治療,,,,HYVET試驗,對象：80歲老老年高血壓（一般體質(zhì)尚好的）方法: 隨機雙盲安慰劑對照治療：緩釋吲達帕胺 1.5 mg ±培多普利單位：歐洲2300例，中國1500例結(jié)果：降低卒中率39%和總死亡率21%

61、意義：改寫高血壓指南,ONTARGET主要結(jié)果及HOPE研究主要結(jié)果比較,ADAVANCE:降壓、降糖凈效益,項目 （危險下降）降壓結(jié)果 降糖結(jié)果總死亡 （%） 14*7 心血管死亡 （%） 18* 12聯(lián)合終點 （%） 9* 10*大血管事件 （%） 86微血管事件 （%） 9

62、 14*總冠脈事件 （%） 14* 2總腎臟事件 （%） 21* 11*總眼底事件 （%） 50,,,,,卒中,DM 終點,DM死亡,微血管病,UKPDS: 嚴格降糖與嚴格降壓治療終點減少(%)的比較 4800例 糖尿病治療隨訪10年,*,*,*,*,高血壓評估主要流程,新發(fā)現(xiàn)高血壓：測量非同日3次血壓→確診高

63、血壓化驗檢查（尿、血鉀、肌酐、糖、脂，尿酸、心電圖）→排除繼發(fā)性高血壓危險分層（BP、病史，TOD，RF）分級管理（1，2，3級）治療：非藥物 藥物,高血壓治療血壓達標時間,原則：能耐受，盡早達標；長期達標對藥物能耐受，血壓達標6-8周對藥物耐受性差，血壓達標可延至12周老年人，血壓達標時間可適當延長血壓未達標→血壓應＜160/100mmHg血壓未達標→測量血壓，查明原因→調(diào)整治療藥：原藥加量或

64、兩種藥聯(lián)合；換藥；,血壓達標的實際要求,血壓目標值： 要求實際血壓值BP＜140/＜90mmHg, 120-138/70-88 多數(shù)人血壓130/80BP＜130/＜80mmHg, 110-128/70-78 多數(shù)人血壓120/75,ESC-ESH2007年高血壓指南,總體心血管危險評估與分層總體危險評估作為考慮藥物治療和評價療效的依據(jù)藥物治療的血壓

65、閾值應依總心血管危險水平而定伴心腦血管病，BP120-139/80-99mmHg也應立即藥物治療,降壓藥的選擇,降壓治療的收益主要來自降壓本身常用5種降壓藥均可作為初始藥和維持藥大部分患者需1種以上降壓藥才能使血壓達標，聯(lián)合治療有效且可耐受固定復方制劑使用方便，有利于提高治療依從性,JNC-8啟示,24屆美國高血壓學會年會2009-5-6～9 舊金山,高血壓指南：JNCs和藥物治療,,1973,1976,1980,1984,1

66、988,1993,1997,2003,指南,開始執(zhí)行 NHBPEP,NHBPEP：美國國家高血壓教育計劃,>25個藥物 DBP≥105利尿劑,>25個藥物利尿劑,>40個藥物低劑量利尿劑增加β阻滯劑,>50個藥物增加ACEIs/CCBs,>60個藥物利尿劑/β阻滯劑,>80個藥物7種選擇,>100個藥物利尿劑,固定劑量聯(lián)合治療的優(yōu)勢,依從性：易于滴定和便于服用，增加依從性增

67、強單個藥物的降壓療效增加或協(xié)同療效在特殊人群中增強療效利尿劑與ACEI、ARB或β阻滯劑減少不良事件利尿劑與ACEI或ARB聯(lián)合后，可以減少利尿劑引起的代謝性改變CCB與ACEI聯(lián)合后，可以減少CCB相關(guān)的外周水腫改善總體預后，提高降壓幅度，使血壓應答率高于單藥治療費用少于單藥，如果考慮到共同支付費用和藥物管理費用，那么聯(lián)合治療的費用將更為廉價,Sica DA. Drugs 2002;62(3):443-462,指南的意

68、義,“可操作性強的” 推薦表述非常清晰，可以被精確的理解內(nèi)容非常具體，可以再醫(yī)療點得到實施“可用性強的” 推薦使用者友好型的推薦，可以在醫(yī)療點使用具備優(yōu)先排序，臨床醫(yī)生和患者可以在其中進行選擇整合至標準工作流程中與報告的衡量標準相關(guān)聯(lián)符合組織的優(yōu)先性排序“可用性強的” 指南以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)有完整、全面的文獻備案,血壓分類的變遷,JNC-8的預期內(nèi)容,延續(xù)既往的進化、變遷模式尤其在高?；颊咧袕娬{(diào)快速降壓的緊

69、迫性更早期和廣泛的開展聯(lián)合治療-(but 3聯(lián)治療可能不會被提及),Prof Brown:Faster; 更快Stronger;更強Higher更高,JNC-8的預期內(nèi)容：藥物,不要期待JNC-8會將β-阻滯劑從“A級用藥”中移除還有爭議給醫(yī)療人員增加困惑確保正確的處方和劑量?所有的β-阻滯劑都相同嗎?利尿劑的首選用藥推薦將會減少,JNC-8在PCP所面臨的挑戰(zhàn),據(jù)估計，高血壓的平均訪視時間為5-15分鐘-通常少于‘更