高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理yq

1、高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心血管內(nèi)科 姚青,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng),中國高血壓的流行特點(diǎn),存在 “三高”、“三低”、“三個(gè)誤區(qū)” 患病率高，致殘率高，死亡率高 知曉率低，治療率低，控制率低 不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥,中國高血壓防治指南 2005

2、年修訂版,全國普查顯示，中國高血壓患病率不斷升高,我國人群高血壓患病率呈增長趨勢(shì)，估計(jì)目前全國有高血壓患者近2億,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低,2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平而2000年美國以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,主要內(nèi)容

3、,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng),高血壓的定義,在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg 和/或 舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3 級(jí)。收縮壓≥140mmHg 和舒張壓<90mmHg 單列為單純性收縮期高血壓。既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/

4、90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg診斷注意事項(xiàng)：- 必須用標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行測(cè)量- 至少非同日3次測(cè)量，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷- 曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓- 排除繼發(fā)性高血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,血壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法,測(cè)量工具：汞柱式血壓計(jì)

5、正確姿勢(shì)：取坐位，右肘部，血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置：聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化：柯氏音第I時(shí)相合第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評(píng)估,臨床評(píng)估資料采集排除繼發(fā)性高血壓明確患者血壓水平分級(jí)明確有無其他心血管病危險(xiǎn)因素明

6、確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病明確危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評(píng)估—資料采集,病史詢問- 發(fā)病年齡、血壓一般及最高水平、降壓藥使用情況、有無繼發(fā)性高血壓癥狀- 飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動(dòng)量- 既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病- 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其發(fā)病年齡- 了解家庭

7、、工作、個(gè)人心理及文化程度等社會(huì)心理因素體格檢查- 多次測(cè)量非同日血壓，老年人測(cè)坐位、立位血壓- 身高、體重、腰圍、心率、心律實(shí)驗(yàn)室檢查- 尿常規(guī)、血常規(guī)、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖- 心電圖、心超、眼底,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,以下的幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小于30歲高血壓程度嚴(yán)重（如高血壓水平3級(jí)及以上）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟

8、病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其他下下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及降壓藥物效果差，血壓不易控制,高血壓患者的臨床評(píng)估—排除繼發(fā)性高血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評(píng)估—排除繼發(fā)性高血壓,常見引起繼發(fā)性高血壓的病癥腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥大動(dòng)脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征,中國高血壓防治指南 200

9、9 年基層版,高血壓患者的臨床評(píng)估—血壓水平分級(jí),中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估—心血管病危險(xiǎn)因素,*社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估—靶器官損害,*社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估—并存的其它疾病,*社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,根據(jù)血壓水平分級(jí)以及合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將

10、高血壓患者的危險(xiǎn)程度分為4層,低危,中危,高危,很高危,高血壓患者的臨床評(píng)估—危險(xiǎn)分層的依據(jù),中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓危險(xiǎn)分層的意義,按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10 年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估—確定危

11、險(xiǎn)分層,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估—各危險(xiǎn)分層相應(yīng)的處理原則,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng),高血壓的危害,血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；€收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加49%；舒張壓每升高5m

12、mHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%1收縮壓120~139比<120mmHg，冠心病RRR增高40%在140~149mmHg 則增高130%2收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg,心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)增加約40%.,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,,降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn),↓心血管事件風(fēng)險(xiǎn),1.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.2.中國高血壓防

13、治指南.高血壓雜志 2005，13(suppl):42-43.,抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身——2007ESH/ESC高血壓指南,國際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn),Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34,高血壓的治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：

14、普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病、冠心病、腦卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血壓還可以進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓

15、治療的時(shí)機(jī),于不同日多次測(cè)量收縮壓140-179或90-109mmHg,評(píng)估心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的其它疾病,開始改善生活方式,危險(xiǎn)分層,,,,高/很高危,中危,低危,,,,,立即藥物治療,隨訪觀察3個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療,隨訪觀察6個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓的非藥物治療—生活方式干預(yù),無論是否接受藥物治療，均需進(jìn)行生活方式干預(yù)降壓效果明確例如：肥胖者體重減輕10

16、kg，收縮壓下降5-20mmHg例如：膳食限鹽（食鹽<6g），收縮壓下降2-8mmHg規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制飲酒均可使血壓下降全方位干預(yù)限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果監(jiān)測(cè)及控制體重，BMI<24kg/m2,腰圍：<90cm(男)、<85cm(女)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)限酒、戒煙減輕精神壓力，保持心理平衡,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,藥物治療原則采用較小的有效劑量，獲得療效，并使不良反應(yīng)最小逐漸增

17、加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)推薦盡量使用能持續(xù)24h長效制劑，1次/天給藥若使用中、短效藥，須用藥2~3次/天為有效降壓，而不增加不良反應(yīng)，可采用聯(lián)合用藥2級(jí)以上高血壓或高危高血壓，常需聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo),高血壓的藥物治療—治療原則,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間,原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)，長期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)

18、標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥的種類,5大類降壓藥均可作為初始：CCB、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑均可用作高血壓的初始或維持治療掌握各類藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥個(gè)體化治療，選擇適合的藥物定期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng),中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥 --鈣拮抗劑CCB,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥—β受體阻滯劑BB,中國高血壓防治指南

19、 2009 年基層版,常用降壓藥 --ACEI 和ARB,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥—利尿劑,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,單藥治療和聯(lián)合治療策略,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分

20、析與點(diǎn)評(píng),聯(lián)合治療的必要性,為了加強(qiáng)降壓，單藥治療常力不能及，且單藥劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng)大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或以上降壓藥聯(lián)合單藥治療只干預(yù)一種機(jī)制,而聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)制可達(dá)到更好的血壓控制聯(lián)合用藥一般只需低劑量，可減少或抵消不良反應(yīng),中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,循證醫(yī)學(xué)：降壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.,

21、單藥治療vs聯(lián)合治療一項(xiàng)調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國占到60%,2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫門診數(shù)據(jù),機(jī)制1機(jī)制2機(jī)制3,,,,,,,,,,,,病人 1 病人 2 病人 3,,,,,,,,,,,,,,,,,聯(lián)合治療 的優(yōu)勢(shì)：藥物聯(lián)合通過不同的機(jī)制互補(bǔ)降壓，提高療效,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍,Nephrol Dial Transplant (2006) 21

22、: 1469–1474,聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：血壓控制率顯著高于單藥劑量增加,Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:445–53.,聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：安全性優(yōu)于單藥劑量增加,Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:445–53.,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,積極探尋優(yōu)化的聯(lián)合降

23、壓方案,,ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB較β-阻滯劑+利尿劑更有效降壓,Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.,ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB較ACEI+利尿劑的血壓控制率更高,Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,CCB+RAS阻斷劑是優(yōu)化的聯(lián)

24、合降壓方案,ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可獲得額外的心血管獲益,Nat Rev Cardiol. 2009 Apr;6(4):270-1,,CCB+RAS阻斷劑是優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案,一項(xiàng)調(diào)查顯示，中國的兩聯(lián)治療方案中，以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案占73%，CCB+RAS的聯(lián)合方案占40%,2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫門診數(shù)據(jù),聯(lián)合方案：從ESC/ESH2003到ESC/ESH2007,ESH/ESC2003和2007

25、高血壓指南對(duì)高血壓聯(lián)合治療推薦藥物的變化，CCB的基礎(chǔ)地位未有動(dòng)搖,,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,ESC/ESH2007將鈣拮抗劑臨床適應(yīng)證擴(kuò)大,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,二氫吡啶類鈣拮抗劑無強(qiáng)制禁忌癥,與其他降壓藥物相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有任何強(qiáng)制性禁忌證，是臨床使用中最安全的一類降壓藥物,,Journal o

26、f Hypertension 2007, 25:1105–1187.,JSH 2009,JSH2009去除了α阻滯劑的一線治療地位，形成五角形聯(lián)用方案，并凸顯了鈣拮抗劑在聯(lián)合用藥中的地位,Hypertens Res ,2009 ,32 :32107.,聯(lián)合方案：從ESC/ESH2007到JSH2009,JSH2009指南：CCB在老年高血壓患者治療中的核心地位,Hypertens Res ,2009 ,32 :32107.,生活方式干

27、預(yù),CCB,ARB/ACEI,低劑量利尿劑,CCB+ARB/ACEI,CCB+低劑量利尿劑,ACEI/ARB+低劑量利尿劑,CCB+ARB/ACEI+低劑量利尿劑,,,,,,,,,,在指南變更過程中，CCB的地位不斷鞏固,,2003→2007ESH/ESC指南CCB的適應(yīng)癥從4個(gè)增加到7個(gè)聯(lián)合治療中CCB的基礎(chǔ)地位未有動(dòng)搖,2007ESH/ESC指南→JSH2009指南虛線六邊形的推薦策略中剔除了α阻滯劑CCB是唯一可

28、以與其余4種藥物聯(lián)合的降壓藥物,CCB與其他降壓藥比較能顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn),M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665,對(duì)147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn),,Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151,,長效CCB在預(yù)防卒中方面優(yōu)于ACEI與ARB,心血管保護(hù)的獲益公式,心血管風(fēng)險(xiǎn)的下降 = (血壓的下降 + 心血管的保護(hù))X 患者的依從性

29、患者如果不能堅(jiān)持服藥，整個(gè)公式等于零,提高降壓治療中患者對(duì)醫(yī)囑的依從性,依從性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。依從性不良包括三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行,來自病人的原因： - 患者個(gè)人對(duì)所患疾病的認(rèn)知程度 - 醫(yī)囑過于復(fù)雜，病人難以理解和記憶 - 醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用 - 以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷 - 經(jīng)濟(jì)、地理位置、社會(huì)文化環(huán)境等 - 其他：如工

30、作受影響等因素,不遵醫(yī)囑的原因,來自醫(yī)務(wù)人員的原因： - 醫(yī)患關(guān)系不良，病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員顯著缺少信任 - 醫(yī)生對(duì)醫(yī)囑的指導(dǎo)不充分 - 醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通 - 操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng),不遵醫(yī)囑的原因,補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)改善醫(yī)患關(guān)系水平，增強(qiáng)病人的信任程度提高醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案： 盡量方便易行，注意監(jiān)測(cè)藥物副作用等的不良影響簡化醫(yī)囑，并且指導(dǎo)充分： 如：圖表細(xì)

31、說，讓患者復(fù)述醫(yī)囑調(diào)整患者對(duì)疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)、工作、社會(huì)等干擾因素,提高患者依從性的方法,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng),基層是我國高血壓防治的主戰(zhàn)場,基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍高血壓人群數(shù)目龐大，三級(jí)醫(yī)院難以承受80%的高血壓患者分布在基層基層醫(yī)院，方便、快捷、易行我

32、國未來高血壓防治，重點(diǎn)放在基層社區(qū),中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓社區(qū)管理的內(nèi)容,高血壓的社區(qū)預(yù)防高血壓的社區(qū)健康教育高血壓的社區(qū)分級(jí)管理高血壓患者的自我管理社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓的社區(qū)預(yù)防,高血壓是可以預(yù)防的，“三個(gè)面對(duì)”:面對(duì)公眾面對(duì)高血壓的危險(xiǎn)人群，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療面對(duì)高血壓患者,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓的社區(qū)健康教

33、育,目的：倡導(dǎo)健康的生活方式，廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群的自我保健知識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)此的關(guān)注多種形式：講座、健康教育畫廊、專欄、板報(bào)、廣播、錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料對(duì)易患人群（血壓高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血壓家族史、長期過量飲酒、≥55歲，長期高鹽飲食）的指導(dǎo)和干預(yù)宣傳并積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，改變不良生活方式每6月至少測(cè)量血壓1次對(duì)高血壓患者的教育堅(jiān)持改善生活方式堅(jiān)持規(guī)范化藥物治療，降壓達(dá)標(biāo)定期在家或去診室

34、測(cè)量血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,,,社區(qū)醫(yī)院的定期健康講座,患者定期前來社區(qū)醫(yī)院測(cè)量血壓,高血壓的社區(qū)分級(jí)管理,將低危、中危、高危患者，分為一、二、三級(jí)管理定期隨訪監(jiān)測(cè)隨訪主要指標(biāo)，血壓、心血管危險(xiǎn)因素根據(jù)不同級(jí)別，確定實(shí)驗(yàn)室檢查的頻次,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓的分級(jí)管理—管理級(jí)別的確定與調(diào)整,患者因高血壓首診時(shí)，進(jìn)行臨床評(píng)估，確定管理級(jí)別，進(jìn)行相應(yīng)管理如定級(jí)有困難，請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，

35、協(xié)助確定管理級(jí)別對(duì)管理的患者進(jìn)行年度評(píng)估，并確定新的管理級(jí)別伴心腦腎疾病、糖尿病的高?；颊?，管理級(jí)別長期不變伴有靶器官損害，管理級(jí)別一般不變僅根據(jù)血壓水平和(或)1-2個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素而定的中危及少數(shù)高?；颊撸芾?年后可按實(shí)際調(diào)整管理級(jí)別血壓長期控制好（連續(xù)6月），可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別新發(fā)心腦血管病、腎病、糖尿病，及時(shí)升高管理級(jí)別,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的自我管理,專業(yè)人員指導(dǎo)下：組織管理小

36、組，學(xué)習(xí)防治知識(shí)互相交流經(jīng)驗(yàn)，提高管理效果堅(jiān)持定期測(cè)量血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,雙向轉(zhuǎn)診的原則確?；颊叩陌踩陀行е委煖p輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生、專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)使基層、專科醫(yī)院協(xié)同合作,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害年輕患者且血壓水平達(dá)3級(jí)懷疑繼發(fā)性高血壓妊娠和

37、哺乳期婦女可能有白大衣高血壓，需要明確診斷因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：按治療方案用藥2-3月，血壓不達(dá)標(biāo)血壓控制平穩(wěn)者，再度血壓升高并難以控制血壓波動(dòng)較大，臨床處理困難隨訪中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)高血壓伴多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,社區(qū)

38、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件高血壓診斷明確治療方案已確定血壓及伴隨的臨床情況已控制穩(wěn)定,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng),78,病史,患者徐XX，男，65歲高血壓11年，不規(guī)則服用降壓0號(hào)。此次因頭暈而來就診2年前心超提示左心室肥厚，此后沒

39、有再進(jìn)行過心臟檢查有高血壓家族史，父親死于心肌梗死吸煙，高鹽飲食，缺乏體力活動(dòng),79,體征,血壓 156/86mmHg，心率 70次/分鐘體重76Kg，體重指數(shù)（BMI）26第一心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音雙下肢無浮腫,80,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常血脂：LDL-C：160mg/dL HDL-C：45mg/dL TC:220mg/dL

40、 TG:180mg/dL 心電圖檢查：竇性心律，70次/分鐘，T波改變，左室高電壓,81,討論1,患者的初步診斷是什么？（多選）原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓左心室肥厚血脂異常,82,參考答案,患者的初步診斷是什么？（多選）原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓左心室肥厚血脂異常,83,討論2,該患者的高血壓水平分級(jí)與危險(xiǎn)分層為：（單選）1級(jí)，低危1級(jí)，中危1級(jí)，高危2級(jí)，高危3級(jí)，高危,84,參考答案,該患者的高血壓水平分級(jí)與

41、危險(xiǎn)分層為：（單選）1級(jí)，低危1級(jí)，中危1級(jí)，高危2級(jí)，高危3級(jí)，高危,85,參考答案：C（1級(jí)，高危）,1級(jí)高血壓：156/86mmHg3個(gè)危險(xiǎn)因素：年齡（>55歲）、吸煙、血脂異常（LDL-C>130mg/dL ）糖尿?。簾o靶器官損害：左心室肥厚并存的相關(guān)疾病：無≥3個(gè)危險(xiǎn)因素及靶器官損害，屬于高危,86,討論3,對(duì)該患者應(yīng)采取的分級(jí)管理的級(jí)別為？（多選）一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理,87,參

42、考答案,對(duì)該患者應(yīng)采取的分級(jí)管理的級(jí)別為？（多選）一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理,高血壓的社區(qū)分級(jí)管理,將低危、中危、高危患者，分為一、二、三級(jí)管理定期隨訪監(jiān)測(cè)隨訪主要指標(biāo)，血壓、心血管危險(xiǎn)因素根據(jù)不同級(jí)別，確定實(shí)驗(yàn)室檢查的頻次,89,討論4,該患者應(yīng)采取的改善生活方式的具體措施包括？ （多選）低鹽飲食控制脂肪攝入戒煙加強(qiáng)鍛煉，如：快走減輕體重,90,參考答案,該患者應(yīng)采取的改善生活方式的具體措施包括？

43、 （多選）低鹽飲食控制脂肪攝入戒煙加強(qiáng)鍛煉，如：快走減輕體重,91,討論5,針對(duì)該患者的藥物治療方案為？（多選）非洛地平5mg，一日一次賴諾普利5mg，一日一次瑞舒伐他汀5mg，一日一次阿司匹林100mg,一日一次,92,參考答案,針對(duì)該患者的藥物治療方案為？（多選）非洛地平5mg，一日一次賴諾普利5mg，一日一次瑞舒伐他汀5mg，一日一次阿司匹林100mg,一日一次,93,醫(yī)囑,非洛地平5mg，一日一次賴