高血壓糖尿病規(guī)范化管理實(shí)踐

1、高血壓、糖尿病規(guī)范化管理實(shí)踐,目錄,分級(jí)分類管理,個(gè)性化干預(yù),自我管理小組活動(dòng),真實(shí),高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),血壓等級(jí)123、血脂異常,糖尿病,年齡男＞55女＞65心血管病家族史,靶器官傷害,吸煙、肥胖、缺乏體力活動(dòng),并存的臨床情況,左心室肥厚,動(dòng)脈壁增厚,微量白蛋白尿,血肌酐升高,外周血管病 視網(wǎng)膜病變,一級(jí)：1級(jí)且0,二級(jí)：2級(jí)或1-2,三級(jí)：3級(jí)或3或+,糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn),血糖穩(wěn)定,血糖控制差或波動(dòng),無并發(fā)癥,已早期并發(fā)癥,并發(fā)癥情況穩(wěn)

2、定,自我管理能力差,常規(guī)管理,強(qiáng)化管理,隨訪頻率,高血壓,糖尿病,隨訪形式,門診隨訪：大多數(shù)采取門診隨訪，但是為了保證隨訪質(zhì)量，應(yīng)在醫(yī)生空閑時(shí)間，預(yù)約管理對(duì)象，花較長時(shí)間詳細(xì)隨訪指導(dǎo)！電話隨訪：可電話預(yù)約門診或邀請(qǐng)自我管理活動(dòng)。避免頻繁且長時(shí)間通話。上門隨訪：對(duì)于依從性差的患者，可提供上門服務(wù)。,膳食指導(dǎo),戒煙限酒、心理平衡,個(gè)性化干預(yù),運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),避免枯燥地重復(fù)原則，用《個(gè)性化干預(yù)工作表》記錄,膳食指導(dǎo),簡(jiǎn)易膳食六步計(jì)算法根據(jù)身

3、高、體重判斷體型體質(zhì)指數(shù)（BMI）＝體重（kg）/身高（m）2根據(jù)體質(zhì)指數(shù)查表判斷體型,中國成人體質(zhì)指數(shù)評(píng)價(jià)表,根據(jù)體型和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算膳食能量理想體重＝實(shí)際身高（cm）－105判斷活動(dòng)強(qiáng)度膳食能量＝標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）×單位體重膳食能量系數(shù),成人每日能量供給量估算表（Kcal/Kg標(biāo)準(zhǔn)體重）,根據(jù)體型和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算膳食能量理想體重＝實(shí)際身高（cm）－105判斷活動(dòng)強(qiáng)度膳食能量＝標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）×單位體重膳

4、食能量系數(shù),成人每日能量供給量估算表（Kcal/Kg標(biāo)準(zhǔn)體重）,舉例：某男性糖尿病患者，65歲，退休，身高1.70米，體重65公斤，請(qǐng)計(jì)算每日其膳食能量。 該男性為輕度體力勞動(dòng)者 體質(zhì)指數(shù)(BMI) = 65÷(1.70) 2 =22，屬于正常體型。 標(biāo)準(zhǔn)體重：170－105 = 65 kg 故其膳食能量為：65×30 = 1950kcal,中國居民膳食平衡寶

5、塔不同能量（千卡）水平建議的食物攝入量,,對(duì)于個(gè)子?jì)尚≌撸芰繑z入小于1600，則以1600的標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)減去主食和肉類,食物同類互換，調(diào)配豐富多彩的膳食,提供熱量90kcal，碳水化合物20g，蛋白質(zhì)2g,等值主食類交換表,小貼士1.粗細(xì)搭配2.粗糧不細(xì)做3.原則上不吃糯米制品4.急火煮,少加水,提供熱量90kcal，碳水化合物17g，蛋白質(zhì)5g,等值蔬菜類交換表,小貼士1.富含淀粉質(zhì)的蔬菜要與主食交換吃如：土豆、藕、山藥、

6、慈菇、百合、毛豆、豌豆、南瓜、 芋頭、胡蘿卜等2. 五顏六色的蔬菜均需要，綠葉菜占60%3.簡(jiǎn)單就好。蔬菜、水果、豆類等盡量完整攝入。,等值水果類交換表,提供熱量90kcal，碳水化合物21g，蛋白質(zhì)1g,小貼士1.血糖控制穩(wěn)定可進(jìn)食水果，將水果能量納入 總能量2. 兩餐之間進(jìn)食（早9-10點(diǎn)、下午3-4點(diǎn)或睡前10點(diǎn)）3.選擇對(duì)血糖影響較小的水果如蘋果、梨、柑橘類、櫻桃、葡萄、桃子、獼猴桃、西瓜、草莓等,等值肉蛋類食品交換表

7、,提供熱量90kcal，蛋白質(zhì)9g，脂肪6g,等值大豆食品交換表,提供熱量90kcal，蛋白質(zhì)9g，脂肪4g,等值奶類食品交換表,提供熱量90kcal，碳水化合物6g，蛋白質(zhì)5g，脂肪5g,參考不同熱量水平建議的食物攝入量，早中晚一日三餐的量按照1:2:2的比例進(jìn)行分配，那么：早餐：牛奶1杯，雜糧饅頭60克，蔬菜50克；上午10:00吃1個(gè)蘋果午餐：米飯200克（生重100克），半個(gè)雞蛋，豆腐100克、蔬菜150克，畜禽肉及魚肉類

8、75克 ；晚餐：蕎麥面條100克，畜禽肉類及魚肉類35克，豆腐干20g，蔬菜類150克 ；如果有加餐，則正餐的量相應(yīng)減少。,菜譜舉例,運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),首先分清哪些患者可以運(yùn)動(dòng)，哪些不可以運(yùn)動(dòng)糖尿病運(yùn)動(dòng)禁忌：血糖>14～16mmol/L明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者。,高血壓患者運(yùn)動(dòng)則相對(duì)簡(jiǎn)單,為改善血糖控制和胰島素抗性以每周至少 150 分鐘的中度至劇烈有氧運(yùn)動(dòng)為目

9、標(biāo)每周至少 3 天處于活躍狀態(tài)，活動(dòng)間隔不超過 2 天包括每周 2 至 3 次的抗阻訓(xùn)練，無增殖性視網(wǎng)膜病變和適當(dāng)監(jiān)督對(duì)于體重減輕的益處體重減輕：如果僅依賴于運(yùn)動(dòng)的話，那么得達(dá)到每天 60 分鐘的運(yùn)動(dòng)量體重維持：每周達(dá)到 7 小時(shí)的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)有益,2 型糖尿病運(yùn)動(dòng)指南（高血壓適用）,如果經(jīng)常不活動(dòng)的患者打算進(jìn)行比快步走更加劇烈的運(yùn)動(dòng)，最好首先接受醫(yī)療評(píng)估,中國糖尿病人的運(yùn)動(dòng)量,高級(jí)目標(biāo)：10千步活動(dòng)量/日基本目標(biāo)：6千步活

10、動(dòng)量/日減控體重需要更多活動(dòng)量運(yùn)動(dòng)目標(biāo)根據(jù)個(gè)人體質(zhì)和條件調(diào)整達(dá)到中等強(qiáng)度以千步活動(dòng)量計(jì)算輔助運(yùn)動(dòng)記錄儀器-手機(jī)有很多應(yīng)用軟件可記步,糖尿病治療必選：有氧運(yùn)動(dòng),動(dòng)則有益：比不動(dòng)好，有益于代謝、心臟、血管、體重、血壓、血脂不拘形式：步行、騎自行車、慢跑、太極拳、游泳、球類、多數(shù)家務(wù)勞動(dòng)等多動(dòng)更好：多動(dòng)獲得效益更多，鼓勵(lì)更高強(qiáng)度、更多活動(dòng)量適度量力：根據(jù)個(gè)人的病情和體質(zhì)量力而行,個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案制定,結(jié)合每位患者的生活，安排適當(dāng)

11、的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。結(jié)合患者喜好和身體狀況，推薦合適的運(yùn)動(dòng)形式對(duì)于活動(dòng)能力低下的高齡患者，可采用肢體按摩下肢受限則選擇俯臥撐、撐墻、引體向上、仰臥起坐等運(yùn)動(dòng)其他一般患者建議其采取散步、打太極拳、做廣播體操、爬樓梯、騎自行車及游泳等，使全身肌肉都能得到鍛煉的有氧運(yùn)動(dòng),糖尿病人有氧運(yùn)動(dòng)的要領(lǐng),以1千步活動(dòng)量或10分鐘分段累計(jì)間隔<48小時(shí)，最好每天活動(dòng)的時(shí)間與強(qiáng)度有關(guān)相對(duì)中等強(qiáng)度,糖尿病人增加運(yùn)動(dòng)量的進(jìn)度安排,保證運(yùn)動(dòng)安全。體

12、質(zhì)好、風(fēng)險(xiǎn)低的對(duì)象，計(jì)劃1-2個(gè)月體質(zhì)一般或風(fēng)險(xiǎn)較高的對(duì)象，至少3-6個(gè)月體質(zhì)差、風(fēng)險(xiǎn)高的對(duì)象，運(yùn)動(dòng)前評(píng)估+醫(yī)學(xué)監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)適應(yīng)過程，更頻繁的隨訪 應(yīng)定期監(jiān)測(cè)對(duì)象的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和病情變化，必要時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃做出調(diào)整,糖尿病人運(yùn)動(dòng)低血糖預(yù)防措施,隨身攜帶含糖食品，如飲料（含糖約10%）、糖果、糕點(diǎn)、主食隨身攜帶應(yīng)急卡，寫明姓名、年齡、住址、電話等開始時(shí)結(jié)伴鍛煉,餐后運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測(cè)血糖，<5.6mmol/L酌情補(bǔ)糖監(jiān)測(cè)血糖運(yùn)

13、動(dòng)前后補(bǔ)糖必要時(shí)運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)預(yù)防夜間低血糖運(yùn)動(dòng)前的胰島素注射部位：腹部,糖尿病人運(yùn)動(dòng)的足部保護(hù),參加運(yùn)動(dòng)前應(yīng)做足部檢查選擇合適的鞋子和柔軟的襪子每天洗腳時(shí)檢查足部發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水泡、血泡、感染等，應(yīng)及時(shí)尋求專業(yè)人員處理病情重者做不負(fù)重運(yùn)動(dòng)，如自行車、游泳、上肢鍛煉根據(jù)足部的病變程度，可參考下表采取相應(yīng)措施,戒煙限酒、心理平衡,完全掌握管理對(duì)象吸煙、飲酒、心理情況掌握戒煙限酒、心理平衡的知識(shí)和指導(dǎo)技巧結(jié)合管理對(duì)象的實(shí)際

14、情況，逐步引導(dǎo),自我管理小組活動(dòng),一、強(qiáng)調(diào)按照課程安排，規(guī)范開展活動(dòng)講座形式不能讓患者深度參與 戶外活動(dòng)專業(yè)性不夠強(qiáng)不能依賴發(fā)放禮品，需要專業(yè)知識(shí)吸引患者二、各組分批開展活動(dòng)，照顧到每一位患者三、記錄活動(dòng)內(nèi)容,小組活動(dòng)課程,課程的形式參照國外模式是有固定的形式的，高血壓可以參照糖尿病自我管理課程的提綱共八次課程,糖尿病與自我管理概述,血糖監(jiān)測(cè),急性和慢性并發(fā)癥,飲食調(diào)節(jié),健康運(yùn)動(dòng),糖尿病的用藥,處理負(fù)面情緒與掌握溝通技巧,養(yǎng)

15、成良好的生活習(xí)慣,糖尿病與自我管理概述第一次,材料準(zhǔn)備：簽到表、記錄表、簽字筆、記號(hào)筆、空白桌牌（每位組員1份）、白板（或大白紙）1塊、白板筆，掛圖1、掛圖2、掛圖3、掛圖4,流程,總結(jié)和預(yù)告,組員相互認(rèn)識(shí)：組員簽到→組長介紹小組活動(dòng)意義→組長介紹組員責(zé)任（掛圖1）→組員自我介紹,了解糖尿病相關(guān)知識(shí)：組員分享對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)→組長介紹糖尿病相關(guān)知識(shí),掌握自我管理知識(shí)和技能：組長介紹自我管理知識(shí)和技能→組長介紹糖尿病患者自我管理任務(wù)和技能（