高血壓伴糖尿病簡化流程

1、高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會高血壓聯(lián)盟(中國)《中華高血壓雜志》編輯委員會,(全文即將刊登于2013年第4期《中華高血壓雜志》),高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,微量白蛋白尿（MAU）不僅是腎臟損害的早期標(biāo)記，也是全身內(nèi)皮細(xì)胞損害的標(biāo)志，更是心血管事件的獨立危險因素。高血壓與糖尿病是導(dǎo)致MAU的主要原因，我國高血壓患者M(jìn)AU的檢出率為18.6%。DEMAND研

2、究顯示2型糖尿病患者M(jìn)AU的檢出率為39%。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)MAU，達(dá)到血壓和蛋白尿雙達(dá)標(biāo)是預(yù)防心血管事件和終末期腎病的重要措施。,制定背景,1.中華腎臟病雜志,2010,26(10):762-7652. Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.,中國高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究：血壓水平上升增加蛋白尿檢出率,我國高血壓患者中有近30%的微量白蛋白尿及蛋白尿的發(fā)生,3.中華高血壓雜志,2010,1

3、8(12):1138-1142.,中國高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究：伴有糖代謝異常的HTN患者尿蛋白檢出率更高,隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿的比例明顯上升，P=0.0001,3.中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.,MAU是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志,高血壓＋糖尿病,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,冠心病、卒中、PAD,終末期腎病,脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動動脈粥樣硬化,蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球

4、硬化,全身血管通透性增加,微血管通透性增加,,,,,,4. Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 1883–1885,RAS過度激活,,大血管事件,心血管死亡,大量蛋白尿,GFR <60,GFR 60-89,GFR ≥90,GFR ≥90,GFR <60,GFR 60-89,GFR ≥90,Hazard ratio3),Hazard ratio3),5. J Am Soc

5、Nephrol. 2009 Aug;20(8):1813-21,1.2,1.5*,1.0(Rec),1.7*,1.8**,1.0,1.2*,2.0***,3.2***,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5**,3.6**,3.4**,1.9*,5.9**,,ADVANCE研究: MAU與高血壓伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡顯著相關(guān),微量蛋白尿,正常蛋白尿,大量蛋白尿,微量蛋白尿,正常蛋白尿,6. Valmadri

6、d CT, et al. Arch Intern Med. 2000;160(8):1093-1100,微量白蛋白尿與預(yù)后(高血壓和正常血壓者),IDNT研究蛋白尿下降程度與腎臟終點事件危險相關(guān),時間(月),,,,,蛋白尿增加＞50%,蛋白尿增加0-50%,蛋白尿降低＞50%,蛋白尿降低0-50%,腎臟終點事件比例,7. Atkins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb;45(2):281-7.

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,0,10,20,30,40,50,60,1.0,,,,,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,增進(jìn)廣大臨床醫(yī)師對高血壓與糖尿病患者M(jìn)AU篩查與干預(yù)重要性的認(rèn)識 規(guī)范和簡化高血壓伴糖尿病患者血壓和 MAU的診治流程，給廣大臨床醫(yī)師提供切實可行的參考提高M(jìn)AU的治療水平，降低高血壓患者心腎 終點事件

8、風(fēng)險,制定目的,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,專家委員會,專家委員會共同主席：趙連友，孫寧玲，王文，謝良地執(zhí)筆專家：王鴻懿，孫寧玲參與討論的專家(按姓氏拼音字母排序，29人)：安豐雙陳莉明陳魯原陳璐璐叢洪良 崔煒黨愛民馮穎青管慶波郭靜萱胡予李焱盧新政牟建軍潘長玉彭永德孫寧玲孫英賢童南偉王文魏盟吳平生吳宗貴謝良地徐標(biāo)嚴(yán)曉偉楊文英張新軍周曉芳征求意見

9、的專家(按姓氏拼音字母排序，60人)：陳蕾成志峰初少莉董吁鋼傅君舟傅淑霞桂鳴郭丹杰郭維英郭曉蕙何兆初胡志剛黃兆銓姜一農(nóng)黎勵文李廣鐮李航李紅李軍李南方李啟富李延兵林雪劉靖劉艷紅柳潔欒健羅俊呂永曼馬建華彭鳳英秦貴軍邱朝暉曲伸任建民施畢旻史偉孫靜孫世仁陶冶萬建新王吉云王清王旭王顏剛王屹邢小燕徐新娟楊曉袁偉杰張力輝張慶張抒揚張薇張源明

10、趙連友趙明輝鐘惠菊朱軍鄒大進(jìn),治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,主要內(nèi)容,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,治療前評估,血壓、血糖水平是否未達(dá)標(biāo)：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg糖化血紅蛋白（HbA1c ）≥ 7%?？崭寡恰?.0mmol/L，非空腹血糖≥10.0mmol/L。,

11、,2013版ADA糖尿病指南推薦糖尿病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)值可放寬為140/80mmHg,ADA： American Diabetes Association，美國糖尿病學(xué)會,8. American Diabetes Association. Diab etes Care 2013; 36:S1-S110,糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)<140 mmHg (B)較低的血壓目標(biāo)，如<130 mmHg，如果不增加

12、治療負(fù)擔(dān)可以達(dá)到，可能適合部分患者(如年輕患者)(C)糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80 mmHg (B),2011年Circulation雜志發(fā)表Meta分析旨在探討糖尿病合并高血壓患者的適宜降壓目標(biāo)值,9. Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.,研究者使用PUBMED, EMBASE和CENTRAL檢索

13、了1965年至2010年10月期間，在2型糖尿病患者或空腹血糖異常/糖耐量受損患者進(jìn)行的降壓治療隨機(jī)臨床試驗這些試驗均入組100例以上的患者，強化降壓組收縮壓控制在≤135 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)降壓組≤140 mmHg，對患者進(jìn)行了1年以上的隨訪并評估了大血管和微血管事件共有13項隨機(jī)臨床試驗，包括37736例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)入該Meta分析,Meta分析顯示：糖尿病合并高血壓患者目標(biāo)SBP為130-135mmHg最佳,強化降壓組患

14、者的全因死亡率降低10%，但主要歸因于130mmHg＜SBP≤135mmHg,2型糖尿病/空腹血糖異常/糖耐量受損患者的收縮壓治療目標(biāo)控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，對于更積極的目標(biāo)(＜130 mmHg)，靶器官有不同反應(yīng)，卒中危險繼續(xù)降低，但對其他大血管和微血管(心、腎、視網(wǎng)膜)事件危險則無益，嚴(yán)重不良事件危險甚至增加,將收縮壓降低至130 mmHg以下 可以更為明顯的降低卒中發(fā)生率，但其他心血管

15、事件未減少，不良反應(yīng)事件發(fā)生率卻顯著增高,9. Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,治療前評估,2. 是否合并微量白蛋白尿（MAU） ：尿白蛋白與肌酐的比值（UACR）為30-300mg/g， 或24h尿白蛋白排泄量為30-300mg。,蛋白尿定義

16、,10. AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S15411. Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,1. 采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為

17、 30mg-300mg/24h則可診為MAU,MAU檢測常用兩種方法,MAU作為診斷工具的價值被低估,％,歐洲5國1700名醫(yī)生對于高血壓患者M(jìn)AU測定比例,全科心內(nèi)科 內(nèi)分泌科,12. Wu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981,新加坡735名全科醫(yī)生48.5％醫(yī)生對于高血壓患者幾乎不測定MAU,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,治療前

18、評估,3. 篩查合并的心血管危險因素、靶器官損害及相關(guān)疾?。?危險因素：吸煙、肥胖、高血脂、早發(fā)心血管病家族史等 靶器官損害：eGFR降低、LVH、頸動脈IMT、PMV、ABI等 相關(guān)疾病：腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病等 具體請參考2010 版《中國高血壓防治指南》,治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,主要內(nèi)容,

19、高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,治療目標(biāo),血壓、血糖、MAU都達(dá)標(biāo),積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、 改善患者心血管預(yù)后的根本保障。 對于伴MAU的患者，既要強調(diào)血壓和血糖達(dá)標(biāo)， 也要強調(diào)尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)。,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,治療目標(biāo),血壓達(dá)標(biāo),1)一般人群的目標(biāo)血壓為<140/80mmHg2)年輕人，糖尿病病程較短者，以及伴MAU者

20、 的目標(biāo)血壓為 <130/80mmHg,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,治療目標(biāo),血糖達(dá)標(biāo),1) 一般患者： HbA1c < 7%。無條件測定HbA1c時達(dá)到空腹血糖<7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。2) 年齡較大、病史較長、一般健康狀況較差、已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖事件史以及獨居者宜采取較為寬松的降糖目標(biāo)值。3) 中青年、糖尿病病程短

21、者，希望血糖控制盡量接近正常值。,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,治療目標(biāo),MAU達(dá)標(biāo),1) 在起始治療6 -12 個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上2) 最終目標(biāo)是降至正常水平： UACR < 30mg/g，或24h尿蛋白排泄量<30mg。,MAU的治療原則: 多因素綜合防治,13. Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中國糖尿

22、病患者4年前瞻性研究血壓、血糖和血脂達(dá)標(biāo)可顯著降低MAU發(fā)生風(fēng)險,,HbA1c<7%,SBP<130mmHg,HDL- C >50mg/dL(F)HDL- C >40mg/dL(M),,27%*,,,35%*,28%*,* MAU發(fā)生風(fēng)險降低,最重要,,,,早期 中期 終末期,,高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿,降低糖尿病患者心腎終點事件的關(guān)鍵,最終目標(biāo),治療靶點,,

23、降低血壓,,降低蛋白尿,,降低心腎終點事件,血壓達(dá)標(biāo)是基礎(chǔ)血壓和MAU 雙達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵,MAU強化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,無論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病蛋白尿越低GFR降低越慢,14. Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193,,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,,15,10,5,0,-5,-100,-

24、50,0,50,100,蛋白尿與治療前變化 %,糖尿病,非糖尿病,GFR下降比例(ml/min/year),r=0.73p<0.001,r=0.47p<0.011,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15. Rachmani R, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2000 Aug;49(2-3):187-94,蛋白尿(mg

25、/24h),相關(guān)風(fēng)險,,,,MAU強化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)，尿蛋白越高，心血管風(fēng)險越高,0-10 1 110-202.34 1.920-3012.4 9.8,進(jìn)展為大量蛋白尿,心血管終點,,,薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的預(yù)測因子,16. Chronic Kidney D

26、isease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375:2073-81,MAU強化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,全因死亡,心血管死亡,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,,,,,,,正常蛋白尿,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,正常蛋白尿,大量蛋白尿,微量白蛋白尿,,,17. Hans Ibsen, et al. Hypertension 2

27、005;45:198-202,LIFE研究：糖尿病患者，即使在MAU正常范圍內(nèi)，尿白蛋白高水平組與低水平組相比，心血管終點風(fēng)險增加3-4倍,MAU強化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,IRMA-2研究：強化MAU達(dá)標(biāo)，UAER改善越明顯，腎病發(fā)生的危險越低,18. Diabetes Care 34:2078-2083,2011,MAU強化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,,,Response < m

28、edia (< 11mmHg ),Response > media (> 11mmHg ),治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,主要內(nèi)容,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,起始治療方案及藥物調(diào)整流程,1. 所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)： 戒煙、限酒、減重、限鹽（每日氯化鈉≤6g）、

29、優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，多吃蔬菜，減少脂類食物、 加強體力活動、緩解心理壓力。,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,起始治療方案及藥物調(diào)整流程,2. 降壓藥物起始治療時機(jī)： 1)血壓≥140/ 90 mm Hg開始降壓藥物治療。 2)合并MAU者，血壓≥130/80 mm Hg即開始 降壓藥物治療。,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,起始治療方案及藥物調(diào)整流程,3. 藥物

30、治療原則： 1) 腎功能允許（eGFR >45ml/min，血肌酐<265umol/L）首選腎素 血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI，包括ARB或ACEI）。 2) 血壓高于目標(biāo)值20/10mmHg可以起始聯(lián)合用藥，包括RASI/利尿劑 或RASI/CCB的固定復(fù)方制劑或包含RASI的自由聯(lián)合用藥。 3) 為提高治療的依從性，提倡應(yīng)用單片固定復(fù)方制劑（S

31、PC）。 4) 合并微量白蛋白尿且血壓未達(dá)標(biāo)者建議RASI加倍劑量。 不合并MAU可以增加另一類降壓藥物。,安博維起效迅速,第2周降低收縮壓達(dá)13mmHg,19. 黃潔等。Chinese Circulation Journal, 2001;16(2):94-96,,0,-5,-10,-15,-20,-25,-12.7,-9.5,-14.6,-20.3,2周,8周,與基線相比血壓下降值(mmHg),安博維

32、 (N=69)貝那普利 (N=61),,,,,,,Diastolic BP,安博維24小時降壓療效未被其他ARB超越,20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336,-14,Losartan,Valsartan,Irbesartan,Telmisartan,Olmesartan,,,,,,,,,,,,,,,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,,24h平均下降值,Telmi

33、sartan,Olmesartan,Systolic BP,安博維降低晨峰血壓療效未被其他ARB超越,治療后18-24h平均下降值,20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336,安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者有效降低收縮壓達(dá)27mmHg,INCLUSIVE研究：單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓伴糖尿病患者,21. Neutel JM et al. Postgrad Med 201

34、1;123(4):126-34,INCLUSIVE研究亞組分析安博諾治療糖尿病伴高血壓患者達(dá)標(biāo)率高,22. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480,達(dá)標(biāo)率(％),肥胖N=187,為什么阻斷RAS對蛋白尿減少有特殊好處,阻斷RAS有利于降低腎小球內(nèi)壓阻斷RAS可以減少反應(yīng)性氧反應(yīng)產(chǎn)物（ROS）阻斷RAS可以減少Ang II對足突細(xì)胞損傷阻斷RAS同時減少心血管事件,血

35、壓和糖尿病患者腎臟局部RAS高度激活，高血糖引起的反應(yīng)性氧反應(yīng)產(chǎn)物(ROS)大量增加，對血管內(nèi)皮功能具有顯著的不利影響。,ARB治療高血壓與糖尿病患者M(jìn)AU臨床研究,23. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,IRMA-2研究安博維有效降低微量白蛋白尿,,厄貝沙坦治療24周,基線,* P<0.01 vs 基線,尿白蛋白排泄率 (μg/min),24. 宗

36、文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58,厄貝沙坦治療12周,厄貝沙坦治療4周,*,*,*,PRIME China研究（高血壓組）：厄貝沙坦300mg可有效降低患者UAER,,*與安慰劑相比，P=0.030,*與安慰劑相比，P=0.019,幾何均數(shù)（μg/min）,PRIME China研究（非高血壓組）：厄貝沙坦300mg同樣有效降低 UAER水平,（ITT分析）,（PP分析）,24. 宗文漪等，中華內(nèi)分泌代

37、謝雜志,2008,24(1)55-58,為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。我國患者應(yīng)用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的安全性與耐受性早、足、長,控制MAU：使用什么劑量？,治療MAU的臨床研究中使用的ARB劑量,第3-4周增加劑量，實現(xiàn)MAU早期達(dá)標(biāo),MAU早期達(dá)標(biāo): The Earlier The Better,LIFE研究：糖尿病

38、患者，即使在MAU正常范圍內(nèi)，尿白蛋白排泄率越早降低，心血管終點事件風(fēng)險越低,基線和1年后UACR均高于平均數(shù)基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù)基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù)基線和1年后UACR均低于平均數(shù),25. Ibsen H,et al. Hypertension 2005;45:198-202,26. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(1

39、2):870-878,隨訪時間(月),尿蛋白排泌變化(%),,厄貝沙坦300mg降低UAE顯著更強*,*P<0.001,0,3,6,12,18,24,-50,-40,-30,-10,10,-20,0,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IRMA-2研究：安博維300mg降低MAU起效更快，降MAU效果更顯著,MAU早期達(dá)標(biāo): The Earlier The Better,,,,尿蛋白

40、恢復(fù)正常比(%),對照組(n=201),厄貝沙坦150 mg(n=195),厄貝沙坦300 mg(n=194),24,34,21,P=0.006,,,,,IRMA-2研究：早期足量使用安博維300mg顯著改善MAU達(dá)標(biāo)率(UAER< 20 μg/min),MAU早期達(dá)標(biāo): The Earlier The Better,26. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):87

41、0-878,治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,主要內(nèi)容,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,危險因素綜合管理,高血壓合并糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險高，應(yīng)注意對其他危險因素的評估和綜合管理，包括血脂的管理及抗血小板治療等（參考相關(guān)指南）。,治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程

42、圖,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,主要內(nèi)容,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,注意事項,1. 在增加藥物劑量及初始應(yīng)用單片固定復(fù)方制劑的高齡老年人， 應(yīng)注意體位性低血壓。建議高齡老人起始治療采用半劑量。2. 服用RASI注意監(jiān)測腎功能及血鉀。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠禁用RASI。3. eGFR<30ml/min時使用袢利尿劑；合并高尿酸血癥者，慎用噻嗪類利 尿劑；合并痛

43、風(fēng)者禁用噻嗪類利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作者，慎用β受體 阻滯劑。4. 推薦患者進(jìn)行家庭血壓測量，了解自己的血壓水平，提高治療依從性。,治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,主要內(nèi)容,,,,,,,MAU 陰性,高血壓伴糖尿病血壓和MAU治療簡化流程圖,確診原發(fā)性高血壓合并糖尿病的患者,,MAU 陽性,,,生活方式干預(yù),,,BP高于目

44、標(biāo)值<20/10mmHg,BP高于目標(biāo)值?20/10mmHg,BP高于目標(biāo)值<20/10mmHg,BP高于目標(biāo)值?20/10mmHg,常規(guī)劑量A,A/D或A/C固定復(fù)方制劑或 A+D 或 A+C,加用另一種降壓藥（A/D+C或A/C+D或A+C+D）,加用其他藥物或轉(zhuǎn)診至高血壓?？崎T診,血壓達(dá)標(biāo)(BP<140/80mmHg),血壓和MAU雙達(dá)標(biāo)(BP<130/80mmHg，UACR<30mg/g),