酮癥高滲昏迷詳解

1、酮癥酸中毒昏迷,永州市中心醫(yī)院,定義,①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥②酮體中B-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗1本內(nèi)儲(chǔ)備堿，初期血pH正常，屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸中毒③病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷,誘因： 感染：肺部感染、腸道感染、泌尿系感染 胰島素或口服藥物治療中斷或劑量不足 飲食不當(dāng)：多食、少食 強(qiáng)應(yīng)激：創(chuàng)傷、

2、手術(shù)、妊娠、分娩,,病理生理,酸中毒（ β一羥丁酸、乙酰乙酸以及蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的有機(jī)酸 ） 嚴(yán)重失水 電解質(zhì)平衡紊亂 攜帶氧系統(tǒng)失常 周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 中樞神經(jīng)功能障礙,臨床表現(xiàn)： 前驅(qū)癥狀：糖尿病三多一少癥狀加重 臨床期：惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、 嗜睡、煩躁，面頰潮紅、呼氣 有爛蘋(píng)果味

3、 晚期：嚴(yán)重脫水（尿少、皮膚彈性差、脈弱、 血壓下降、遲鈍、昏迷） 特殊表現(xiàn)：急腹痛（高滲引起腹膜反應(yīng)）,,輔助檢查 尿檢：尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，可有蛋白尿、管型尿 血檢：血糖：增高(多在16.7～33.3mmol/L) 酮體：升高,正常1.0／L為 血酮,>3.0mmol／L提示酸中毒 二氧化碳結(jié)合力：下降 PH值降低

4、 總鉀降低，血清鉀可正?；蚪档停ㄋ嶂卸緯r(shí)鉀 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)） 尿素氮、肌酐可升高（血液濃縮） 血白細(xì)胞升高（應(yīng)激）,,診斷,原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、 休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(爛蘋(píng)果味)、血壓低而尿量多者，不論有無(wú)糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性 末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時(shí)抽血查血糖、血酮、p羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅纫钥隙ɑ蚺懦静?治療原則,

5、盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。,治 療 補(bǔ)液： 總量：第一天：按原體重的10%計(jì)算，一般為4000～ 6000ml,最多可8000ml 速度：先快后慢：第一個(gè)2小時(shí)1000～2000ml， 3-6h輸入1000~2000ml 性質(zhì)： 血糖超過(guò)13.9mmol/L（250mg

6、%）時(shí)，用生理鹽水； 血糖低于13.9mmol/L時(shí)，用5%葡萄糖+對(duì)沖量胰島素 低血壓休克者予輸入膠體液抗休克治療 老年人及心衰者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 鼓勵(lì)飲水,,胰島素應(yīng)用,小劑量胰島素或胰島素類似物方案：劑量為每小時(shí)0.1IU/kg血糖下降速度每小時(shí)3.9—6.1mmol/L尿酮轉(zhuǎn)陰后過(guò)渡到平時(shí)治療停止靜滴胰島素前1小時(shí)皮下注射短效胰島素約8U輸液泵連續(xù)輸注短效或速效胰島素,補(bǔ)鉀： 24h總量約3.0—6.0g

7、 治療前血鉀低于正常，立即開(kāi)始補(bǔ)鉀，頭2～4小時(shí) 通過(guò)靜脈輸液每小時(shí)補(bǔ)鉀約13～20mmol／L(相當(dāng)于氯化鉀1.0～1.5g) 血鉀正常、尿量>40ml／h，也立即開(kāi)始補(bǔ)鉀 血鉀正常、尿量0~30ml／h，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加 后再開(kāi)始補(bǔ)鉀； 血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。 DKA糾正后口服鉀鹽 補(bǔ)充鈣鹽和鎂鹽,,糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,糾正酸中毒,血PH﹥7.0 一般

8、不需補(bǔ)堿,隨代謝紊亂糾正 而恢復(fù)血PH6.9--7.0 適度補(bǔ)堿；50mmol碳酸氫鈉 稀釋于200ml注射用水中靜滴血PH﹤6.9 100mmol碳酸氫鈉稀釋于400ml注射用水中靜滴，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋罰H7.1補(bǔ)堿過(guò)多過(guò)快，可產(chǎn)生不利影響，包括腦脊液反常性酸中毒加重、組織缺氧加重、血鉀下降和反跳性堿中毒等,誘因及并發(fā)癥治療,休克 嚴(yán)重感染

9、 心衰 腎衰 腦水腫,,,非酮癥高滲性昏迷 Nonketofie Hyperosmolar Diabetic Coma,定義,高血糖高滲狀態(tài)(hyperglycemic hyperosmolar status，HHs)，是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無(wú)明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。多見(jiàn)于老年糖

10、尿病患者，原來(lái)無(wú)糖尿病病史，或僅有輕度癥狀，用飲食控制或口服降糖藥治療。,,,臨床特征: 嚴(yán)重高血糖 血漿高滲透壓 脫水 伴意識(shí)障礙或昏迷,,,流行病學(xué)： 較少見(jiàn)， 多發(fā)生于：老年糖尿病患者 以往無(wú)糖尿病史 或輕度糖尿病不需胰島素治療者

11、 經(jīng)常伴有腎功不全。,,,發(fā)病機(jī)制各種誘因誘發(fā)： 1、口渴中樞功能障礙（高滲狀態(tài)和嚴(yán)重高血糖 也影響下丘腦口渴中樞的功能） 2、腎臟調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和排糖功能不全 ----引起脫水、嚴(yán)重高血糖、高血鈉、氮質(zhì)血癥。,,,誘發(fā)因素 感染、嚴(yán)重?zé)齻?血液透析、腹腔透析 使用靜脈高營(yíng)養(yǎng) 脫水！高滲！ 利尿劑 腎上腺皮質(zhì)激素制劑,,,,

12、臨床表現(xiàn)早期：煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心 嘔吐等以后：逐漸發(fā)展為嚴(yán)重脫水，四肢肌肉抽動(dòng)、神志 恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷查體：皮膚干燥，彈性降低，舌干、眼球凹陷，血 壓下降甚至休克。呼吸淺，心率快,,,臨床特征：神經(jīng)系統(tǒng)體征多種多樣： 如：昏迷、癲癇樣大發(fā)作、 輕偏癱、失語(yǔ)、自發(fā)性肌肉收縮 偏盲、眼球震顫、

13、視覺(jué)障礙 病理反射陽(yáng)性、中樞性體溫升高等。,,,診斷 血糖顯著升高，多超33.3mmol/L(600mg/dL)， 甚至高達(dá)66.6mmol/L 血滲透壓超過(guò)320mosm／L,多超過(guò)350mosm／L （正常值280－300mosm／L） 血鈉、尿素氮、肌酐等增高，CO2結(jié)合力降低 血白細(xì)胞可增高 血酮體可以陽(yáng)性或陰性 血鉀可以正常，但體內(nèi)總鉀明顯降

14、低,,,血滲透壓計(jì)算公式：1、血漿滲透壓＝2×（鈉＋鉀）（mmol／L）＋血糖（mmol／L） ＋血尿素氮（mmol／L）2、血漿滲透壓（mmol／L）＝2×（鉀＋鈉）mEd/L+血糖（mg/dL)/18 +血尿素氮（mg/dL)/2.8,,,注意： 容易誤診為腦血管意外而延誤治療，而腦血管意外常用藥物多對(duì)本病有害 例如：1、甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)類固醇等均可加重

15、 高滲狀態(tài)； 2、苯妥英鈉不能制止高滲狀態(tài)所致的抽搐和 癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高 血糖進(jìn)一步惡化。,,,治療： 一、迅速大量補(bǔ)液：失水達(dá)體重的10％～15％ 量：約100ml/kg體重，總量的1／3應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸 入，其余應(yīng)在12－24小時(shí)內(nèi)輸完， 性質(zhì)：以生理鹽水和5％葡萄糖液為主，嚴(yán)重高滲時(shí) 可輸入半滲鹽水，但輸

16、入過(guò)量的低滲液可誘發(fā) 腦水腫、低血容量休克和溶血，須慎用。,,,二、胰島素治療  病人對(duì)胰島素敏感，以每小時(shí)4－8u速度，或 0.05-0.1u/kg/h）持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降， 血糖下降過(guò)快有引起腦水腫的危險(xiǎn) 血糖下降至16．7mmol／L時(shí)開(kāi)始輸入5％葡萄糖液,,,2、由于血容量不足，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰 島素時(shí)不能穩(wěn)定的維持血中胰島素的有效濃度，