昏迷的診治處理

1、昏迷的診治思路和處理,漯河醫(yī)專第一附屬醫(yī)院急診科 楊樹科,基本概念,正常和受損意識狀態(tài),建筑業(yè)應(yīng)用軟件,.基本概念,1,建筑業(yè)應(yīng)用軟件,.基本概念,1,建筑業(yè)應(yīng)用軟件,.基本概念,1,建筑業(yè)應(yīng)用軟件,.基本概念,1,建筑業(yè)應(yīng)用軟件,.睡眠和昏迷的關(guān)系,2,建筑業(yè)應(yīng)用軟件,.腦電圖和意識障礙,3,建筑業(yè)應(yīng)用軟件,.昏迷的解剖和神經(jīng)生理,4,建筑業(yè)應(yīng)用軟件,.意識障礙的代謝機制,5,建筑業(yè)應(yīng)用軟件,.意識障礙的代謝機制,5,建

2、筑業(yè)應(yīng)用軟件,.昏迷的病理解剖,6,.昏迷患者的臨床方法,7,.昏迷患者的臨床方法,7,發(fā)熱 ————發(fā)熱常由全身感染引起，如肺炎、細菌性腦膜炎或病毒性腦炎；和上皮癥有關(guān)的體溫過高（42℃或43°C）應(yīng)懷疑中暑或抗膽堿藥物中毒；發(fā)熱歸因于體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂的腦部病變的稱為中樞性發(fā)熱；體溫過低常見于酒精或巴比妥類中毒、溺水、暴露在寒冷環(huán)境中、外周循環(huán)衰竭和粘液性水腫。,.昏迷患者的臨床方法,7,呼吸————呼吸減慢可能見于鴉片或巴

3、比妥類中毒，偶爾見于甲狀腺功能減低癥；呼吸深快多見于肺炎、糖尿病或尿毒癥性酸中毒、肺水腫或較少見的顱內(nèi)病變引起的中樞性神經(jīng)源性過度換氣所致；引起顱內(nèi)壓增高或破壞腦部的病變常使呼吸減慢，不規(guī)則或周期性Cheyne-Stokes呼吸。嘔吐伴有更加緩慢的昏迷時，是藥物和酒精中毒的體征。,.昏迷患者的臨床方法,7,脈搏————如果脈搏異常慢，揭示藥物引起的心源性休克，例如三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥藥物；血壓————如伴有周期性呼吸和高血壓時提示

4、顱內(nèi)壓增高癥。血壓明顯升高見于腦出血和高血壓腦部的患者，有時見于顱內(nèi)壓明顯增高者。低血壓通常見于糖尿病、酒精或巴比妥鹽藥物中毒，內(nèi)臟出血、心肌梗死、主動脈壁間動脈瘤、敗血癥、Addison病或嚴重腦外傷等影響意識狀態(tài)的疾病。,.昏迷患者的臨床方法,7,皮膚檢查：口唇及指甲床發(fā)紺表現(xiàn)缺氧；櫻桃紅是一氧化碳中毒的典型特征；多處青紫，特別是頭皮青紫、耳鼻出血或流出腦脊液或眼周出血時，顱骨骨折和顱內(nèi)創(chuàng)傷的可能性大；面部和結(jié)膜毛細血管擴張和充血是

5、酒精中毒的常見特征；粘液性水腫有特征性面部浮腫，是垂體功能減低的表現(xiàn)，灰黃色面容也是其特點；面色明顯蒼白表示有內(nèi)臟出血；出血性斑疹可能意味著腦膜炎雙球菌感染、葡萄球菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒或落基山斑點熱的可能性；出汗過多表面低血糖或休克；,.昏迷患者的臨床方法,7,皮膚檢查——皮膚過干則表示糖尿病性酸中毒或尿毒癥；腫脹的皮膚可由脫水誘導(dǎo)；如果病人長期臥床，在受壓的部位可以出現(xiàn)大水皰或血皰；特別是巴比妥類藥物、酒精或鴉片制劑急性中毒時，這種

6、血皰具有特征性。血栓性血小板減少性紫癜，播散性血管內(nèi)凝血或脂肪栓塞可以引起皮膚瘀點。呼吸的氣味——酒精的氣味；腐爛的水果-糖尿病昏迷；尿毒癥有尿味；肝昏迷為腐臭味；氰化物中毒時有燒焦的杏仁味。,.昏迷患者的臨床方法,7,注意肢體和軀干的主要位置、一側(cè)有無自主運動、頭和眼位置、呼吸的速度、深度和節(jié)律。通過呼喚患者姓名，簡單的命令、強刺激如壓迫眶上或胸骨、擰頸部的一側(cè)或上下肢的內(nèi)側(cè)或擠壓指關(guān)節(jié)可以估計患者的反應(yīng)狀態(tài)。木僵狀態(tài)可以保留發(fā)音

7、，而發(fā)音是昏迷時最早失去的反應(yīng)；輕度昏迷時可以保留扮鬼臉和對刺激部位快速躲避的動作；它們的存在說明皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束保持完整。,.昏迷患者的臨床方法,7,腦膜刺激征——昏迷是否和腦膜有關(guān)。注意有些蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人在發(fā)病12-24小時內(nèi)可能不出現(xiàn)腦膜刺激征，在此期間CT和腰穿是最可靠的診斷方法。頸部向任何方向運動都有抵抗感，可能是全身肌強直的一部分或有頸椎?。粙雰呵柏讹枬M是比頸強直更可靠的腦膜炎診斷體征；顳葉、小腦疝或去腦強直也可

8、有頸部被動屈曲受限可以和腦膜刺激征混淆。,.昏迷患者的臨床方法,7,腦干功能——最有用的是瞳孔的大小和反應(yīng)，眼球運動，眼前庭反射和較不重要的呼吸方式。,瞳孔反應(yīng)——一側(cè)瞳孔散大是繼發(fā)于同側(cè)半球占位效應(yīng)造成的第三對顱神經(jīng)牽拉或壓迫的早期體征，最初僅僅有對光反射消失，隨著神經(jīng)持續(xù)的壓迫瞳孔可以出現(xiàn)卵圓形或梨形等一過性變化，并且由于瞳孔括約肌的一部分失去神經(jīng)支配可以出現(xiàn)偏離中心，瞳孔可以繼續(xù)擴大到直徑6-9mm，并伴有眼球向外側(cè)偏移。,.昏迷

9、患者的臨床方法,7,瞳孔反應(yīng)——腦干壓迫發(fā)展的最后一步往往是瞳孔的大小輕度縮小至5-7mm。瞳孔大小，形狀正常，雙側(cè)對稱、光反應(yīng)存在說明中腦結(jié)構(gòu)完整，并且昏迷的原因不是腦占位病變。腦橋被蓋部病變引起瞳孔極度縮?。?mm，僅對強光有微弱反應(yīng)，這是腦橋出血的早期癥狀。,.昏迷患者的臨床方法,7,瞳孔反應(yīng)——腦干或下丘腦病變或頸內(nèi)動脈的壁間動脈瘤可在同側(cè)觀察到Horner綜合征：瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷和出汗減少。藥物中毒和代謝紊亂

10、引起的昏迷，通常不引起瞳孔反應(yīng)，但也有例外，鴉片中毒可以引起針尖樣瞳孔，強光照射時，收縮極微小。大劑量巴比妥類藥物的作用相似。阿托品和阿托品類藥物中毒時，瞳孔散大固定。,.昏迷患者的臨床方法,7,眼球運動、眼瞼和角膜反應(yīng)——輕度代謝性原因引起的昏迷，雙眼球一起隨機地從一側(cè)到另一側(cè)運動，有時短暫靜止于偏心位，隨著昏迷加深，這些運動消失，并且隨后眼球處于輕度外斜位時仍然靜止。 如果眼球位置是一個眼球向外側(cè)和向下輕度偏斜，表示

11、存在動眼神經(jīng)麻痹，向內(nèi)側(cè)偏是第Ⅵ對顱神經(jīng)麻痹；還有雙眼球可以一起向一側(cè)偏斜——離開大腦半球的病變的麻痹（向病灶側(cè)偏斜），單側(cè)腦橋病變時移向癱瘓側(cè)（遠離病側(cè)）。,.昏迷患者的臨床方法,7,眼球運動、眼瞼和角膜反應(yīng)——丘腦和上位腦干病變時，有時可以發(fā)生錯誤方式的協(xié)同偏斜。一側(cè)肢體癇性發(fā)作期間，眼球轉(zhuǎn)向或凝視驚厥側(cè)（刺激灶的對側(cè)）。丘腦和上位腦干血腫或缺血性病變時，眼球轉(zhuǎn)向下和側(cè)內(nèi)偏斜。縮回和收斂性眼球震顫以及眼球振動分別可以發(fā)生于中腦和腦橋

12、被蓋部病變。眼球下沉即眼球緩慢地向下運動，然后迅速回到原位可見于由于缺氧和藥物中毒引起的昏迷，水平眼球運動不受累。,.昏迷患者的臨床方法,7,眼球運動、眼瞼和角膜反應(yīng)——頭眼反射，通過迅速轉(zhuǎn)頭或傾斜頭部可以引出。該反應(yīng)發(fā)生于昏迷時，表現(xiàn)為眼球向相反的方向協(xié)同運動，在正常清醒的人中不出現(xiàn)。此反射可以說明：支配眼球運動的動眼神經(jīng)，中腦和腦橋被蓋部結(jié)構(gòu)完整，失去了正常人所具有的控制這些運動的皮層抑制。眼前庭反射——10ml冷水刺激耳朵，可以

13、引起雙眼球同時緩慢地向被刺激耳朵一側(cè)移動，隨后幾秒出現(xiàn)代償性眼球震顫。腦干病變時消失。,.昏迷患者的臨床方法,7,肢體自發(fā)運動——上下肢躁動不安、抓握和撿取動作表面皮質(zhì)脊髓束沒有受損；對不同方向被動運動抵抗復(fù)雜的躲避動作及散在的保護性動作具有相同的意義。復(fù)雜的半隨意運動經(jīng)常出現(xiàn)在一側(cè)半球大面積病變的“好的一側(cè)”；明確的舞蹈癥，手足徐動癥或偏身舞蹈癥運動表示基底節(jié)或者下丘腦結(jié)構(gòu)受損，和意識清醒的病人沒有差別。,.昏迷患者的臨床方法,7,

14、昏迷病人姿勢的改變——去腦強直，其完全形成的強直形式包括角弓反張，緊閉下頜，四肢伸展強直，上肢內(nèi)旋和足跖屈。典型的癥狀比較罕見，通常不是一種持續(xù)的穩(wěn)定狀態(tài)。----大腦半球腫塊壓迫中腦、小腦或后顱窩病變，某些代謝紊亂如窒息和低血糖以及罕見的肝昏迷和深度中毒。去皮層強直表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收和下肢伸直，表明病變在高級水平——大腦白質(zhì)或內(nèi)囊和丘腦。,.昏迷患者的臨床方法,7,昏迷病人姿勢的改變——只有在中毒和代謝性昏迷最晚期，才可能發(fā)生全腦神

15、經(jīng)元缺血性壞死，咳嗽、吞咽、呃逆和自主呼吸均消失。進一步發(fā)展，膝反射和跖反射對診斷意義不大。膝反射通常保留到代謝紊亂和中毒引起昏迷的最后階段，大面積腦梗死或大量腦出血引起的昏迷，偏癱側(cè)的腱反射正常或輕度減弱，跖反射消失或呈伸性。,.昏迷患者的臨床方法,7,呼吸方式——幕上大面積病變、雙側(cè)大腦深部病變或腦部代謝性紊亂可以引起一種特征性呼吸方式，隨著短暫的呼吸暫停，這種呼吸方式逐漸規(guī)律性的深快而變?nèi)酰@一現(xiàn)象是由于腦干呼吸中樞和大腦分離，使

16、呼吸中樞CO2過分敏感。過度換氣的結(jié)果是CO2下降到低于刺激呼吸中樞的濃度時，呼吸停止，然后CO2聚積，知道超過呼吸刺激閥值，如此循環(huán)。通常發(fā)生于半球或間腦的深部結(jié)構(gòu)，見于嗜睡或木僵狀態(tài)。,.昏迷患者的臨床方法,7,呼吸方式——呼吸節(jié)律的明顯異常與網(wǎng)狀激活系統(tǒng)水平以下的腦干病變有關(guān)，因此，見于腦干受壓的晚期和腦干大面積病變?nèi)绻Ｋ溃l(fā)性出血和浸潤性腫瘤。中腦下部、腦橋上部被蓋的病變，不管是原發(fā)或繼發(fā)于小腦幕疝，均可以引起中樞性神經(jīng)源性

17、過度換氣。特點是呼吸快而深，導(dǎo)致呼吸性堿中毒。腦橋下部病變，通常由基底動脈閉鎖引起，有時出現(xiàn)呼吸暫?；蚍Q為短周期的潮式呼吸。這種呼吸經(jīng)過一段快而深的呼吸后，呼吸暫停。,.昏迷患者的臨床方法,7,呼吸方式——位于延髓背內(nèi)側(cè)的病變可以表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂，呼吸不規(guī)則，每次呼吸的速度和深度不同（Biot呼吸）。當某些幕上病變發(fā)展累及顳葉，并形成小腦幕疝的時候，可以依次觀察到呼吸方式的改變（CSR-CNH-Biot）顱內(nèi)壓增高的體征——昏迷前

18、頭痛病史，反復(fù)嘔吐，病人靜止時嚴重的高血壓和透明膜下視網(wǎng)膜出血時顱內(nèi)高壓存在的最直接的證據(jù)。通常由腦出血引起。增高的顱內(nèi)壓通過阻礙延腦的血流引起昏迷。(在極高的顱壓水平),.昏迷患者的臨床方法,7,顱內(nèi)壓增高的體征——急性腦水腫綜合征最常發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血或后顱凹腫瘤引起的腦室系統(tǒng)快速梗阻，導(dǎo)致意志力喪失狀態(tài)，隨后出現(xiàn)木僵和昏迷并伴有雙側(cè)Babinski征，瞳孔縮小和下肢肌張力增加以及上述的顱內(nèi)壓增高的所有特征。,.實驗室檢查,8,,

19、,,,,,,,,,腰穿,其他,需要排除細菌性腦膜炎或腦炎必要的,懷疑中毒，抽吸或分析胃液會有用?；?qū)ρ虻纳V分析。蛛網(wǎng)膜下腔出血后2-3天或發(fā)熱的病人可出現(xiàn)蛋白尿。尿比重增加，糖尿，酮尿見于糖尿病昏迷；一過性糖尿和高血糖可由嚴重的腦部病變引起。測定血細胞計數(shù)，中性粒細胞增多多見于細菌性感染。腦出血，腦梗死也可以發(fā)生。生化，血氣等,,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,

20、9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.

21、分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,9,.分類和鑒別診斷,10,.分類和鑒別診斷,10,.分類和鑒別診斷,10,.分類和鑒別診斷,10,.分類和鑒別診斷,10,昏

22、迷的處理,休克、水、電解質(zhì)平衡和其他威脅昏迷病人的并發(fā)癥（肺炎、尿路感染、靜脈血栓形成）的詳細治療參見內(nèi)科學原理,.昏迷病人的處理,11,.昏迷病人的處理,11,.昏迷病人的處理,11,.昏迷病人的處理,11,.昏迷病人的處理,11,總的來說，代謝性和中毒性昏迷比缺氧性昏迷預(yù)后要好的多，頭外傷預(yù)后居中，大多數(shù)昏迷性腦卒中患者死亡。如果昏迷后幾小時瞳孔、角膜或眼前庭反射消失，自主功能恢復(fù)的機會就非常小，其他預(yù)后不良的體征有昏迷后1-3天

23、沒有角膜反射和睜眼反射，四肢肌張力低，雙側(cè)皮質(zhì)的軀體感覺刺激反應(yīng)消失，從后一種情況存活下來的患者非常不幸，可持續(xù)幾個月或幾年的植物狀態(tài)，呼吸不需要輔助，下丘腦垂體功能保留，頭外傷后這種持續(xù)性的植物狀態(tài)如果持續(xù)幾周，恢復(fù)的機會極少。,. 昏迷的預(yù)后,12,. 500例昏迷患者最終診斷,表1,. 500例昏迷患者最終診斷,表1,. 500例昏迷患者最終診斷,表1,. 500例昏迷患者最終診斷,表1,. 500例昏迷患者最終診斷,表1,謝

24、 謝,請各位老師批評指正,PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/ 行業(yè)PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ 節(jié)日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/ PPT素材下載：www.1ppt.com/sucai/PPT背景圖片：www.1ppt.com/beijing/ PPT圖表下載：www.1ppt.com/tubiao/ 優(yōu)秀PPT下載

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