膽總管結石伴急性膽管炎

1、,1.心電圖的概念,,膽總管結石伴急性膽管炎,病例介紹,患者，男，歲。主訴：膽囊切除術后1年，上腹疼痛不適1天?，F(xiàn)病史:患者入院1天前晚餐進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛隧至我院就診，行CT檢查提示肝外膽管擴張，門診隧以膽系結石收入院。,病歷介紹,查體：神志清，精神可，BP120/80mmHg，全身皮膚黏膜無無黃染，淺表淋巴結無腫大，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光及輻輳反射存在鞏膜無黃染，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診未聞及雜音及心包

2、摩擦音。雙側肱二頭肌反射、膝腱反射跟腱反射正常對稱，巴氏征、布氏征克氏征均陰性。,既往史,慢性乙型肝炎病史10余年，否認有結核等傳染病史及傳染病接觸史。否認有食物及藥物過敏史。,輔助檢查,2011.12.2 血常規(guī) 中性粒細胞84.7%,初步診斷,膽總管結石伴急性膽管炎肝內膽管擴張膽囊切除術后慢性乙型病毒性肝炎,查房目的,掌握膽總管結石及急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、治療要點、護理措施熟悉膽管結石的病因、護理診斷，健康指導,急性膽囊

3、炎的病因,膽囊炎癥和結石互為因果主要的致病原因有：膽囊管梗阻細菌感染其他：創(chuàng)傷、化學性刺激、手術、長時間應用TPN等引起炎性反應,臨床表現(xiàn),癥狀： （1）腹痛 表現(xiàn)為突發(fā)性的右上腹疼痛，疼痛可放射至右肩和右腰背部。 （2）消化道癥狀 食欲不振、腹脹、厭食油膩食物等消化道癥狀。 （3）發(fā)熱 可有輕度發(fā)熱 （4）黃疸 10%~25%的病人出

4、現(xiàn)輕度黃疸。,,體征： 急性期右上腹有不同程度、不同范圍的腹 膜刺激征，墨菲氏征陽性、膽囊叩擊痛，膽囊增大時可捫及腫大而有觸痛的膽囊。,膽石癥的病因和病理,膽結石形成因素復雜，主要是與膽道感染和代謝異常等因素密切相關。（1 ）膽道感染：膽汁內的大腸桿菌產(chǎn)生的葡萄糖醛酸酶可使可溶性的結合膽紅素水解為游離膽紅素，游離膽紅素與鈣結合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽紅素結石形成。（2）代謝異常：膽汁內的主要成分

5、為膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇。按化學成分不同分為三類：膽固醇結石、膽色素結石、混合性結石，其中膽固醇結石約占50%。,膽石癥的臨床表現(xiàn),1 癥狀 （1）消化道癥狀：表現(xiàn)為進食后特別是進食油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部不適、隱痛、飽脹、呃逆等。 （2）膽絞痛：為典型癥狀。疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向有肩胛部和背部放射。 （3）寒戰(zhàn)、高熱 （4） 黃疸,,當膽總管結石合并感染時，典

6、型的臨床表現(xiàn)為腹痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸，稱為夏科三聯(lián)癥。Mirizzi綜合征：膽囊內較大的結石持續(xù)嵌頓壓迫膽囊壺腹和膽囊頸部時，引起膽總管狹窄和膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱為Mirizzi綜合征膽囊積液：膽囊結石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素逐漸被膽囊粘膜吸收，分泌的粘性物質積聚于膽囊形成膽囊積液，積液呈無色透明，稱為白膽汁。,實驗室及影響學檢查,1血常規(guī) 白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)升高。2 B

7、超 為首選方法，檢查前需禁食12小時。,急性膽囊炎的治療,非手術治療 禁食、胃腸減壓、補液；解痙、止痛；應用抗生素控制感染。膽囊炎癥狀控制后合并結石者，可行溶石治療。手術治療 包括膽囊切除術和膽囊造口術。,膽囊結石的治療,膽囊切除是治療膽囊結石的首選方法。對于無癥狀的膽囊結石，一般認為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。ERCP 可了解膽道及胰管有無梗阻、狹窄、受壓，鉗取組織行病理學檢查，收集十二指腸液、胰液和膽汁行

8、理化及細胞學檢查，取出膽道結石。,護理問題,1 疼痛 與炎癥反應刺激，膽道梗阻、感染有關2 體溫升高 與感染，術后刺激反應有關3 營養(yǎng)失調 ：低于機體需要量 與攝入不足、消耗增加有關4潛在并發(fā)癥 ：膽瘺、膽道結石殘留、腹腔感染、肝功能不全等5焦慮：與擔心預后、經(jīng)濟負擔有關。,護理措施,1一般護理 急性期或準備手術者，應禁食或胃腸減壓。積極補充體液、電解質和足夠的熱量，以維持病人水、電解質、酸堿平衡和良好的營養(yǎng)狀態(tài)。慢性

9、或非手術治療病情穩(wěn)定者，給予低脂肪、低蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食。 2病情觀察 膽道疾病多為急重癥，病情變化快，應動態(tài)觀察病人生命體征，循環(huán)血容量、心、肺功能狀態(tài)變化。,,3防治休克 建立兩條以上有效靜脈通路，快速給予補液恢復有效循環(huán)血容量，保持水、電解質、酸堿平衡。 4疼痛護理 根據(jù)疼痛的部位、性質、程度、誘因，給予解痙劑擴張膽管，抑制膽道收縮，降低膽道內壓力，可達到緩解疼痛的目的。5防治感染