肝癌疾病查房

1、感染科主管護師查房,肝內膽管癌（積聚?。?浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院感染科,查房目的,1.能說出肝內膽管癌的臨床表現2.知曉晚期肝內膽管癌治療新進展——PTCD3.了解PTCD術4.掌握PTCD術前、術后護理,病史匯報,感染病區(qū) 孟雨馨,錄,目,CONTENTS,,,,,,,,基本情況,現病史及既往史,病情演變,護理問題及護理措施,入院診斷及主訴,中醫(yī)辯證,十一項健康功能形態(tài),,,,,,基本情況：,,? 床號：14床?

2、 姓名：陸** ?住院號：001552**? 性別：女性 ? 年齡：58歲 ? 民族： 漢族 ? 婚否：已婚? 文化程度：小學 ? 職業(yè)：農民? 籍貫：浙江杭州 ? 入院時間：2018年7月13日14時,西醫(yī)診斷：1.膽管占位性病變2.乙型肝炎后肝硬化失代償期、脾大3.高血壓病中醫(yī)診斷：積聚病（肝郁脾虛證）,,,入院診斷：,,,主訴：,慢性乙型肝炎30年余，皮膚發(fā)黃1

3、0月，再發(fā)伴乏力皮膚瘙癢1月,現病史：,患者30年前確診慢性乙型肝炎，自訴服用土藥抗病毒治療，未到醫(yī)院正規(guī)治療。10月前發(fā)現皮膚發(fā)黃，未治療。3月前患者感上腹部不適，到當地醫(yī)院就診，查ALT:242U/L，AST:149U/L，GGT:992U/L，TBIL:42.7μmol/L，B超：左肝內膽管擴張，脾腫大。治療后感效果不佳，并出現鞏膜黃染。2月余前患者感乏力口干，皮膚瘙癢，查腹部CT提示：肝門部占位伴肝內膽管擴張。慢性萎縮性膽囊炎考

4、慮。MR提示：肝門占位伴肝內膽管擴張。肝膽胰脾B超提示：肝內低回聲團（膽管細胞癌）。于2018-5-28超聲引導下行肝內膽管穿刺置管術，以及恩替卡韋抗病毒等治療，治療后患者好轉出院?，F為求進一步治療，收入我科。入院后予二級護理，低鹽低脂，監(jiān)測24h尿量、腹圍，予抗病毒、退黃、護胃護肝等對癥治療。,,,神志清，精神可，舌紅苔少，脈弦滑。全身皮膚及鞏膜發(fā)黃，表面無皮膚破損出血及皮下瘀血瘀斑。兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率尚齊，未及病理性

5、雜音。腹平軟，上腹部有壓痛，無反跳痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫，右側肢體肌力5級，左側肢體肌力5級。神經系統(tǒng)查體陰性。T：36.5℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：107/74mmHg。,,,,,,既往史：,,患者既往有高血壓病史5年余，最高150/70mmHg，用藥不詳，現血壓控制可，停用降壓藥物,,,,中醫(yī)辯證：,患者感受疫毒之邪多年，疏于休養(yǎng)，日久肝失疏泄，脾失健運，濕濁內生，阻滯中焦，氣血化生乏源，故感乏力；肝失調達，肝郁

6、氣滯，久而由氣及血，血絡瘀阻，故見腹部脹大如鼓；水瘀互結，可見腹部青筋暴露；舌紅苔少，脈弦滑，皆為肝郁脾虛之表象。,,病情演變：,入院當天（ 7.13 ）患者感口干，皮膚瘙癢，全身皮膚及鞏膜發(fā)黃，上腹部不適，有壓痛，無反跳痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫。帶入PICC一根，輸液通暢，PTCD管一根，引流通暢。遵醫(yī)囑予耳穴壓豆治療，取穴：肝、腎、神門、交感、內分泌、皮質下，中藥湯劑早晚兩次溫服。入院第二天（7.14）患者仍感口干，上腹部偶有

7、不適，全身皮膚黃染伴有瘙癢。,,病情演變：,入院第四天（7.16）患者最高T38.4 ℃ ，感畏寒，無頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適，囑其多飲水，注意保暖，醫(yī)囑予繼續(xù)觀察。入院第五天（7.17）患者訴瘙癢較前好轉，上腹部無明顯不適。17點30分T38.7 ℃ ，感畏寒，醫(yī)囑予雙耳耳尖放血、冰袋物理降溫，22點體溫恢復正常。,,病情演變：,入院第六天（7.18）患者乏力減輕，體溫穩(wěn)定，肝穿病理提示：可符合肝內膽管源性肝癌（或肝內膽管癌）?；?/p>

8、者復查炎癥指標有所增高，考慮腹腔感染，加用左氧氟沙星針0.5 qd靜滴抗感染。入院第十一天（7.23）患者對病情不知情，情緒穩(wěn)定，胃納仍欠佳，每餐進食一兩半左右。睡眠尚可，夜間約睡7小時。擇期行TACE治療。,體溫情況：,耳尖放血+冰袋治療,膽汁情況：,(ml),腹圍情況：,24h尿量情況：,實驗室檢查：,十一項健康功能形態(tài)：,平時：患者農民，小學文化，自覺體健，有高血壓、慢性乙型肝炎病史，按國家規(guī)定接種疫苗，未定期社區(qū)體檢。否認吸

9、煙飲酒史，否認糖尿病病史，否認肝炎肺結核等傳染病疾病史，否認外傷手術中毒史，否認藥物及食物過敏史。平時較少關注健康類信息。入科后：患者發(fā)病及時就醫(yī)，適應病人角色。入院后對自身疾病不了解，經醫(yī)護人員宣教，現部分了解疾病相關知識，理解相關治療目的，積極配合治療，希望早日康復出院。,1.健康管理形態(tài),十一項健康功能形態(tài)：,平時：患者女性，體型正常，胃納好，一日三餐規(guī)律，飲食結構合理，葷素搭配，每頓可進食2兩米飯。 入科后：患者遵醫(yī)囑予低鹽

10、低脂飲食，訂餐定量?；颊叩鞍灼?，飲食以清補，富含蛋白的食物為主。每日三餐，每日早上一碗稀飯，午餐及晚餐各進食1兩米飯。患者口唇、甲床淡紅，皮膚彈性好，毛細血管充盈時間正常，無雙上肢雙下肢水腫。,2.營養(yǎng)代謝形態(tài),十一項健康功能形態(tài)：,平時：患者平時汗出較少，汗出時無異味。每日晨便一次，黃軟便，約200g；小便正常，色深黃，無尿路刺激癥，每日白天4-5次，夜間1-2次。入科后：每日1次大便，黃軟便。小便正常，色深黃，每日白天4-5次，

11、夜間1次。,3.排泄形態(tài),十一項健康功能形態(tài)：,平時：患者平時生活自理，在家務農，體育鍛煉較少，無娛樂節(jié)目。入科后：患者每日于病房步行1小時，生活能自理。,4、活動-運動形態(tài),平時：患者無午睡習慣，夜間睡眠質量差，每日晚10點睡覺，易醒，早7點起床，入睡7小時，醒后精神疲倦。入科后：因皮膚瘙癢及環(huán)境改變，睡眠質量下降，每日晚9點入睡，夜間時寐時醒，入睡4-5小時，早6點起床。每日午休15分鐘，能入睡。,十一項健康功能形態(tài)：,5.睡眠

12、休息形態(tài),平時：患者視、聽、嗅、觸覺均正常，記憶力正常，語言清晰，定向思維能力正常，溝通無障礙。入科后：患者對宣教及疾病都能理解接受，積極配合治療及護理，現情緒穩(wěn)定。患者對病情不知情，擔心愈后。,十一項健康功能形態(tài)：,6.認知感知形態(tài),平時：患者對自己疾病不了解，對疾病的信息來源單一，聽周圍人說起。與人相處融洽，遇事能聽取別人的意見。入科后：患者情緒擔憂，對自身疾病不了解，予以保護性醫(yī)療措施。對自身疾病狀況較為關心，入院后基本聽從醫(yī)

13、務人員安排，配合治療?，F能正確看待病情，希望自己早日出院回家，為家人減輕負擔。目前對治療護理感到滿意，情緒穩(wěn)定。,十一項健康功能形態(tài)：,7.自我感知、自我概念形態(tài),平時：患者在家庭中擔任妻子及母親角色，平時和善對人，與鄰里關系和睦，與丈夫關系良好。入科后：患者適應病人角色，護患關系良好，與同室病友關系好，丈夫及子女常來病房探望。,十一項健康功能形態(tài)：,8.角色、關系形態(tài),患者適齡結婚，育1兒1女，無早產流產，子女身體均健康，夫妻關系和

14、諧。,十一項健康功能形態(tài)：,9.性—生殖形態(tài),平時：患者在生活中遇到大事能主動與丈夫及子女協商解決，小時自己決定，近一兩年身邊無大事發(fā)生。入科后：由家人照顧，對醫(yī)生護士信任。擔心住院費用為家人帶來負擔。,十一項健康功能形態(tài)：,10.應對—應激形態(tài),患者無宗教信仰。家人對其關心重視，目前對治療比較滿意，希望早日出院,十一項健康功能形態(tài)：,11.價值—信仰形態(tài),1.生活方式單一。2.缺乏運動。3.文化程度小學，且不關注健康知識。4.

15、睡眠形態(tài)紊亂。5.無定期體檢。6.擔心住院費用。,十一項健康功能形態(tài)：,總結不健康因素,01,,舒適度的改變,皮膚瘙癢、管道牽拉有關,02,,有感染的危險,PICC管、PTCD管穿刺，白細胞指數降低有關,03,,睡眠形態(tài)紊亂,疾病導致瘙癢腹脹等不適，擔心疾病的愈后有關,04,,活動無耐力,疾病轉歸及體能虛弱有關,入科時存在的護理問題：,05,,營養(yǎng)失調-低于機體需要量,與慢性消耗性疾病，納差、食欲下降有關,06,,知識缺乏,小學文化

16、,07,,焦慮,與擔心費用及疾病愈后有關有關,入科時存在的護理問題：,護理措施：,,舒適度改變,[診斷依據]患者訴皮膚瘙癢，且PTCD管滯留。[預期目標]患者1周內瘙癢較前好轉，PTCD管固定穩(wěn)妥，沒有牽拉。[護理措施]1、評估患者瘙癢的范圍、程度、持續(xù)時間，皮膚粘膜是否完整。2、內衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜。修剪病人的指甲，防搔傷皮膚。3、分散病人的注意力，如與人交談、聽音樂、看書報等。4、遵醫(yī)囑給予止癢藥，如止癢水擦

17、、醋酸鉛清洗等。5、監(jiān)測膽紅素、血清白蛋白水平。6、妥善固定引流管，應用彈力膠布將其固定于腹壁。7、必要時可選擇雙側上1腕踝針。8、做好患者自我保護引流管的健康教育，如引流管側上下床，翻身動作不宜過大，避免將引流管拉脫等。[效果評價]患者訴無皮膚瘙癢，且PTCD管固定穩(wěn)妥，沒有牽拉。,護理措施：,,有感染的危險,[診斷依據]穿刺處皮膚與外界相通，PICC管留置50天，PTCD管留置56天，有感染的危險。7.16WBC：2.5*

18、109/L[預期目標]無管道感染的發(fā)生，白細胞指數上升。[護理措施]1、評估并確定潛在感染的部位，體溫及白細胞指數的變化，監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。2、患者蛋白偏低，飲食以清補，富含蛋白的食物為主。3、保持引流管的通暢，避免扭曲、折疊、受壓和滑脫。4、妥善固定引流管，應用彈力膠布將其固定于腹壁。5、盡量采取半坐臥位或斜坡臥位，平臥時引流管遠端不可高于腋中線，坐位、站位或行走時不可高于穿刺處，以防膽汁逆流而引起感染。,護理

19、措施：,,有感染的危險,6、每天更換引流袋和PICC敷貼，并嚴格執(zhí)行無菌操作。7、指導并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，觀察引流液的性質。 8、監(jiān)測病人化驗結果。 9、指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。 10、幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。 11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現。 [效果評價]7.16患者體溫升高，考慮腹腔感染。7.18WBC：2.3*109

20、/L,護理措施：,,睡眠形態(tài)紊亂,[診斷依據]患者自訴夜間時寐時醒，醒后倦怠，白天感疲勞。[預期目標]病人睡眠每天達6小時以上。[護理措施]1、評估患者不寐的原因（如瘙癢），程度、伴隨癥狀如多夢、易醒等。2、遵醫(yī)囑針對病因用藥，指導患者慎起居，暢情志，避免惱怒、抑郁。3、遵醫(yī)囑耳穴埋豆，可選擇肝、腎、神門、交感、內分泌、皮質下等穴位。4、盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關因素。為病人安排合理的活動及減少白天臥床、睡眠。夜間

21、病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。 5、進行有針對性的心理護理（如擔心疾病費用），減輕病人的焦慮恐懼，從而改善病人的睡眠。[效果評價]患者現每天睡眠7小時，疲勞感較前減輕。,護理措施：,,活動無耐力,[診斷依據]患者疲乏、無力，體溫升高，精神軟。[預期目標]精神好轉，疲乏無力減輕[護理措施]1、評估患者活動的耐受程度。2、指導病人合理的休息與運動，減少機體的耗氧量，鼓勵其臥床休息為主。3、與病人一起制定休

22、息與活動計劃，逐步提高病人的活動耐力水平。4、指導病人進行自我監(jiān)測，如感頭暈、心悸、乏力等不適立即停止活動。5、關心患者，調和情志，建立病人的信心，醫(yī)患配合，有助于治療的進行。6、可鼓勵其適當活動，如散步、保健操等。按摩足三里、三陰交等穴位。7、遵醫(yī)囑穴位按摩，取穴：足三里、合谷、天突、中脘、內關等。[效果評價]患者活動量較前增加，精神好轉。,護理措施：,,營養(yǎng)失調-低于機體需要量,[診斷依據]胃納差，血紅蛋白108g/L（7

23、.16），入院體重50.8kg[預期目標]一周內血紅蛋白達到正常值（120g/L)。[護理措施]1、評估患者進食的量，餐數及有無伴隨不適癥狀，如反酸、噯氣、惡心、嘔吐等不適。2、監(jiān)測每日患者進食量，指導患者進食高熱量、高蛋白食物，少食多餐。3、保持病室舒適整潔，提供良好的就餐環(huán)境。4、定時監(jiān)測血常規(guī)，測量患者上臂圍等能評估患者營養(yǎng)狀況的指標。5、指導患者飯后不宜立即平臥，發(fā)作時宜取坐位，可飲用溫開水；若空腹時出現，應立即進

24、食以緩解不適。[效果評價]胃納較前好轉，每餐可多進食半兩飯；7.18血紅蛋白105g/L，7.21體重51kg。,護理措施：,,知識缺乏,[診斷依據]缺乏該疾病的相關專業(yè)知識[預期目標]患者對疾病有所認識[護理措施]1、通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，評估學習的需要以及影響學習的因素，給予解釋或指導。2、讓病人和家屬共同參與計劃和目標的制定過程。3、使用各種方法提供信息，如：解釋、示教、圖片、書面材料、錄像。4

25、、告知病人/家屬：癥狀產生的原因及治療。5、向病人解釋所有診斷性檢查的目的、重要性，取得合作。6、安慰體貼病人，認真傾聽其主訴，并及時給予反饋。[效果評價]患者能簡單闡述疾病發(fā)生的原因，知曉相關的健康宣教。,護理措施：,,焦慮,[診斷依據]患者焦慮量表評分62分。擔心疾病費用，能否治愈。[預期目標]患者焦慮減輕[護理措施]1、評估患者焦慮的原因、程度，積極主動關心患者，鼓勵其表達內心感受。2、告知病人/家屬：癥狀產生的原因

26、及處理與治療。3、提供安靜舒適的環(huán)境，積極回答病人的疑問，多與患者溝通，進行心理疏導。4、告知患者費用為農保，自負費用少。5、宣教患者保持良好的情緒，暢情志，轉移注意力。6、宣教家屬要對患者關心，并且好轉及時告知患者，讓患者對治療有信心。[效果評價]7.22患者焦慮量表評分55分，現情緒穩(wěn)定，配合治療。,護理措施：,,體溫升高（新增）,[診斷依據]病人體溫高于正常圍，且皮膚潮紅，呼吸、脈搏增快。病人主訴發(fā)熱、不適。[預期目標

27、]病人體溫不超過38.5℃。[護理措施]1、評估發(fā)熱的原因，觀察病人體溫及其他生命體征的變化，熱型、退熱的效果，出汗量。2、高熱期臥床休息。鼓勵病人多飲水，每日不少于3000ml。3、保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30min。4、給予清淡易消化的高熱量、高蛋白質的流質或半流質食物。5、遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，觀察記錄降溫效果，出汗后及時性給病人更換衣服并注意保暖。6、遵醫(yī)囑與大椎拔罐或耳尖放血治療。[效果評價

28、]患者7.18至今體溫正常。,01,,有感染的危險,PICC管、PTCD管穿刺，白細胞指數降低有關,02,,舒適度的改變,管道牽拉有關,03,,活動無耐力,疾病轉歸及體能虛弱有關,04,,焦慮,與擔心疾病愈后有關有關,現存護理問題：（護理措施同前）,床邊體檢匯報,T：36.8℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：107/74mmHg。患者神志清，精神可，舌淡苔白膩，脈滑細，全身皮膚及鞏膜發(fā)黃，未見蜘蛛痣及肝掌，兩肺呼吸音清，腹平軟，

29、聽診腸鳴音3次/分，上腹部有壓痛，無反跳痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫。,病歷書寫問題 護理文書書寫較規(guī)范,,病歷書寫問題 護理文書書寫欠缺：飲食及PTCD導管的專科知識,,病案分析,主訴：慢性乙型肝炎30年余，皮膚發(fā)黃10月，再發(fā)伴乏力皮膚瘙癢1月,病案分析,5.18 腹部CT平掃+增強：肝門部占位伴肝內膽管擴張，膽管細胞癌首先考慮，建議MR增強檢查。,病案分析,5.22 上腹部MR平掃+增強：肝門占位伴肝內膽

30、管擴張，膽管細胞癌考慮。,病案分析,5.28患者在B超引導下行PTCD術7.5患者在B超引導下行肝臟活檢穿刺術病理報告示：符合肝內膽管源性肝癌（或肝內膽管癌）,西醫(yī)診斷：1.膽管占位性病變2.乙型肝炎后肝硬化失代償期、脾大3.高血壓病中醫(yī)診斷：積聚?。ǜ斡羝⑻撟C）,,,入院診斷：,病案分析,影像學和病理學均已確診為肝內膽管癌,積聚病的癥候分型：,病案分析,（一）濕熱內阻證：皮目黃染，黃色鮮明，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅

31、肋灼痛，或納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結或粘滯不暢，舌苔黃膩。（二）肝脾血瘀證：脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛細血管擴張，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質紫暗，或有瘀斑瘀點。（三）肝郁脾虛證：脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有異物感，納差或食后胃脘脹滿，腹脹，噯氣，乳房脹痛或結塊，便溏，舌質淡紅，苔薄黃或薄白。,積聚病的癥候分型：,病案分析,（四）脾虛濕盛證：納差或食后胃脘脹滿，便溏或黏滯不爽，

32、腹脹，氣短，乏力，惡心或嘔吐，自汗，口淡不欲飲，面色萎黃，舌質淡或齒痕多，舌苔薄白或膩。（五）肝腎陰虛證：腰痛或腰酸膝軟，眼干澀，五心煩熱或低熱，耳鳴，耳聾，頭暈，眼花，脅肋隱痛，勞累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干結，舌紅少苔。（六）脾腎陽虛證：五更泄，腰痛或腰酸腿軟，陽痿，早泄，耳鳴，耳聾，形寒肢冷，小便清長或夜尿頻數，舌質淡胖，苔潤。,,,,中醫(yī)辯證：,患者感受疫毒之邪多年，疏于休養(yǎng)，日久肝失疏泄，脾失健運，濕濁內生，阻滯中焦

33、，氣血化生乏源，故感乏力；肝失調達，肝郁氣滯，久而由氣及血，血絡瘀阻，故見腹部脹大如鼓；水瘀互結，可見腹部青筋暴露；舌紅苔少，脈弦滑，皆為肝郁脾虛之表象。,中醫(yī)診斷：積聚病（肝郁脾虛證）,病案分析,體溫情況：,耳尖放血+冰袋治療,病案分析,病案分析,什么是耳尖放血？,耳穴刺血療法符合我國古代“刺絡放血”的基本理論,主要是通過泄熱祛邪、化瘀通絡、開竅啟閉、解毒、鎮(zhèn)痛等途徑，從而祛除邪氣，恢復正氣，獲得良效。,病案分析,什么是耳尖放血？,張

34、景岳明確指出:“三棱針出血，以瀉諸陽熱氣”。刺絡放血具有良好的疏通經絡、調和氣血、活血祛瘀等作用，能夠促進氣血正常運行，達到“通”的目的。早在《黃帝內經》中就有耳穴及耳尖放血理論記載。耳尖放血可以通過刺血而達到活血祛瘀、清熱涼血等作用。,病案分析,什么是耳尖放血？,實驗研究和臨床驗證表明，運用耳穴刺血可以促進血液循環(huán)、改善組織供血供氧、提高機體免疫功能?，F代研究表明耳尖放血療法主要有：退燒、消炎、鎮(zhèn)靜、止痛、降壓、抗過敏、清腦明

35、目等六大作用。屬實熱之證、血瘀、邪實、熱盛等所致的許多疾病均可采用耳尖刺血療法進行治療和輔助治療。,病案分析,放血操作,1、按摩耳廓 -----先用手指按摩耳廓使其充血。2、消毒 -----雙手消毒后戴上無菌指套或手套后(指套一般只 戴接觸穴位的指頭即可)。先用棉球蘸取碘酊仔

36、 細擦拭穴位及其四周，再用酒精棉球擦拭以嚴格 消毒。,病案分析,放血操作,3、針刺手法 ----左手固定耳廓，右手持一次性采血針對準穴位迅 速刺入約1～2mm深，隨即出針。4、放血 ------先輕輕擠壓針孔周圍的耳廓，使其自然出血，然

37、 后用酒精棉球吸取血滴。出血量一般根據患者病 情、體質而定。每次放血約5～10滴，每滴如黃 豆大小，約5毫米直徑大小。,十一項健康功能形態(tài)：,平時：患者農民，小學文化，自覺體健，有高血壓、慢性乙型肝炎病史，按國家規(guī)定接種疫苗，未定期社區(qū)體檢。否認吸煙飲酒史，否認糖尿病病史，否認肝炎肺結核

38、等傳染病疾病史，否認外傷手術中毒史，否認藥物及食物過敏史。平時較少關注健康類信息。入科后：患者發(fā)病及時就醫(yī)，適應病人角色。入院后對自身疾病不了解，經醫(yī)護人員宣教，現部分了解疾病相關知識，理解相關治療目的，積極配合治療，希望早日康復出院。,1.健康管理形態(tài),病案分析,比較繁瑣，可以更簡潔,十一項健康功能形態(tài)：,平時：患者平時汗出較少，汗出時無異味。每日晨便一次，黃軟便，約200g；小便正常，色深黃，無尿路刺激癥，每日白天4-5次，夜間1

39、-2次。入科后：每日1次大便，黃軟便。小便正常，色深黃，每日白天4-5次，夜間1次。,3.排泄形態(tài),病案分析,患者膽道梗阻，大便顏色偏白色,沒有提到PTCD的引流量及性狀,平時：患者無午睡習慣，夜間睡眠質量差，每日晚10點睡覺，易醒，早7點起床，入睡7小時，醒后精神疲倦。入科后：因皮膚瘙癢及環(huán)境改變，睡眠質量下降，每日晚9點入睡，夜間時寐時醒，入睡4-5小時，早6點起床。每日午休15分鐘，能入睡。,十一項健康功能形態(tài)：,5.睡眠休息

40、形態(tài),跟病史有出入,病案分析,護理措施：,,營養(yǎng)失調-低于機體需要量,[診斷依據]胃納差，血紅蛋白108g/L（7.16），入院體重50.8kg[預期目標]一周內血紅蛋白達到正常值（120g/L)。[護理措施]1、評估患者進食的量，餐數及有無伴隨不適癥狀，如反酸、噯氣、惡心、嘔吐等不適。2、監(jiān)測每日患者進食量，指導患者進食高熱量、高蛋白食物，少食多餐。3、保持病室舒適整潔，提供良好的就餐環(huán)境。4、定時監(jiān)測血常規(guī)，測量患者上臂

41、圍等能評估患者營養(yǎng)狀況的指標。5、指導患者飯后不宜立即平臥，發(fā)作時宜取坐位，可飲用溫開水；若空腹時出現，應立即進食以緩解不適。[效果評價]胃納較前好轉，每餐可多進食半兩飯；7.18血紅蛋白105g/L，7.21體重51kg。,病案分析,預期目標不妥,護理措施：,,體溫升高（新增）,[診斷依據]病人體溫高于正常圍，且皮膚潮紅，呼吸、脈搏增快。病人主訴發(fā)熱、不適。[預期目標]病人體溫不超過38.5℃。[護理措施]1、評估發(fā)熱的原因

42、，觀察病人體溫及其他生命體征的變化，熱型、退熱的效果，出汗量。2、高熱期臥床休息。鼓勵病人多飲水，每日不少于3000ml。3、保持室內空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30min。4、給予清淡易消化的高熱量、高蛋白質的流質或半流質食物。5、遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，觀察記錄降溫效果，出汗后及時性給病人更換衣服并注意保暖。6、遵醫(yī)囑與大椎拔罐或耳尖放血治療。[效果評價]患者7.18至今體溫正常。,病案分析,體溫升高的時間沒有,預

43、期目標不合理,感染控制，體溫正常,01,,有感染的危險,PICC管、PTCD管穿刺，白細胞指數降低有關,02,,舒適度的改變,管道牽拉有關,03,,活動無耐力,疾病轉歸及體能虛弱有關,04,,焦慮,與擔心疾病愈后有關有關,現存護理問題：（護理措施同前）,病案分析,病案分析,電解質紊亂,,該患者目前影像學和病理學均已診斷明確為肝內膽管癌，下一步治療手段就是行TACE手術。,病案分析,,是指發(fā)生于肝內膽管（即左、右肝管第1級肝內分支以上）的

44、癌腫，屬原發(fā)性肝癌的一種。,肝內膽管癌的定義：,病案分析,,肝內膽管癌的臨床表現：,肝功能及腫瘤指標檢查,病案分析,血清學檢測??? 甲胎蛋白(AFP)，是一種糖蛋白。一般肝癌會明顯升高，但是有些肝癌是不高的。 因為肝癌分為肝細胞癌，肝膽管癌，和他們兩者的混合癌。 對于肝膽管細胞癌AFP是不高的?；旌习绻菑母文懝荛_始的，也是不高的。 繼發(fā)性肝癌也是不高的。 只有原發(fā)性肝細胞癌AFP才會升高，所以AFP是原發(fā)

45、性肝癌一個有效的指標。,病案分析,血清學檢測? 肝膽管癌尚無特異性很高的血清學檢測指標，糖鏈類抗原檢測有一定臨床意義。 CA19-9?CAl25增高常提示可能有膽道或胰腺來源的腫瘤，有報道稱ICC時CAl9—9陽性率可達85.7％，而甲胎蛋白(AFP)通常不高，如肝內存在占位性病變，糖鏈類抗原增高而AFP不高，常提示膽管細胞癌。,病案分析,患者膽管細胞癌，膽紅素進行性上升，請杭州市腫瘤醫(yī)院介入科鄭家平主任醫(yī)師會診

46、：臨床診斷：肝內膽管細胞癌伴惡性梗阻性黃疸，內科治療癥狀無明顯緩解，有PTCD介入減黃指征，建議在B超引導下行肝穿刺膽道外引流術。,病案分析,會診意見:,什么是PTCD術？,什么是PTCD術？,PTCD經皮經肝膽管引流,是繼經皮經肝膽管造影（PTC）后發(fā)展起來的一種非外科手術引流術。主要是指經皮肝穿刺途徑置放膽道引流導管，達到膽道引流的作用、膽道梗阻的減黃治療。,術前術后肝功能檢查對比,病案分析,,PTCD術優(yōu)點,04,高位膽道梗阻時

47、傳統(tǒng)手術難度大，并發(fā)癥多，而介入治療有著較大的優(yōu)勢,PTCD操作過程,,PTCD操作過程,1、穿刺2、確認穿刺到膽道,3、通過穿刺針進導絲4、通過導絲插入引流管,5、固定引流管6、取出導絲,PTCD引流方式,PTCD引流方式,膽道外引流,1、梗阻嚴重導管不能通過狹窄段2、膽汁全部引出體外,PTCD引流方式,內外聯合引流,導管通過狹窄段膽汁部分引出體外，部分引入十二指腸,Page ? 84,如何護理,,,,,,,,健康宣教

48、,術前準備,,PTCD術,,,術后護理,Page ? 85,,術前護理,,心理護理,,,,,,,,備皮禁食禁飲物品準備,,掌握病人詳細情況 ：輔檢、呼吸訓練、碘過敏,,,,,碘造影劑皮試乎？不皮試乎？,碘造影劑皮試新進展,碘造影劑皮試乎？不皮試乎？,國家藥典委員會編寫的《臨床用藥須知》2000 年之前的版本均規(guī)定「使用造影劑前應以相同品種作過敏試驗」。 長期以來，臨床工作者也把造影劑的過敏試驗作為術前必做項目之一。時

49、至今日，碘造影劑的過敏試驗在許多醫(yī)療機構特別是市、縣級基層醫(yī)院，仍然被認為理所當然。,那么碘造影劑真的需要皮試嗎？,碘造影劑皮試乎？不皮試乎？,碘造影劑的 過敏樣反應,,,過敏反應,類過敏反應,過敏反應的嚴重性眾所周知，然而，我們都知道的是，皮試可以鑒別出過敏反應，但對類過敏反應無效。,碘造影劑皮試乎？不皮試乎？,《臨床用藥須知》從2005 版開始已將碘對比劑過敏試驗相關內容徹底刪除?！兜鈱Ρ葎┭茉煊皯孟嚓P不良反應中國

50、專家共識》、《 含碘對比劑在心血管疾病中臨床應用的專家共識（2012）》及《對比劑使用指南（第 1 版）》等國內的相關指導文件均不建議再做過敏試驗 。（說明書明確要求做過敏試驗的除外）,碘造影劑皮試乎？不皮試乎？,遵醫(yī)囑給予補液 、抗感染 、止血等治療,嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化，注意觀察有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等異常情況,術后暫禁食，2小時后飲水無嘔吐可進流質，循序漸進。第2天可進低脂、高蛋白、高熱量、富含維

51、生素的飲食。中藥湯劑溫服，并要于餐后1h服用。,術后護理,絕對臥床6小時，臥床休息24小時，協助生活所需，血壓平穩(wěn)后改為半臥位。（有利于膽汁的引流）,術后引流管護理,,,,,,并發(fā)癥的觀察與處理,,,,,,,,,,常見并發(fā)癥,PTCD,出血,,感染,,脫管,,膽漏,堵管,,,電解質紊亂,并發(fā)癥的觀察與處理,①菌血癥、敗血癥：表現為PTCD后30 min至數小時內驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細胞計數升高、黃疸加深，嚴重者可出現中毒性休克

52、表現。 ②膽道感染：因引流管與外界或腸道相通，增加了細菌進入膽道的機會。且細菌容易附壁聚集在支架或引流管內璧及手術過程中無菌操作不嚴格等原因，極易發(fā)生膽道感染。,膽 道 感 染 --PTCD最常見的并發(fā)癥,并發(fā)癥的觀察與處理,嚴密觀察患者的生命體征、有無腹痛、高熱、寒顫及意識改變的情況。出現高熱時可予耳尖放血。應用足量抗生素控制感染，保持引流通暢。同時配合抗生素緩慢膽道沖洗，每日1次，保持

53、膽管引流通暢和預防性抗感染治療是預防膽管炎的關鍵。,膽 道 感 染 --處理：,并發(fā)癥的觀察與處理,表現為引流液為血性膽汁，常與穿刺損傷局部血管、膽道梗阻致維生素吸收障礙、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原時間延長有關 ?；颊哳^暈乏力 。,膽 道 出 血 --最常見的并發(fā)癥之一,并發(fā)癥的觀察與處理,絕對臥床休息，觀察血壓、脈搏、呼吸、面色及意識狀態(tài)變化情況。

54、觀察膽汁引流的顏色，量、性質的變化。遵醫(yī)囑靜脈輸注止血藥物。,膽 道 出 血 --處理：,并發(fā)癥的觀察與處理,穿刺部位觀察到膽汁樣滲出。,膽 汁 滲 漏,--處理：,及時更換敷料并注意保護皮膚，必要時予以封堵填塞。嚴密觀察生命體征及腹痛的性質、部位、程度及體溫波動情況，保持引流通暢，并報告醫(yī)生加強抗生素治療。如患者腹部出現疼痛時，可予溫和灸中脘穴、吳茱萸加粗鹽加熱后外敷腹部。,并發(fā)癥的觀察與處

55、理,與PTCD管細長易扭曲、操作不規(guī)范、PTCD術后早期膽汁濃度較高、出血的存在和血塊的形成有關,導 管 阻 塞,--處理：,妥善固定PTCD管及引流袋，避免導管受壓或扭曲，保持單通開關正確的使用方向。做好管道沖洗，動作宜慢，防止用力過猛，膽道壓力增大，膽汁逆流入肝內膽管引起肝內膽管阻塞，邊沖邊放，沖完后將單通開關打開。,并發(fā)癥的觀察與處理,局部固定不牢或患者睡覺時無意識地將導管拉出患者局部有汗或局部滲出導致敷料粘性下降,導 管

56、部 分 脫 出,--處理：,術后應妥善固定，采用3M透明敷貼固定，外用紗布敷貼覆蓋，再進行二道固定。每班查看，如敷貼不粘、滲液多，及時更換敷料。做好健康教育，告之該管的重要性及如何預防該管脫出， 使其從心理上重視該管。加強床頭交接班，床尾掛防管道脫出的標志。,并發(fā)癥的觀察與處理,觀察病人膽汁引流量，定期抽血檢查電解質，及時調整補液。,電 解 質 紊 亂,--處理：,若引流液達1500ml以上，可造成嚴重水電解質失衡，對此類病人應記

57、錄出入量，以指導補液。,健康宣教,,出院宣教,1.應教會病人及家屬護理引流管，2.保持傷口敷料干燥、清潔。3.切忌洗浴時污染引流口，最好擦浴。,飲食起居,合理搭配膳食，多食高熱量、高蛋白、多維生素、易消化的飲食，多飲水,總結,PTCD術是惡性梗阻性黃疸減黃的一種手術方式，能將梗阻的膽汁從該管內流至體外，從而達到減輕黃疸的目的。雖然只是一種姑息性的治療方式，但仍能明顯減輕甚至消退黃疸，改善肝功能，延長患者的生命，為放化療提供了一個良好