中醫(yī)護(hù)理疾病查房

1、痿病中醫(yī)護(hù)理查房,,壹,貳,叁,肆,病史匯報(bào),護(hù)理問(wèn)題,體格檢查,辯證施護(hù),內(nèi) 容,病史匯報(bào),壹,患者，女性，55歲，因“進(jìn)展性四肢無(wú)力1年余”入院。于2017年9月開(kāi)始出現(xiàn)左下肢無(wú)力，其后病情緩慢加重，至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，行肌電圖檢查示：提示廣泛神經(jīng)源性損害改變（上下肢肌、胸椎旁肌、胸鎖乳突?。?，進(jìn)行性失神經(jīng)并神經(jīng)再支配。頭顱MRI示：1、兩側(cè)皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)對(duì)稱性異常信號(hào)；獲得性脫髓鞘病變？2腦白質(zhì)脫髓鞘改變 。明

2、確診斷為“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 肌萎縮側(cè)索硬化”?，F(xiàn)遺留雙下肢肢體無(wú)力伴行走困難，四肢骨間肌萎縮、雙手大小魚(yú)際肌萎縮、飲水嗆咳、言語(yǔ)含糊，經(jīng)門診擬“肌萎縮側(cè)索硬化”收治入院。,一般病史,既往史既往體質(zhì)健康，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)肝炎,結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，無(wú)中毒史，無(wú)長(zhǎng)期藥物使用史，無(wú)藥物成癮。,個(gè)人史出生于居住地 ，成長(zhǎng)于廣西來(lái)賓市，現(xiàn)居住于廣西來(lái)賓市，時(shí)間55年，職員，大學(xué)學(xué)歷，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)冶游史

3、，長(zhǎng)期無(wú)工業(yè)粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)吸煙習(xí)慣，無(wú)飲酒習(xí)慣。,一般病史,婚育史適齡否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶健康狀況良好，家庭關(guān)系和睦，1-0-0-1，1女，身體健康。,月經(jīng)史 ，經(jīng)量中等，紅，正常，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)律，白帶量一般，性狀無(wú)殊。,一般病史,家族史父母健在，2弟均健在，否認(rèn)家族性遺傳病、精神病、傳染病或類似的病史。,ADL：45分，四級(jí)，重度依賴。Braden評(píng)分：4分。跌倒墜床評(píng)分：11分。Vt

4、e評(píng)分：1分。,一般病史,1.2017-10-13頸椎+胸椎+腰椎MR（來(lái)賓市第一醫(yī)院）示：1.C5/6、C6/7椎間盤輕度向后突出，椎管狹窄不明顯。2.L4/5椎間盤向后突出并輕度椎管狹窄。3.胸椎、脊髓MRI平掃+增強(qiáng)未見(jiàn)異常。2.2018-03-13肌電圖檢查（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）示：提示廣泛神經(jīng)源性損害改變，進(jìn)行性失神經(jīng)并神經(jīng)再支配。3.2018-03-15腦脊液檢查（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）示：未見(jiàn)明顯異常。4.

5、2018-03-16頭顱MRI+頸椎MRI（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）示：1、兩側(cè)皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)對(duì)稱性異常信號(hào)；獲得性脫髓鞘病變？2腦白質(zhì)脫髓鞘改變 3.C5/6、C6/7椎間盤突出；頸椎骨質(zhì)增生。,輔助檢查,2018-10-26 血常規(guī) 紅細(xì)胞壓積 35.8 %;2018-10-26 尿常規(guī) 尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù) 498 個(gè)/μl;細(xì)菌計(jì)數(shù) 979 個(gè)/μl2018-10-26 大生化+心肌酶譜 白蛋白 37.2 g/L;總膽固醇

6、6.29 mmol/L;鉀離子 3.40 mmol/L2018-10-26 腫瘤13項(xiàng)(女)+甲狀腺功能8項(xiàng) 甲狀腺球蛋白 0.7 ng/ml;糖類抗原19-9 32.46 kU/L;抗甲狀腺球蛋白抗體 123.1 IU/ml2018-10-30 B超報(bào)告示:肝區(qū)回聲增粗、甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)、雙側(cè)頸動(dòng)脈毛糙、二、三尖瓣輕度返流,輔助檢查,中醫(yī)診斷：痿病 肝腎虧虛證 西醫(yī)診斷：肌萎縮側(cè)索硬化,入院診斷,1.針灸科護(hù)

7、理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普食，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度?！　　　　　　　?2.入院后行血、尿、糞三大常規(guī)、生化等檢查。3.治療以針灸為主，施以體針，必要時(shí)配合微針針刺、灸法、頭皮針、紅外線治療、低頻脈沖電治療等，取華佗夾脊穴、肩髃、曲池、合谷、足三里、委中、陽(yáng)陵泉，其中雙側(cè)腎俞、肝俞、氣海、關(guān)元及足三里行灸法，可適當(dāng)配合低頻脈沖電治療，配合TDP照射。藥物予補(bǔ)氣養(yǎng)陰治療對(duì)癥治療。5.中藥以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為則。6.慎起居、節(jié)飲食、避風(fēng)寒。

8、,治療經(jīng)過(guò),護(hù)理問(wèn)題,貳,護(hù)理問(wèn)題,體格檢查,叁,全身望診：神色倦怠，面色如常，形體消瘦，步履蹣跚。局部望診：無(wú)殊。望排出物：大便秘結(jié)，小便正常。望舌苔：舌淡苔白。,查體（望）,聞聲：言語(yǔ)含糊聞氣：氣味無(wú)殊 (口、汗、二便)呼吸：20次/分腸鳴音：4次/分,查體（聞）,問(wèn)寒熱：寒熱無(wú)殊。問(wèn)汗出：汗出無(wú)異常。問(wèn)疼痛：無(wú)明顯疼痛。問(wèn)飲食：胃納差，清淡為主。問(wèn)睡眠：睡眠時(shí)間短，2~3小時(shí)/晚，予艾司唑侖片1mg口服1次/晚

9、問(wèn)二便：小便正常，大便干燥，2-3天/次。問(wèn)經(jīng)帶：絕經(jīng)，白帶量一般性狀無(wú)殊。,查體（問(wèn)）,脈診:脈沉細(xì)，腹平軟，無(wú)壓痛，未觸及包塊。脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之不絕，若絲線之應(yīng)指。主氣血兩虛，諸虛勞損及濕證。沉而細(xì)軟無(wú)力，重取始得，輕取不得。主氣血俱虛，陽(yáng)氣虛衰。,查體（切）,患者因“進(jìn)展性四肢無(wú)力1年余”入院，胃納差，夜寐一般，大便干結(jié)，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。四診合參，患者以四肢無(wú)力為主癥，當(dāng)為祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痿病”范疇，證為肝腎虧虛證，

10、患者長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)或勞損及腰部經(jīng)絡(luò)，腰為腎之府，舌淡，苔白，脈沉細(xì)為肝腎虧虛之象。本病病位在腰部，乃為虛證，主要責(zé)之于肝腎虧虛。,辯證分析,神清，精神可，對(duì)答切題，理解力、認(rèn)知力可。頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球向各方向運(yùn)動(dòng)良好，咽反射存在。兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率64次/分，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙側(cè)肢體肌張力略增高，雙上肢肌力5-，左下肢肌力3-級(jí),右下肢肌力4+,雙足背屈肌力2級(jí)

11、,跖屈肌力4級(jí),四肢骨間肌、大小魚(yú)際肌萎縮，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射（+++）。雙側(cè)巴氏征陰性。淺深感覺(jué)、小腦征檢查未及異常。,?？撇轶w,辯證施護(hù),肆,心理護(hù)理：MND起步隱匿,進(jìn)展緩慢,呈進(jìn)行性加重且預(yù)后不良,目前尚無(wú)理想的治療方法,患者生活自理能力不同程度下降,患者心理上常產(chǎn)生煩躁不安、焦慮感以及對(duì)治療方案的不信任感。我們首先應(yīng)與患者及家屬建立良好的溝通渠道,通過(guò)資料收集評(píng)估患者的心理狀態(tài),在安靜舒適的環(huán)境中

12、向病人和家屬介紹相關(guān)信息,讓他們參與到治療中來(lái),使患者保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,一般護(hù)理,（1）予經(jīng)絡(luò)拍打，沿著足陽(yáng)明胃經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)。（2）予四黃膏（黃芪、黃柏、黃連、大黃研份，配成膏狀）局部外敷，以達(dá)到消腫止痛預(yù)防靜脈炎。（3）予紫草油中藥涂擦外涂尾骶部及肛周皮膚，以預(yù)防壓瘡。（4）予穴位按摩濂泉、啞門、承漿、通里，促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)。,辯證施術(shù),根據(jù)醫(yī)囑予以中藥湯劑餐后早晚分次溫服，服藥期間忌生冷寒涼食物，西

13、醫(yī)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰治療為原則。若伴惡心嘔吐者，服藥前予生姜擦舌。注意觀察有無(wú)胃腸道反應(yīng)、夜寐欠安，電解質(zhì)失衡等副作用。,辯證施藥,（1）飲食宜食滋補(bǔ)肝腎的食品，忌辛辣肥厚之品；如海參粥、山藥、香菇、枸杞、黑芝麻、黑豆等。（2）宜五味得當(dāng)，不可偏食，避免暴飲暴食，尤其是飽餐高糖營(yíng)養(yǎng)。（3）注意食品可口，易于消化吸收。針對(duì)該病人要少食多餐。給予一些利消化的食物。,辯證施膳,（1）囑患者保持口腔清潔，餐后漱口，預(yù)防感染。教會(huì)患者學(xué)會(huì)病情的自我觀

14、察：如精神、咳痰、夜寐、二便等情況。（2）康復(fù)治療護(hù)理循序漸進(jìn)，勿操之過(guò)急，保持良肢位擺放。（3）講解疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)患者信心，積極主動(dòng)配合治療。（4） 加強(qiáng)患者心理護(hù)理，宣教患者多聽(tīng)聽(tīng)輕音樂(lè)，舒緩心情，多鼓勵(lì)。,辯證施教,（1）起居有常：居住環(huán)境避免潮濕陰冷，保持空氣流通，溫濕度適宜。（2）睡眠充足：早睡早起保證睡眠充足。（3）慎避外邪氣，形神共養(yǎng)：注意保暖，夏天避免直對(duì)空調(diào)風(fēng)扇等冷氣，冬天外出注意防寒保暖。（4）