中風(fēng)的中醫(yī)護理查房

1、腦卒中的護理查房,神經(jīng)康復(fù)病區(qū),查房目的熟悉腦卒中的概念,證侯分型掌握腦卒中靜脈溶栓的護理掌握腦卒中康復(fù)體位護理掌握腦卒中吞咽障礙的護理掌握腦卒中中醫(yī)特色操作,病史,患者金章池，男性，74歲，于2014年12月11日11：50因“右側(cè)肢體功能障礙伴失語1小時”，門診擬“腦梗塞”平車收住我科。,病史,既往史：高血壓病史多年，自服厄貝沙坦、阿司匹林，血壓控制可，2010.11.及2013.4有兩次腦卒中病史，并留有言語表達(dá)不利后遺

2、。,病史,入院查體：T 36度,P60次/分, R17次/分，Bp155/83mmHg，神清，精神軟，呼吸調(diào)勻，失語，反應(yīng)略遲鈍，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，頸軟，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力5級，雙側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評分24分，洼田飲水試驗結(jié)果示：1級，舌淡紅苔白膩，脈沉遲。,病史,輔助檢查急診頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；老年性腦改變。12、12（溶栓后

3、24h)頭顱CT示：左顳頂葉、左基底節(jié)區(qū)腦梗塞；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗；老年性腦梗塞。12、17MRI:左側(cè)額顳頂葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)新近腦梗塞伴腦梗塞后出血；左側(cè)顳頂葉軟化灶；左側(cè)大腦中動脈M2段狹窄隨機血糖9.6mmol/L，糖化血紅蛋白：6.2% 。,病史,入院后給予的診療計劃：康復(fù)科特級護理，病重，半流質(zhì)飲食，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，心電監(jiān)護。rt-PA靜脈溶栓。依達(dá)拉奉清除自由基，阿司匹林抗血小板聚集、甘露醇脫水利尿降

4、壓、帕羅西汀抗抑郁等對癥支持治療?？祻?fù)針灸、理療、運動作業(yè)療法,根據(jù)病史提出護理問題,軀體活動障礙：與偏癱有關(guān)語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關(guān)有異常出血的危險：與溶栓藥物使用有關(guān)抑郁：與多次中風(fēng)，言語障礙影響交流有關(guān)知識缺乏 ：與缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)的知識。,根據(jù)病史提出護理問題,軀體活動障礙：與偏癱有關(guān)護理措施：按時翻身拍背，保持皮膚清潔，床邊置床欄防止墜床。盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺及測血壓。定期按摩患側(cè)

5、肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，患肢注意保暖。護理評價：患者已能獨立步行，日常生活能力60分。,根據(jù)病史提出護理問題,語言溝通障礙：大腦語言中樞功能受損有關(guān)護理措施：語言康復(fù)訓(xùn)練心理護理護理評價：患者失語癥狀稍好轉(zhuǎn)，能發(fā)音， 含糊。,根據(jù)病史提出護理問題,有異常出血的危險：與溶栓藥物使用有關(guān)護理措施：加強病情觀察定期及時監(jiān)測出凝血功能溶栓24內(nèi)盡量避免不必要的肌肉及靜脈注射等治療效果評價：無異常出血。,根據(jù)病史提出護理

6、問題,抑郁：多次中風(fēng)，言語障礙影響交流有關(guān)護理措施：多與病人溝通，溝通時語速要慢，及時表揚患者的小進(jìn)步家屬多關(guān)心患者，親情支持。使用抗憂郁藥護理評價：患者情緒穩(wěn)定，配和治療。,根據(jù)病史提出護理問題,知識缺乏 ：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)的知識。護理措施：疾病相關(guān)知識宣教飲食指導(dǎo)藥物的作用及副作用宣教肢體功能鍛煉指導(dǎo)護理效果評價：家屬已掌握,一種腦部的損害。主要由腦部血液供應(yīng)障礙引起。主要發(fā)生在大腦的動脈。有缺血和

7、出血兩種形式。發(fā)作迅速卒中后伴隨不同程度的殘疾,什么是中風(fēng)？,分證論治,中經(jīng)絡(luò)：肝陽暴亢，風(fēng)火上擾。 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語不利，舌質(zhì)紅，苔黃或黃躁，脈弦或弦數(shù)。 治法：平肝瀉火，熄風(fēng)通絡(luò)。風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)。 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語不利，肢體拘急，肢體麻木，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。 治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò),分證論治,痰熱腑實，風(fēng)痰上擾 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪

8、斜，腹脹便秘，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)紅，苔黃膩或黃躁，脈弦滑大。 治法：通腑化痰氣虛血瘀證 臨床表現(xiàn)：半身不遂，言語不利，口舌渦斜，肢體癱瘓，氣短乏力，舌質(zhì)暗淡，或有瘀斑，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩，或細(xì)澀。 治法 ：益氣活血,分證論治,陰虛風(fēng)動證 臨床表現(xiàn)：半身不遂，言語不利，口舌渦斜，手足心熱，肢體麻木，舌質(zhì)紅或暗紅，苔少或光剝無苔，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。 治法：育陰熄風(fēng)活絡(luò),靜脈溶栓的護理,1、溶栓前準(zhǔn)備病情評估

9、（患者意識、生命體征變化）。抽血、建立靜脈通道（選擇粗大、直的上肢靜脈或深靜脈）采用留置針，避免選用下肢靜脈。心電監(jiān)護。陪伴去做CT。患者、家屬的宣教及心理護理。,靜脈溶栓的護理,2、溶栓用藥 rt-PA（3-4.5小時內(nèi)） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg 用法：加入生理鹽水中，10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv，其余90％在60分鐘靜脈滴完畢， 輸注完畢后生理鹽水沖管。 用藥注意事項：用藥前

10、囑病人解大小便，藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存，藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物的劑量、用法正確，保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注。,靜脈溶栓的護理,病情觀察：生命體征15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours 60 minutes until 24 hours意識、瞳孔、肌力：發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。出血征象：皮膚及粘膜有

11、無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血、胃出血、便血、血尿、顱內(nèi)出血。|,靜脈溶栓的護理,病情觀察仔細(xì)聆聽病人主訴：如，腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）過敏反應(yīng)觀察：用藥45分鐘時檢查舌和唇有無血管源性水腫，如有立即停藥頭顱CT【病情出現(xiàn)惡化及時復(fù)查CT,一般用藥24小時后復(fù)查）】,靜脈溶栓的護理,注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5

12、-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛。24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管,溶栓藥物,rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）又名愛通立。可與血栓中纖維蛋白結(jié)合成復(fù)合體，后者與纖溶酶原有高度親和力，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，以溶解新鮮的纖維蛋白，故rt-PA只引起局部溶栓，而不產(chǎn)生全身溶栓狀態(tài)，其半衰期為3-5min.,康復(fù)體位護理,仰臥位：最差體位健側(cè)臥位患側(cè)臥位：最佳臥位床上坐位輪椅坐位,仰臥位：最差臥位,

13、患側(cè)肩胛和上肢下墊一軟枕，整個上肢平放于枕上肩關(guān)節(jié)外展45°肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，掌心向上手指伸展略分開，拇指外展患側(cè)髖下、臀部、大腿外側(cè)下面墊個軟枕，髖關(guān)節(jié)稍向內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)稍彎曲，膝下可墊一軟枕踝關(guān)節(jié)背曲90°，足尖向上防止足下垂，在床尾放置軟枕,仰臥位：最差臥位,肩后軟枕,外展45°,伸展旋后,向上,手指分開,臀下軟枕,內(nèi)旋,膝下軟枕,背曲90°,足底軟枕,健側(cè)臥位,患側(cè)上

14、肢下墊一軟枕，肩前屈90-130°，肘和腕關(guān)節(jié)保持自然伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手心向下自然伸展。患側(cè)下肢取輕度屈曲位，置于軟枕上?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，防止足下垂。身后可放置軟枕支撐。,健側(cè)臥位,胸前軟枕,膝下軟枕,背后軟枕,肩前屈 90-130°,半屈曲位,垂直位,患側(cè)臥位：最佳臥位,斜側(cè)臥約40-60度，背后軟枕塞穩(wěn)，患側(cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸壁。上臂前伸以避免肩關(guān)節(jié)受壓

15、和后縮。肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋后，手指張開，掌心向上。手心不應(yīng)放置任何東西，否則因抓握反射的影響而引起手內(nèi)肌的痙攣?；紓?cè)下肢：健肢在前，患肢在后，患側(cè)下肢輕度屈曲，稍稍被動背屈踝關(guān)節(jié) 健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，由膝至腳部用軟枕支持，避免壓迫患側(cè)下肢肢體。,患側(cè)臥位：最佳臥位,背后軟枕,掌心向上,手指分開,前臂旋后,上臂前伸,膝、腳下軟枕,床上坐位,髖關(guān)節(jié)屈曲90°，背部軟枕墊好，保持軀干伸展，雙上肢伸展位放在床前桌上。最好

16、臀下置一坐墊，雙膝屈曲50-60°，膝下墊一軟枕，患側(cè)足底放一軟枕，保持踝關(guān)節(jié)背屈或足中立位。,床上坐位,背后軟枕,上肢伸展位,髖關(guān)節(jié)屈曲90°,雙膝屈曲50-60°,膝下軟枕,足底軟枕,輪椅坐位：上肢,患者上身直立，在輪椅靠背處墊一木板。臀部盡量坐在輪椅坐墊的后方。偏癱側(cè)要避免肘關(guān)節(jié)的過度屈曲 偏癱側(cè)前臂和手用軟枕支撐，以免偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)受到上肢重量向下牽拉的力量 手指自然伸展，避免過度屈曲,輪椅坐

17、位：上肢,前臂、手下軟枕,,輪椅坐位：下肢,雙腿自然下垂，在偏癱側(cè)下肢外側(cè)置軟墊，糾正偏癱腿的外旋，達(dá)到兩側(cè)足尖對稱，避免偏癱側(cè)足尖外旋。,輪椅坐位：下肢,下肢外側(cè)軟枕,,注意事項,各種臥位應(yīng)循環(huán)交替，每2小時變換體位1次患側(cè)在下方的側(cè)臥位，通過自身體重對患側(cè)肢體的擠壓，增加對患側(cè)的直覺刺激輸入，使整個患側(cè)肢體被拉長，減少痙攣，而且健側(cè)手可以中自由活動，因此是最佳的體位盡量減少仰臥位的時間，為最差的體位，因易受頸緊張性反射和迷路反射

18、的影響，激發(fā)異常反射活動，強化上肢屈曲痙攣和下肢伸肌痙攣，而且該體位使骶尾部、足跟和外踝等處發(fā)生壓瘡的危險性增加,吞咽障礙的護理,吞咽困難的篩查吞咽困難的評定食物的選擇進(jìn)食的原則吞咽功能訓(xùn)練,吞咽困難篩查第一步,若存在下述情況之一者，則按照重度吞咽困難處理意識障礙認(rèn)知功能下降無法合作其他原因無法經(jīng)口進(jìn)食，注明具體情況咀嚼困難口角流涎,吞咽困難篩查第一步,吞咽時出現(xiàn)頭部過度動作食物殘留在口腔每口食物或飲料需吞2-3次

19、,吞咽困難篩查第二步,進(jìn)食或飲水前有嗆咳進(jìn)食或飲水后有嗆咳不明原因的肺炎不明原因消瘦構(gòu)音障礙,飲水試驗,若無第一步和第二步所述的情況，給予1杯30ml的水若有第二步所述的情況，1ml-3ml-連續(xù)3個5ml-30ml,患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況1級（優(yōu)）能順利1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳的咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全

20、部咽下,洼田飲水試驗,洼田飲水試驗,評估標(biāo)準(zhǔn)：正常：一次飲完，5秒之內(nèi)，即達(dá)到1級可疑：一次飲完，5秒以上或兩次飲完即達(dá)2級者異常：即達(dá)3～5級者，依次為輕、中、重度嗆咳。注（Ⅱ、Ⅲ級主要進(jìn)行進(jìn)食方法的指導(dǎo)，Ⅳ、Ⅴ級者需要進(jìn)行積極的治療）,食物的選擇,吞咽障礙早期選擇質(zhì)地平滑均勻、有適當(dāng)粘性、不易松散的食物。進(jìn)食的順序：先磨爛的食物或糊→剁碎的食物或濃液→正常的食物和水,進(jìn)食原則,采用半坐位或坐位，進(jìn)食后保持30-60Min，

21、防止食物返流。選擇最佳食物黏稠度。限制食團大小。禁飲純液體飲料，飲水不能用吸管。,吞咽功能訓(xùn)練,口運動訓(xùn)練舌肌鍛煉電刺激治療其他：球囊擴張,吞咽功能訓(xùn)練,口運動訓(xùn)練（臨床最常用）發(fā)輔音p、b，快速進(jìn)行唇的張開和閉合通過發(fā)音完成張閉口動作，進(jìn)行口唇肌肉運動，如發(fā)a、yi、wu、f等音縮唇訓(xùn)練，盡量使患者縮攏雙唇，維持10s左右，放松，再次縮攏雙唇，再放松，反復(fù)練習(xí)用冰塊進(jìn)行溫度刺激，如流涎以一側(cè)為主，可用冰塊刺激局部和

22、在患側(cè)內(nèi)外摩擦令患者面對鏡子，練習(xí)微笑、撅嘴、齜牙等動作，以促進(jìn)唇的運動，加強唇的力量，練習(xí)唇在各個方向的活動力量,吞咽功能訓(xùn)練,舌肌鍛煉訓(xùn)練者把持在冰塊中放置過的不銹鋼勺柄，在舌的各個面做按摩動作后，讓患者做舌前伸、后縮、側(cè)方運動和舌背抬高運動，患者舌肌癱瘓嚴(yán)重時訓(xùn)練者用紗布輕輕把持舌進(jìn)行運動。,吞咽功能訓(xùn)練,冷刺激治療：用冰不銹鋼勺柄，反復(fù)摩擦前腭弓、腭帆及扁桃體窩的部位，刺激20-30次，然后令患者做空吞咽動作，再刺激再吞咽，

23、反復(fù)進(jìn)行，持續(xù)20-30min。,中醫(yī)特色操作,穴位貼敷耳穴埋豆艾灸穴位注射,高血壓,涌泉穴（足底前部凹陷處）,藥物：吳茱萸（碾細(xì)末）用法：取藥適量，醋調(diào)成糊狀，敷雙側(cè)涌泉穴紗布及膠布固定，每日1次 （臨睡前敷， 次晨取下）， 10天1療程,涌泉,穴位貼敷,盜汗,神闕穴藥物：五倍子粉用法：取藥適量，水調(diào)成糊狀，敷神闕穴 紗布及膠布固定，每日1次（臨睡前敷，次晨取下

24、），用熱水袋放于膠布上熱熨3分鐘,穴位貼敷,穴位：神闕藥物：生大黃粉用法：取藥適量，水或醋調(diào)成糊狀，敷神闕穴,便 秘,穴位貼敷,主穴：大腸、脾、直腸、 便秘點、三焦配穴：肺、皮質(zhì)下2~3日1換，5次1療程,,,,,,便 秘,主穴：降壓點、神門、心、 肝、交感、耳尖、 降壓溝配穴：枕、額、腎、皮質(zhì)下10次1療程，療程 間休息5~7天,高