病案首頁附頁填寫的重要性和完整性

1、有首頁，為什么還要做附頁？根據(jù)等級醫(yī)院評審的要求：數(shù)據(jù)上報必須達到A級，達到A級必須完成首頁實時上報。HQMS數(shù)據(jù)檢驗完整度和準確率要求：95%以上2分，9590%為1分，90%以下不得分。我院從2016年6月3日開始上傳首頁數(shù)據(jù)，截止9月每月匯總報表數(shù)據(jù)通過人工填寫后，依然只能完成60%，剩下的40%怎么辦？只能在附頁中完善。蔣院長、王委員就此項工作曾多次召集相關部門專題會，對照醫(yī)療質量監(jiān)測系統(tǒng)HQMS數(shù)據(jù)對接接口標準，逐一分解到責任

2、人，同時醫(yī)星、網(wǎng)絡中心對附頁界面的詞片進行了添加、調整和邏輯校驗，于昨日下午醫(yī)務科、網(wǎng)絡中心抽調了3名臨床醫(yī)師在信息科進行了附頁填寫的測試，結果正在審察中…新版病案首頁附頁內容調整的目的1.使病案首頁內容項目滿足我院創(chuàng)建三級醫(yī)院提供醫(yī)療信息統(tǒng)計評價基礎的基本需求。第七章日常統(tǒng)計學評價的各項統(tǒng)計指標包含：住院患者醫(yī)療質量與安全檢測指標，單病種質量指標，重癥醫(yī)學ICU質量監(jiān)測指標，合理用藥監(jiān)測指標，醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標等。2.滿足國家醫(yī)

3、院質量監(jiān)測平臺HQMS數(shù)據(jù)上報要求。3.滿足新修訂的病案首頁（346個字段）上報省衛(wèi)生計生委衛(wèi)統(tǒng)41表季報的要求。以前上報225個字段，現(xiàn)在增加到346個字段。4.符合2016年版住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）的要求。5.符合2016年版住院病案首頁質量管理與控制指標的要求。6.滿足DRGs數(shù)據(jù)信息的基本需求。首頁上報要求網(wǎng)絡中心負責臨床　病案室負責（已完成）（待完善）定時、連續(xù)真實、規(guī)范醫(yī)院評審方法病案首頁的完整性和準確性直接影

4、響評價結果病案首頁完整率≥95%主要診斷正確率100%醫(yī)療信息統(tǒng)計學評價20分社會評價20分（第三方滿意度調查）分值40分首頁上報數(shù)據(jù)排名扣分病案首頁的重要性病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。病案首頁的定義病案首頁的重要性DRGs分組依據(jù)、績效評價、付費醫(yī)院評審、重點專科評價醫(yī)療服務質量和技術水平的體現(xiàn)分析病種數(shù)量和質量，反映診療結果法律書證等等病案首頁

5、的作用病案首頁的重要性三級醫(yī)院創(chuàng)建條款4.27.2.4（468條）住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱?！綜】1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%?！綛】1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。

6、3.病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。【A】主管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。病案首頁的重要性三級醫(yī)院創(chuàng)建條款4.27.5.1（474條）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9CM3，對出院病案進行分類編碼。（★）【C】1.對出院病案進行疾病分類，編碼

7、符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃?！綛】1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量?！続】1.編碼員編碼準確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。病案首頁的重要性三級醫(yī)院創(chuàng)建條款4.27.5.2（475條）建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)

8、。(★）【C】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內容完整、準確。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息?！綛】1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。1.（1）根據(jù)病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。1.（2）根據(jù)病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。2.能提供3年內的完整病歷首頁信息?！続】能提供5年內完整病案首頁信息。病案首頁填寫常見問題●漏項●缺項●填寫不規(guī)

9、范●年齡與婚姻不相匹配，醫(yī)師簽名及轉科科別漏項●其它項目漏填、填寫不準確●主要診斷、主要手術操作選擇錯誤●其它診斷、其它手術操作漏填病案首頁填寫常見問題新生兒出生體重：產(chǎn)科病歷必填。新生兒出生體重、新生兒入院體重：≤28天的新生兒病歷必填。病案首頁填寫常見問題是否有出院31天內再住院計劃指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的。例如：唇腭裂二期手術。病案首頁填寫常見問題病理診斷編碼漏填、錯

10、填只對腫瘤（良性、惡性、原位癌、轉移癌、性質未特指或未肯定）病人給予病理學編碼。病案首頁填寫常見問題輸血反應錯填HQMS首頁上報系統(tǒng)中的“輸血反應”是帶星號（★）的數(shù)據(jù)，上傳后數(shù)據(jù)無法更改！我院9月份首頁數(shù)據(jù)上傳后顯示有4例“輸血反應”，聯(lián)系這4份病歷的主治醫(yī)生后，真正有輸血反應的只有一例。如果醫(yī)院一個月真發(fā)生了4例輸血反應，說明醫(yī)院的管理、醫(yī)療質量存在很大問題。病案首頁填寫常見問題死亡患者尸檢死亡并做了尸檢的選“2”，死亡未尸檢的選“

11、3”該項只針對死亡患者，其它患者不填，為“”病案首頁填寫常見問題損傷（中毒）外因填寫籠統(tǒng)、不詳細病案首頁填寫常見問題損傷（中毒）外因填寫籠統(tǒng)、不詳細病案首頁填寫常見問題顱內昏迷時間指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷填寫各段昏迷時間的總和。只有創(chuàng)傷性顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間，其它昏迷患者不需要填寫。病案首頁填寫常見問題診療信息常見問題病案首頁填寫常見問題手術及操作項目填寫不完整，存在缺項、漏填等；切

12、口愈合等級填寫不準確；手術級別填寫不準確。病案首頁填寫常見問題1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術，如鼻、口、尿道等。2.愈合等級“其它”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚不明確的狀態(tài)。3.術后病人死亡，愈合等級為其它。病案首頁填寫常見問題手術級別按照《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］94號，要求醫(yī)療機構在2012年10月1日施行。手術級別是根據(jù)風險性和難易程度不同，把手術分為四級。病案首

13、頁填寫基本要求國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：為加強住院病案首頁質量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質量，我委在《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）中《住院病案首頁部分項目填寫說明》的基礎上，組織制定了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016版）》（可從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。附件

14、：1.住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）.pdf2.住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016版）pdf國家衛(wèi)生計生委辦公廳2016年5月31日《規(guī)范》起草背景和必要性近期，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016版）》，現(xiàn)對有關要點解讀如下：一、起草背景和必要性為進一步提高醫(yī)療機構科學化、精細化、信息化管理水平，完善病案管理，為醫(yī)療付費方式改革提供技術基礎，我委于

15、2011年印發(fā)了《衛(wèi)生部關于修訂病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號），對住院病案首頁有關項目的填寫方法進行了詳細說明。但在對病案首頁數(shù)據(jù)的實際使用過程中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構存在首頁內容填寫不全、疾病診斷或手術名稱不準確等問題，導致大量病案首頁數(shù)據(jù)質量較差，無法滿足統(tǒng)計使用，病案首頁數(shù)據(jù)價值未能充分體現(xiàn)，嚴重阻礙了醫(yī)療行業(yè)信息化進程。為進一步提高病案首頁數(shù)據(jù)利用率，實現(xiàn)對病案首頁數(shù)據(jù)的規(guī)范化、同質化管理，我委在充分總結近年來行業(yè)管

16、理經(jīng)驗的基礎上組織起草了《病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（征求意見稿）》，并在征求各省級衛(wèi)生計生行政部門意見的基礎上進行了完善，最終形成了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理控制指標（2016版）》（以下簡稱《規(guī)范》）并印發(fā)，對加強醫(yī)療機構病案首頁數(shù)據(jù)質量的管理提出明確要求?！兑?guī)范》主要內容（一）明確對病案首頁數(shù)據(jù)填寫的原則性要求。根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》和《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)的要求，《規(guī)范》

17、對病案首頁的信息項目、數(shù)據(jù)標量及疾病診斷和手術操作名稱編碼依據(jù)等進行了明確規(guī)范，以利于醫(yī)療機構及醫(yī)務人員掌握病案首頁數(shù)據(jù)填寫的基本原則。同時，要求醫(yī)療機構應建立質量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質量。（二）明確診斷名稱等選擇規(guī)范。隨著醫(yī)療付費方式改革、單病種質控等工作的進一步深入，相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作對住院病案首頁中疾病診斷和手術（操作）名稱等關鍵信息的科學性、準確性提出了越來越高的要求?；诂F(xiàn)實工作的實際需求，并為了實現(xiàn)未來對病

18、案首頁數(shù)據(jù)進行精準的自動化獲取，《規(guī)范》以臨床醫(yī)學基本原則為依據(jù)，對病案首頁出院診斷和手術（操作）名稱選擇的一般性原則及特殊情況下的選擇原則均進行了詳細闡述，確保相關信息項目內容的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的同質性。（三）明確病案首頁數(shù)據(jù)填寫人員職責。為加強對病案首頁數(shù)據(jù)結構質量的管理，《規(guī)范》對醫(yī)療機構及其臨床醫(yī)生、編碼員及信息管理人員等涉及的病案首頁數(shù)據(jù)質量管理職責進行了明確規(guī)定，對涉及病案首頁數(shù)據(jù)質量控制的相關環(huán)節(jié)實現(xiàn)精細化管理，以利于推動病案

19、首頁數(shù)據(jù)質量持續(xù)改進。（四）明確病案首頁數(shù)據(jù)質控指標及評分標準?！兑?guī)范》制定了關于住院病案首頁數(shù)據(jù)質量的10項質控指標，對各指標的定義、計算方法及意義和功能等進行了詳細闡述，并明確提出住院病案首頁必填項目范圍及病案首頁數(shù)據(jù)質量評分標準，為各級質控組織、醫(yī)療機構等指明了病案首頁數(shù)據(jù)質控工作的著力點和考評標準，有利于實踐層面推動病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制工作的持續(xù)改進?！兑?guī)范》共三章二十七條基本要求：第17條填寫規(guī)范：第822條填報人員要求

20、：第2327條住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第一章基本要求（7條）第一條為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質量，促進精細化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁包括患

21、者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。第三條住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息。第四條住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準。第五條住院病案首頁應當使用規(guī)范的疾病診斷和手術操作名稱。診斷依據(jù)應在病歷中可追溯。第六條疾病診斷編碼應當統(tǒng)一使用ICD10手術和操作編碼應當統(tǒng)一使用ICD9CM3。使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應當使用

22、臨床版ICD10和臨床版ICD9CM3。第七條醫(yī)療機構應當建立病案質量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質量。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范（15條）第八條入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。第九條診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構成。病因部位病理臨床表現(xiàn)肺鱗狀細胞癌結核性（病因）腦膜（解剖

23、部位）炎（病理改變）出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。第二章填寫規(guī)范第十條主要診斷選擇總則主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。患者一次住院只能有一個主要診斷住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）主要診斷選擇總則釋義住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十一條主要診斷選擇的一般原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十一

24、條主要診斷選擇的一般原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十二條住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的疾病，按第十條“三最”原則選擇主要診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要

25、診斷。（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。如果放化療同時存在，放療優(yōu)先于化療。（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填

26、寫規(guī)范第十四條產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十五條多部位損傷，以對健康危害最大（最嚴重）的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷

27、時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十七條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十八條其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥：是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥：是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的

28、疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第十九條其他診斷填寫順序：先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十條下列情況應當寫入其它診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期

29、間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十一條由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十二條手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。（范圍）部位術式入路疾病性質例如：闌尾切

30、除術肛門瘺關閉術經(jīng)額垂體腺瘤切除術住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十二條手術及操作選擇原則當多個手術時，選擇與主要診斷相對應的手術作為主要手術。一般選擇技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，并填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行；住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填寫規(guī)范第二十二條手術及操作選擇原則既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）第二章填

31、寫規(guī)范第二十二條手術及操作選擇原則僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）合并編碼舉例住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）死亡患者主要診斷選擇按照主要診斷選擇的總則選擇；選擇導致死亡的疾病而非導致死亡的原因；例如：創(chuàng)傷性腦出血（主要診斷）腦疝（其它診斷）呼吸循環(huán)衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）一般不作為主要診斷。疾病分類與

32、主要診斷選擇疾病分類名稱與疾病診斷名稱舉例：疾病診斷名稱標示左右，而分類名稱不標示左右，而標示單側或雙側。疾病診斷名稱“膽囊炎”和“膽囊結石”可以分開書寫，而分類名稱要求寫在一起“膽囊結石合并膽囊炎”。疾病診斷名稱“急性冠脈綜合征”，但是分類名稱中沒有，要分別寫出“ST段抬高的心肌梗死”“非ST段抬高的心肌梗死”　“不穩(wěn)定性心絞痛”。主要診斷選擇原則醫(yī)療消耗、精力、費用最多、住院時間最長的放在前；少的短的放在后。主要疾病放在前；次要疾病

33、放在后。原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。已治疾病放在前；未治疾病放在后。急性疾病放在前；慢性疾病放在后。惡性疾病放在前；良性疾病放在后。傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后。第三章填報人員要求（5條）第二十三條臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應當按照規(guī)定的格式和內容及時、完整和準確填報。第二十四條臨床醫(yī)師應當按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責。第二十五條編碼員應當按照本規(guī)范要求準確編寫疾

34、病分類與手術操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。第二十六條醫(yī)療機構應當做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。第二十七條信息管理人員應當按照數(shù)據(jù)傳輸接口標準及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準確。病案首頁數(shù)據(jù)填寫第一責任人是醫(yī)生編碼員只是翻譯住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（10項指標）住院病案首頁必填項目列表（76項）注：必填欄不能為空項，沒有可填寫內容時

35、填寫“”住院病案首頁必填項目列表住院病案首頁必填項目列表住院病案首頁必填項目列表住院病案首頁必填項目列表住院病案首頁數(shù)據(jù)質量評分標準住院病案首頁數(shù)據(jù)質量評分標準住院病案首頁數(shù)據(jù)質量評分標準病案首頁填寫涉及人員要求病案首頁填寫需多部門溝通協(xié)作，各盡其責。臨床科室：1.病人信息錄入準確、完整；2.診療信息、住院信息正確完整，規(guī)范填寫首頁各項目，不空項、漏項；病案室：疾病編碼、手術操作編碼正確；網(wǎng)絡中心：數(shù)據(jù)接口正確，數(shù)據(jù)傳送無誤；財務科：費

36、用歸類準確、清晰。病案首頁附頁補充的原則1.為保證目前衛(wèi)生統(tǒng)計工作的正常進行，所有增加的項目均在附頁中列出。2.對于病案首頁附頁補充的項目，在參照“住院病案首頁必填項目列表”進行編輯補充修訂，以保證住院病案首頁填報的完整率，病案首頁數(shù)據(jù)質量優(yōu)秀率等指標要求。3.為保證補充內容可供“病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)”（武漢雕龍）獲取，有利于院級質控管理，附頁必須打印，與紙質病案一同保存，附頁不提供復印。4.附頁填寫原則是不允許有空項，大多數(shù)填寫項目將下拉

37、鍵打開進行選擇。附頁不填寫，首頁無法保存。病案首頁附頁增加內容清潔手術，擇期手術，麻醉（ASA）分級，手術風險（NNIS）分級，手術并發(fā)癥，重返手術室，重返病人的重返時間，疑難危重病例，腫瘤分期，輸液輸血反應，壓瘡跌倒或墜床和物理約束等護理不良事件記錄，是否入住重癥監(jiān)護，醫(yī)院感染，抗菌藥物的使用，產(chǎn)婦和新生兒，單病種管理，影像檢查與手術后診斷符合情況，病檢結果等內容。病案附頁填寫說明部分項目填寫說明：1.抗菌藥物名稱書寫順序從DDD數(shù)最

38、高的抗菌素按降序書寫。2.輸血反應，是輸血或某些血液制品引起的不良反應。3.手術操作補充填寫表請按照手術分級降序排列，該表內容是病歷首頁中已填寫手術操作的補充填寫項目。4.（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質狀況和對手術危險性進行分類。P1、P2為I、II級病人麻醉和手術耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。P3為III級病人麻醉有一定危險，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預防。P4為IV級病人麻醉危險性極大，即使術前準備

39、充分，圍手術期死亡率仍很高。P5、P6為V級為瀕死病人，麻醉和手術都異常危險，不宜行擇期手術。病案附頁填寫說明部分項目填寫說明：5.有無重返手術室手術計劃：指患者此次手術后有無二次手術的計劃和安排。如燒傷患者多次植皮的計劃等。6.重返手術室目的：指患者本次入院手術接受第2次以上手術的目的。如術后出血需要再次止血、行二期手術等。7.手術切口感染：如果存在手術部位感染，需要填寫感染部位及原因。8.手術并發(fā)癥：如果患者手術后出現(xiàn)并發(fā)癥，則需要

40、填寫并發(fā)癥名稱。病案附頁填寫說明部分項目填寫說明：9.患者入住重癥監(jiān)護病房：如果患者本次住院期間入住過重癥監(jiān)護病房，則需要填寫以下內容：（1）重癥監(jiān)護病房（ICU）類型：包括EICU（急診內外科病區(qū)ICU）、CCU（心內科ICU）、RICU（呼吸ICU）、NICU（神經(jīng)科ICU）、PICU（兒科ICU）、SICU（外科ICU）、綜合ICU等ICU單元。（2）入住時間、轉出時間：指患者入住、轉出重癥監(jiān)護病房的時間。（3）再次入住ICU計劃

41、及原因：指患者本次入院第2次以上入住ICU是否有計劃及其原因。病案附頁填寫說明部分項目填寫說明：10.患者入住重癥監(jiān)護室期間器械使用情況：ICU中使用器械類型主要包括：ICU中使用器械及導管類型主要包括：1.呼吸機、2.中心靜脈導管、3.泌尿道置管、4.PICC、5.持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、6.體外氧合膜肺支持（ECMO）、7.人工心臟ICU中使用器械類型主要包括器械類型的代碼、8.有創(chuàng)監(jiān)測多功能監(jiān)護儀、9.主動脈球囊反博儀IAD

42、P、10.動脈導管、11.漂浮導管。記錄開始使用時間、結束使用時間、發(fā)生相關感染等情況。11.醫(yī)院感染情況：如果發(fā)生醫(yī)院感染，則需要填寫確診日期、感染部位、醫(yī)院感染名稱。醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處在潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應當將其列為病案首頁“主要診斷”，同時在醫(yī)院感染欄目中仍要重復填寫，但不必編碼。病案附頁填

43、寫說明部分項目填寫說明：12.病原學標本來源：住院期間進行過病原學檢查的，要按次數(shù)填寫送檢標本培養(yǎng)陽性的病原學名稱代碼和送檢時間。13.護理相關情況：壓瘡分期。采用美國壓瘡學會的分期方法：（1）1期壓瘡：具有紅斑，但皮膚完整；（2）2期壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面；（3）3期壓瘡：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界的組織，表現(xiàn)為較深皮膚創(chuàng)面；（4）4期壓瘡：損害廣泛涉及肌肉、骨骼或結締組織（肌腱、關節(jié)、關節(jié)

44、囊等）。病案附頁填寫說明部分項目填寫說明：14.輸液反應：指患者本次住院治療期間使用輸液治療過程中出現(xiàn)的不良反應，如果出現(xiàn)則需要填寫引發(fā)反應的藥物，并簡要描述臨床表現(xiàn)，如：皮疹、過敏性休克。15.跌倒或墜床造成傷害的嚴重程度，分為三級：（1）一級：不需或者只需要輕微處理的傷害，如輕微的擦傷、挫傷，不需要包扎、縫合；（2）二級：需要處理的較為嚴重的傷害，如大的擦傷、挫傷，皮膚撕裂傷需要包扎、縫合的；（3）三級：需要處理的嚴重傷害，如骨折、